Sunteți pe pagina 1din 57

BOLILE SUPRARENALELOR

Gheorghe Caradja Doctor n tiine medicale, Confereniar universitar

BOLILE SUPRARENALELOR
Date generale despre suprarenale 1550 Leonardo da Vinci a desemnat pentru prima dat suprarenalele fr a le denumi.

Suprarenalele sunt situate retroperitoneal, anterolateral de vertebrele 11, 12 toracale i prima lombar, pe partea anteromedial a rinichilor. Uneori ectopic - n rinichi, splin, paraaortal, bazin, uter, ovare, testicule. Rareori se nasc copii cu o suprarenal.

CORTICOSUPRARENALELE

se formeaz de la 6 - 8 sptmni de gestaie, dependena de ACTH de la 10 20 sptmni, formarea definitiv - n primii 3 ani de via. Suprarenala dreapt-aspect piramidal; stnga- semilunar. Lungimea fiecrei suprarenale de 4 6 cm, limea 2 3 cm, grosimea 1 cm, greutatea 4 5 grame, pot regenera. reprezint 80 90% din gland, include 3 zone active: Zona glomerular, extern, ocup cca 15% din cortex, produce mineralocorticoizi aldosteron i puin dezoxicorticosteron Zona fasciculat ocup cca 75% din cortex, situat sub zona glomerular, productoare de glucocorticoizi i puini androgeni; Zona reticulat situat sub zona fasciculat, productoare de androgeni i puini estrogeni i glucocorticoizi.

Colesterol P450scc Pregnenolon P450c17 17-OH-pregnenolon P450c17 Dehidroepiandrosteron 3-HSD 3-HSD 3-HSD Progesteron P450c17 17-OH-progesteron P450c17 Androstendion P450c21 P450c21 17-KSreductaza Deoxicorticosteron 11-deoxicortizol Testosteron P450c11 P450c11 Corticosteron Cortizol P450aldo Aldosteron

Biosinteza hormonilor corticosuprarenali

P450scc - fermentul scindrii lanului lateral(desmolaza); P450c17 - 17-hidroxilaza/17,20-liaza; 3-HSD - hidroxisteroiddehidrogenaza; P450c21 - 21-hidroxilaza; P450c11 - 11-hidroxilaza; P450aldo - aldosteronsintaza

Transformarea steroizilor corticosuprarenali are loc n ficat, apoi eliminai cu urina n 90%. Aldosteronul sub form de tetra- i hexahidroaldosteron. Cortizolul eliminat la nivel renal ca 17 hidroxicorticosteroizi (17 OHCS). Androgenii eliminai cu urina ca 17 ketosteroizi(17KS: androsteron, etiocolanolon, DHEASsulfat).

Metabolismul i excreia

Aciunile steroizilor corticosuprarenali

Mineralocortocoizii stimuleaz la nivel renal (mai

puin salivar,sudoripar,intestinal) reabsorbia de Na i eliminarea de K,hidrogen,Ca,Mg. Crete retenia de ap, lichid extracelular.

Glucocorticoizii: cresc neoglucogeneza (catabolism proteic,

lipidic) reduc captarea glucozei n celule, crete cetoacidoza, lipogeneza selectiv. Inhib absorbia intestinal de Ca, creterea. Cresc eritropoeza,leucocitoza,eozino-,limfopenie, neutrofilie. Inhib rspunsul imun i inflamatoriu, histamina, serotonina .a. Cresc secreia gastric,uneori ulcere steroide,filtraia glomerular Cresc tensiunea arterial, presiunea intraocular. Produce feed-back negativ a secreiei de CRH i ACTH. Inhib rspunsul LH,FSH,TSH la TRH i conversia T4 n T3. Androgenii: La copii, inclusiv fete iniiaz, stimuleaz pubertatea La femee, stimuleaz pilozitatea axilo-pubian, libidoul, fiind i o surs de estrogeni dup aromatizarea din esutul adipos. La brbat au rol secundar de meninere a caracterelor secundare, i a comportamentului sexual, comparativ cu cei testiculari.

Controlul secreiei corticosuprarenale

Zona glomerular-independent de ACTH,stimulat de sistemul renin-angiotenzin la hipoNa-emie, hiperKemie, hipotensiune, vasodilatare, ortostatism. Zona fasciculat - este stimulat de ACTH prin: mecanismul feed-back negativ lung, scurt, ultrascurt; Rspunsul la stres cu cretere evident a cortizolului; ritmul circadian al secreiei de ACTH, urmat la 2 3 minute,de cretere a cortizolului max. la 6-8, min. la 22 24. Zona reticulat se afl sub controlul ACTH, dar androgenii nu sunt inplicai n controlul secreiei de ACTH.

MEDULOSUPRARENALELE
Istoric. 1805 Cuvier difereniaz medulo de corticosuprarenale. 1904 sintetizate pentru prima dat noradrenalina i adrenalina. Embriologie formare din a 6 sptmn a vieii intrauterine. Secreia din sptmna 12. Structura macroscopic nchise n zona reticular a corticosuprarenalor fr o demarcaie clar. Greutatea cca 1 gram. Inervaia prin fibrele paraganglionare a s.n. simpatic. Structura microscopic - conine celule cromafine feocromocite. Biosinteza n medulosuprarenale are loc formarea catecolaminelor. Tirozina din alimente i fenilalanina hepatic trece n dihidroxifenilalanin (DOPA apoi n dopamin (DA) n noradrenalin (NA) n adrenalin (A).Suprarenalele omului conin 80% adrenalin.

Secreia catecolaminelor este stimulat neurogen prin acetilcolina terminaiilor preganglionare simpatice, prin stress. Excreia dup oxidare, descompunere cu formare de metanefrin i normetanefrin apoi trec n acid vanil-mandelic (AVM); EFECTE FIZIOLOGICE ALE CATECOLAMINELOR snt realizate prin receptorii adrenergici 1, 2, 1, 2: stimularea cardiac global(conductibilitatea, contractibilitatea, frecvena (1); vasoconstricie subcutanat,renal,hipertensiune arterial (1,); vasodilatare n cord, creier, musculatura striat, bronhodilatare, midriaz (2); activarea glicogenolizei hepatice cu hiperglicenie (1 , 2); crete glicogenoliza din muchii scheletici cu lactacidoz (2); stimularea lipolizei,formare de AGL,glicerin,cetoacidoz (1); hipersudoraie, contracii bronice, uterine, ejaculare (1).

BOLILE CU HIPERSECREIE SUPRARENAL HIPERCORTICISME stri determinate de exces seric cu corticosteroizi.

1.

Patologice:
ACTH dependente (boala Ienco Cushing, s m hipotalamic pubertar, s-m ACTH secretant ectopic); ACTH independente (s m Cushing, s m Cushing subclinic, incomplet, exogen la supradozare cu corticosteroizi).

2.

Funcionale:
sarcin, obezitate, sindrom metabolic, diabet zaharat, alcoolism, efort fizic stabil .

BOALA IENCO - CUSHING


Definiie patologie hipotalamo-hipofiar cu hipersecreie de ACTH i hiperstimulare morfofuncional corticosuprarenal Frecvena 70%- la aduli, 30% copii cu hipercorticism endogen. n 80% cazuri-microadenoame intraselare bazofile. Etiopatogenia Comoiile cerebrale, neuroinfeciile, traumatismul psihic, intoxicaiile, sarcina, naterea afecteaz hipotalamusul,scad activitatea dofaminergic de inhibiie, urmat de hipertonia i autonomia centrilor secretani de CRF, STH, prolactin,FSH,LH,TSH. Se formez adenom corticotrop. Afectarea adenomatoas, primar a hipofizei. Consecina secreiei excesive a ACTH este hiperplazia difuz adenomatoas, n special a zonei fasiciculate cu secreie exagerat de glucocorticoizi, hipercorticism. Asociere frecvent cu scderea STH, FSH, LH, TSH i creterea prolactinei serice.

Metabolismul proteic : catabolismul proteic

Modificrile de metabolism

(hipotrofie muscular, osteoporoz, fragilitate vasc). Metabolismul glucidic: crete absorbia de glucoz la nivel intestinal, blocarea trecerii glucozei n celul, stimularea neoglucogenezei hepatice epuizarea treptat a pancreasului endocrin cu instalarea diabetului zaharat steroid.
Metabolismul lipidic: descompunerea lipidelor,
hipercolesterolemia generant de ateroscleroz. Metabolismul hidrosalin: retenie de sodiu i ap cu hipertensiune arterial, hipokaliemie. Modificri de imunitate: limfocitopenie, eozinopenie, neutrofilie, scade rezistena la infecii, regenerarea. Modificri hematopoietice: crete eritropoieza, factorii coagulrii V i VIII, protrombina, tromboembolii.

Dup gradul de manifestare: uoar, gravitate medie, grav. Dup evoluie: progresant (rapid, n cteva luni, ntlnit mai
frecvent n formele tumorale); torpid (cu evoluie lent, n formele hiperplazice).

Clasificare

Tabloul clinic
Semne de leziune hipotalamo-hipofizar: cefalee, grea,
vertij, vome, tulburri de vedere, gust, miros, auz, memorie, psihice, comportamentale. Modificri de hipercorticim (metabolice, la distan)nclud: Adipozitate centripet: facies rotungit de lun plin; gt gros, cilindric, pare scurtat; torace globulos, cu reliefuri osoase terse, adipozitate local n proiecia vertebrei VII cervicale (gibozitate climacteric, ceaf de bizon, cocoa de dromader); abdomen voluminos, de batracian, cu strat adipos ferm, nu face pliuri; membrele subiri cu gropi n old i n centura scapular.

Tegumentele subiri, uscate, cu striuri roii-purpurice

(catabolism proteic) situate preponderent pe flancurile abdomenului, sni, prile mediale a braelor, coapselor, la pipit adncite, mai intens colorate, mai late i mai difuz rspndite odat cu agravarea bolii, i invers, mai pale i mai mici la tratament eficient. Deseori, pielea are nuan marmorie, cu acnee, pete echimotice, furuncule, seboree, tulburri trofice, uneori hiperpigmentare, acrocianoz, hiperemia obrajilor n form de fluture. Pilozitatea rareori se intensific la brbai, iar la femei poart caractere brbteti, cu fire de pr de culoare nchis, groase, ondulate, deseori alopeie. Ungiile subiri cu modificri trofice, deseori cu infecii sau micoze.

Tulburri osteoarticulare: osteoporoz cu deformarea


coloanei vertebrale, scdere n nlime, tasri, fracturi de vertebre,alte fracturi osoase cu refacere lent, pseudoarticulaii. Modificri musculare: hipotrofie muscular, preponderent a membrelor, toracelui, cu aspect de cartof pe scobitori. Fora muscular diminuat, astenie fizic. Tulburri pulmonare: bronite, pneumonii, tuberculoz cu caverne, hemoptizii. Tulburri vasculare: echimoze, peteii,gingivoragii, epistaxis, hemoptizii, tromboflebite, hematurii, melene, uneori fatale. Modificri cardiace: deseori suflu cardiac la apex i aort, tahiaritmii, hipertensiune arterial, crize de angor pectoral, accidente vasculare, insuficien cardiac.

Tulburri digestive: uneori hepatite, gastrite erozive, ulcere

gastro-duodenale cu hemoragii. Modificri renale: litiaz renal, eliminare de calculi, colici renale, uneori hematurie, infecii renale, sepsis, nefroscleroz. Neuro-psihice: neurite, radiculite, modificri de sensibilitate, scade atenia, memoria, intelectul, labilitate emoional, anxietate, depresie, euforie, suicid, stri maniacale i epileptice. Endocrine:Tiroida: hipotiroidie uoar, cu tegumente uscate, aspre descuamate. Pancreasul: uneori DZ steroid, treptat cu epuizarea pancreasului endocrin. Gonadele: la femee: oligospaniomenoree pn la amenoree, sterilitate secundar, diminuarea libidoului, hipertrofia clitorisului, hipotrofia uterului, ovarelor, snilor. La brbat: scade libidoul, potena, erecia, ejacularea, hipotrofia testiculelor, scade spermatogeneza, ginecomastie, rrirea prului facial.

Diagnosticul paraclinic
eritrocitoz, leucocitoz neutrofil pe contul limfocito- i eozinopeniei. crete fibrinogenul, colesterolul, Na, Cl i scade P, K seric (osteoporoza). Hormonii serici: crete nivelul seric de ACTH, cortizol, testostero, a metaboliilor - 17- OHCS i 17-KS, uneori i PRL. Poate fi sczut nivelul de FSH, LH, TSH, STH. EKG - semne de hipokaliemie.

Investigaii imagistice:

Radiografia craniului cu centrarea eii turceti , TC, RMN (lrgirea intrrii selare, balonarea, deformarea, osteoporoza eii). Ecoscopia, pneumosuprarenografia, TC, RMN (hiperplasia bilateral a suprarenalelor, uneori adenomatoas). Radiografia oaselor ( osteoporoz, fracturi cu pseudoarticulaii). Testul cu Dexametazon. Se administreaz cte 2 mg peste fiecare 6 ore pe parcursul a 2 zile. n boala Ienko-Cushing scade excreia 17 OHCS i 17 KS cu peste 50%, n sindromul Cushing rmne neschimbat.

Diagnostic diferenial

sindromul Cushing; secreia ectopic de ACTH n tumorile bronhopulmonare, mai rar timice, gastrice, pancreatice, medulare tiroidiene, feocromocitom; bazofilismul juvenil; diabetul hipertensivilor; hipercortricism de supradozare cu corticosteroizi i adrenocorticotropin; hipercorticism funcional (obezitate, sportivi, sarcin, etilism); psihoz, depresie, anorexie nervoas.

Tratamentul
Blocarea hipertoniei hipotalamo-hipofizare prin terapia neuromodulatorie:

Ciproheptadina (peritol, periactin) blocheaz secreia de CRF i receptorii serotoninici, inhibnd secreia de ACTH. Bromocriptina fiind administrat (vezi tratamentul s-m hiperprolactinic) eficient n cazurile i cu hiperprolactinemie.

Anularea sindromului tumoral i endocrinofuncional hipofizar:

radioterapia este metodica de distrucie des

recomandat, date fiind dimensiunile mici ale adenomelor ACTH secretante.

Adenomectomie, preponderent transsfenoidal,

deoarece predomin microadenoamele intrahipofizare, cu posibil insuficien hipofizar, diabet insipid, recidive.

Abolirea hiperfunciei corticosuprarenale

recomandat la catabolism proteic, osteoporoz i hipertensiune arterial grave, persistente: suprarenalectomia subtotal, combinat se nltur suprarenala mai mare i mai deformat, apoi, la necesitate, peste o lun i mai mult, se nltur o parte din a doua suprarenal. Prevenirea instalrii sindromului Nelson administrare dup adrenalectomie de corticosteroizi, rareori radioterapie hipofizar.

Distrugerea chimic a corticosuprarenalelor poate fi

recomandat pn sau dup adrenalectomie Lysodren (mitotan, hloditan, orimiten). Blocarea biosintezei hormonilor CSR prin anularea efectelor unor enzime: Cytadren, Metyrapon (metopiron), Ketoconazol (nizoral). Blocarea receptorilor steroizi cu Mefipriston(RU486). Tratament simptomatic: Timalin, T- activin, la scderea imunitii; Retabolil stumuleaz anabolismul proteic; Spironolacton scade hipertensiunea intracranian i alcaloza hipokaliemic; Biguanide (sulfonilureice,insulin mai rar), la diabetul zaharat steroid; Hipotensive, glicozizi cardiaci, antibiotice, .a. la necesitate.

GLUCOSTEROMUL
- tumor benign(adenom)sau malign(carcinom)corticosuprarenal cu hipersecreie autonom de glucocorticoizi. Sinonim - sindrom Cushing suprarenal,care include i hiperplazia corticosuprarenalelor hipersecretant de corticosteroizi. Frecvena: cca 5% din totalul hipercortizolismelor primare i secundare, mai des la 35 40 ani, carcinoamele la 50 ani. Circa 50% - maligne. Sindromul Cushing suprarenal constituie 30% din hipercorticisme. Tablou clinic caracteristic hipercorticismului, identic cu cel din boala Ienko-Cushing, ns cu debut i evoluie mai rapid cu virilism mai pronunat. Investigaii imagistice i de laborator Depistarea tumorii: la ecoscopia suprarenalelor, pneumosuprarenografia, CT, RMN, arteriografia renal. Investigaiile hormonale crete cortizolul seric, metabolitul-17 OH CS,scade ACTH. Ritmul circadian de secreie a cortizolului i 17 OH CS este absent. Testul de inhibiie la dexametazon nu scade peste 50% excreia 17-OH CS.

cushing[1].jpg

M-44[1].jpg

ANDROSTEROMUL
Definiie tumoare corticosuprarenal virilizant, secretant de androgeni. Frecfena : 1 3% din totalul tumorilor. Mai des sufer femeile de vrst sub 35 ani. Posibil, multe cazuri de androsterom la brbai nu sunt nregistrate din cauza virilizrii mai puin suspecte.Circa 50% sunt maligne, n special la copii. Diagnosticul: virilizare direct proporional cu activitatea hormonalsecretorie a tumorii i durata bolii,scade esutul adipos subcutanat, crete masa muscular, vocea devine grav, crete pr pe corp, membre, fa, chelie pe cap. Snii se hipotrofiaz. Menze anormale, pn la amenoree. Clitor mrit. Crete nivelul androgenilor i metaboliilor (17 KS) n snge i urin. Tumoarea depistat imagistic(vezi glucosteromul).

CORTICOESTROMUL
tumora corticosuprarenal care produce n exces estrogeni. Frecvena foarte rar. Sunt descrise cca 100 cazuri. Sufer brbaii. De regul snt maligne cu cretere i metastazare rapid. Diagnosticul: ginecomastie bilateral,fenotip feminin, hipotrofia testiculelor. Depistarea tumorii imagistic i hipersecreie estrogenic.
TUMORI MIXTE A CORTICOSUPRARENALELOR Mai frecvent se ntlnesc glucoandrosteroamele, caracterizate de hipercorticism (vezi sindromul Cushing) i virilizare.

Tratamentul tumorilor corticosuprarenale


Excluderea sursei de hormoni prin adenom- sau
suprarenalectomie.

Blocarea hipersecreiei corticosuprarenale recomandat n

cazurile cu hipersecreie foarte pronunat pn la adrenalectomie, bolnavilor cu contraindicaii pentru tratament chirurgical, precum i dup intervenia chirurgical.Se recomand chimioterapia(vezi boala Cushing) Substituia insuficienei corticosuprarenale - ndat dup tratamentul chirurgical i. v. i i. m. Sol. Hidrocortizon, cu trecere la tratament cu tablete n doze optimale. Prognostic n cazurile cu adenoame prognostic bun pentru via, restabilirea sntii i a capacitii de munc. n cazurile cu carcinoame, sau tumoare cu cretere rapid, prognostic, de regul, nesatisfctor.

Hiperaldosteronismul primar
- stri patologice caracterizate prin producia excesiv de aldosteron de ctre corticosuprarenal, independent de sistemul renin-angiotensin. Sinonime: sindrom Conn, aldosterom adenom corticosuprarenal aldosteron-secretant. Frecvena la 0,2-2% dintre hipertensivi,mai frecvent femeile de 30-50 ani. Etiologia Adenomul glomerular solitar aldosteromul n 60 80%; Hiperplasia bilateral idiopatic n 20 30% cazuri,des multi micronodular; Hiperaldosteronismul glucocorticoid supresibil rar,familial,mai des la brbaii, terapia cu glucocorticoizi; Carcinomul glomerular ntlnit foarte rar, deseori voluminos cu metastaze; Sindromul adrenogenital, Sindromul i boala Cushing.

Fiziopatologie
Excesul de aldosteron determin: retenia de Na cu creterea de lichid extracelular i plasmatic fr edeme; eliminarea urinar crescut de K i hidrogen cu hipokaliemie, hiperkaliurie, acidifierea urinei, alcaloz metabolic; creterea clearence-ului renal al Mg, mpreun cu alcaloza determin tetanie; supresia sistemului renin-angiotenzin(crete Na i lichidul seric).

Hipertensiune arterial constant cu hipotensiune ortostatic; Astenie muscular predominant diurn, miasteniform,accese paretice paroxistice, diminuare sau abolire a reflexelor osteotendinoa-se, paralizii musculare, hipotonii asimetrice, spasme musculare, semne Chvostec i Trousseau; Polidipsie, poliurie mai frecvent nocturne. Diagnosticul paraclinic Hipokaliemie,hiperkaliurie,hipernatriemie,Na/K seric crescut,n urin i saliv sczut; Alcaloz,hipomagneziemie,hipercloremie,aldosteron,tetrahidro aldosteron n ser i urin crescute. Renina plasmatic cu activitatea sczurt; Hiperglicemie provocat sau manifes, izostenurie, proteinurie, alcaloza crescut a urinei. Investigaii imagistice: ultrasonografia, scintigrafia, CT, RMN confirm tumoarea, hiperplazia corticosuprarenalelor.

Tabloul clinic

Diagnosticul diferenial
Hiperaldosteronismul secundar - datorat stimulatorilor hipersecreiei primare de reninangiotenzin i secundar de aldosteron, supresibile prin administrare de Na i accentuat de dieta hiposodat, Furosemid, Captopril, contraceptive orale.Cauze pot fi ciroza cu ascit, insuficiena cardiac congestiv, hipertensiunea arterial malign, afectarea renal, tumori secretsante de renin, intervenie chirurgical, deshidratare, hipovolemie, sarcin. Carcinom glomerular,S-m Cushing, Rezistena periferic crescut la corticosteroizi, Sindromul adrenogenital.

Tratamentul
Excluderea sursei de aldosteron n cazul tumorii glomerulare-adrenalectomie subtotal sau total. Obligatoriu se face i controlul suprarenalei contralaterale. n cazul evoluiei maligne a bolii, fr semne certe de tumoare, se nltur suprarenala mai mare sau cea stng, mai frecvent afectat, uneori i suprarenalectomie subtotal din partea contralateral.

Blocarea efectelor fiziologice ale aldosteronului cu


alimentaia bogat n K, limitarea Na, Spironolacton recomandat n hiperplasia suprarenal bilateral, adenoame neoperabite, pre-, sau postoperator. Amilorid C-nhib transportul tubular distal, pstrnd K. Captopril -scade aldosteronul i tensiunea arterial n cazurile cu hiperplasie bilateral. Nifedipin - blocant al canalelor de Ca. Dexametazon sau Prednisolon n formele de hiperplasie glucocorticoid supresibil. Tratament de prob timp de 3-4 sptmni cu Dexametazon,1-2 mg/zi sau cu Prednisolon,5 mg 2 ori/zi,sub control clinic, tensiunii arteriale, concentraiei serice de K i aldosteron.

FEOCROMOSITOMUL
- tumora derivat din celule cromafine ale medulosuprarenalei secretante de catecolamine. Sinonime feocromocitoblastom, cromafinom. Frecvena: 0,11% dintre hipertensivi. 90% din cazuribenigne, mai des pe dreapta. Etiologie: Sporadic n cca 90% din cazuri, cu inciden maxim la 30 40 ani. Familial n cca 10% cazuri cu transmitere autosomal dominant, mai frecvent bilateral, deseori fiind parte component a MEN 2A, 2B.

Tabloul clinic
Cefalee, transpiraii, palpitaii, scdere n greutate cu apetit pstrat, grea, vom, iritabilitate, tremor, senzaie de moarte, dureri precordiale, toracice, abdominale, lombare, musculare, dereglri de vedere, constipaie, senzaie de cldur, uneori n crize, dispnee, amoreli, miciuni frecvente, sete, vertij, spasme,nod n gt,zgomot n urechi, dureri articulare. Starea de nutriie sczut, tegumente transpirate, subiri, reci, pale, marmorate, acrocianoz, subfebrilitate, piloerecie. Faciesul exprim spaim, depresie, iritabilitate, tremor. Hipertensiunea arterial permanent (90% cazuri), sever, variabil, rezistent la terapia convenional, cu complicaii; Secreie de dopamin, deseori nu crete TA. n hipersecreie de adrenalin, hiper-hipotensiunea arterial. La surplus de noradrenalin, hipertensiune, bradicardie.

Formele clinice
paroxistic,permanent-hipertensiv,abdominal, asimptomatic. La copii mai frcvent la vrsta 10-14 ani, biei. Predomin forme eredita-re, permanente, mai trziu paroxisme,spum din gur, miciuni involuntare, orbire, dureri abdominale. La gravide sub masca toxicozei, cu crize, pot simula hemoragia, iar dup natere rupturi embolie. Se recomand avort sau natere prin cizarian, Complicaii:hipertensivvasculare,cardiace,hipotensie,hemoragie. Diagnostic de laborator: adrenalina, noradrenalina i metaboliii lor metanefrina, normetanefrina, acidul vanilmandelic cresc n snge, n urina de 24 ore,n special, n timpul crizei i din primele 3 ore dup criz.Eritro-,leuco,limfocitoza,eozinofilia,crete VSH,glicemia,acizii grai liberi, colesterolul. Probe dinamice cu Histamin, cu Tropafen, Phentolamin. Investigaii instrumentale: ecografia, CT, RMN.

Tratamentul crizei hipertensive include:


Regim strict la pat n poziie semieznd cu capul ridicat,Blocajul -adrenoreceptorilor cu Phentolamin (Regitin), Tropafen, Prozazin. Nitroprusid de Na, -adrenoblocante se permit doar dup blocarea -adrenoreceptorilor(n caz contrar creterea paradoxal a tensiunii arteriale cu complicaii). Cuparea sintezei de catecolamine cu Dopegyt, Blocajul canalului Ca cu Nifedipin, analgetice,antidiabetice,perfuzii. Tratamentul hiprtensiunii arteriale permanente include aceia madicaie, dar n doze relativ mai mici. n cazul terapiei intensive ineficiente a hipertensiunii timp de peste 4 ore, unii autori recomand intervenie

Tratamentul

Tratamentul chirurgical include ablaia chirurgical a

tumorii sau adrenalectomie, manipularea ct mai redus a tumorii, pentru a evita criza de invadare cu catecolamine. Hipovolemia cu ntroducere de snge, lichide. Hipoglicemia cu soluie Glucoz de 5%, perfuzie intravenoas. n majoritatea cazurilor, dup extirparea tumorii scade evident tensiunea arterial la cca 90/60 mm Hg. Lipsa declinului de tensiune arterial presupune esut tumoral nenlturat. La gravide, tratament cu -adrenoblocante se ncepe din ziua stabilirii diagnosticului. Se recomand intervenie chirurgical n primele 6 luni, dup pregtire medicamentoas.

Boala Addison
Definiie consecina insuficienei primare, globale a funciei corticosuprarenalelor n urma afectrii lor bilaterale. Sinonim-insuficien corticosuprarenal cronic primar. Istoric. 1949 Tomas Addison a descris primele 3 cazuri. Frecvena mai crescut la vrsta 40 60 ani. Etiologia: autoimun, n 70%, deseori asociat cu alte boli autoimune; tuberculoas, n cca 20% cazuri, mai frecvent la brbai; iatrogen: medicamentoas, suprarenalectomie bilateral; amiloidoz,hemoragii,metastaze,hemocromatoz,SIDA, congenital. Fiziopatologie - catabolism proteic, glucidic, lipidic, hipersecreie de ACTH i MSH cu hiperpigmntare, scde reabsorbia de Na, Cl cu deshidratare, slbire, colaps, edem cerebral. Clasificarea Cu evoluia: tipic, atipic (mineralocorticoid, apigmentar); Cu grad de manifestare: uoar - tratament cu diet; gravitate medie, clinicoparaclinic evident, terapie cu glucocorticoizi; grav - complicaii,terapie gluco- i mineralocorticoizi.

Tabloul clinic
rar, constipaii, pierdere n greutatea corporal, dureri musculare, abdominale, hiperpigmentarea pielii, scderea potenei, abateri a ciclului menstrual etc.. Aspectul bolnavului. scdere n pondere, facies suferind, vorbire i micri lente. Pielea subire, rece, uscat, aspect senil, hiperpigmentat cafenie, sau brun-nchis sau gri albastr la nceput n zonele descoperite(fa,gt,mini,antebrae,gambe)apoi pe regiunile normal pigmentate (areole mamare, mamelon, labii,regiunea perinean linia alb, penis, scrot) i de fricie fiziologic( in-terliniile palmare, plicile de flixiune ale palmei i degetelor faa dorsal a minii, la nivelul articulaiilor, coate, genunchi), pe locurile unde pielea se freac de mbrcminte (guler, plrie, centur, lengerie), pe cicatricele postoperatorii. Pete hiperpigmentate, n special, pe fa i mini, uneori vitiligo (etiologia autoimun a bolii).

Acuze: oboseal, apetit sczut, grea, vom, diaree sau, mai

Unghiile cu halou brun,lunula pigmentat,striaii intens colorate. Mucoasele-pete violacee a cavitii bucale, limbii, buzelor,vagin. Prul devine mai ntunecat la culoare cu ncetinirea, lipsa albirii. Masa corporal scade, mai pronunat n tuberculoz.
Muchii-atrofie, crampe, uneori paralizie flasc. Bronite, pneumonii, tuberculoz cu caviti, pleurezie, aderene. Cord mic n pictur, zgomote cardiace surde. Hipotensiune constant, colaps. Puls mic, frecvent sau rar. Gastrite hipoacide, ulcere gastro-duodenale, poft de sare sau alimente acide, grea, vom, diaree, pseudoabdomen acut, scade filtraia glomerular, oligurie. Apatie, scderea ateniei, memoriei, insomnie, convulsii, psihoze. Dup suprarenalectomia bilateral, netratat sindrom Nelson. Hipotiroiudie, hipoparatiroidism, hiposuprarenalism autoimune. Indiferena sexual, hipoplasia organelor genitale, hipogonadism.

1503-0550x0475[1].jpg

plate3[1].jpg

charles[1].jpg

Diagnostic de laborator i instrumental


cortizol i aldosteron, 17-OHCS, 17-KS serici,urinari sczui, iar ACTH crescut; scade nivelul seric de Na,Cl, glucoz, albumin, colesterol, eritrocite, limfocite; cresc valorile K seric, iar raportul Na/K scade sub 28; eozinofilie, crete hematocritul din cauza hemoconcentraiei; EKG: hiperkaliemie:PQ alungit,QT scurtat,QRS scund,T ngust i ascuit; Proba de ncrcare cu ap (Robinson-Power-Kepler) cu scderea diurezei dup ingerarea apei. Proba de stimulare cu ACTH(Synacten) 25 UA, i.v., lent n 5 ml Soluie NaCl 0,9%, crete peste 30 60 min. nivelul seric de cortizol i aldosteron peste 2 ori la cei sntoi, dar n boala Addison nu crete.

ecoscopia, CT, RMN marcheaz suprarenale hipertrofice cu calcificri n cazurile cu etiologie tuberculoas, dar n cazurile de etioplogie autoimun suprarenalele sunt hipotrofiate. Radiografia craniului cu centrarea eii turceti, CT, RMN depisteaz uneori adenom adrenocorticotrop secundar. Diagnosticul diferenial insuficiena corticosuprarenal secundar cu ACTH, cortizol i metabolii sczui, depigmentare, cu deficit frecvent i de FSH, LH, TSH, hipogonadism, hipotiroidie, sindrom Shehan, Simmonds, granulomatoz, sarcoidoz, hipofizectomie; hiperpigmentaia constituional, gravidic, actinic, sindrom Nelson, sclerodermie, nefrit, acantosis nigricans, porfirie, hemocromatoz, ciroz biliar, intoxicaie cu metale grele.

evitarea efortului fizic i a expunerii la temperaturi sczute sau ridicate. de srat mncarea, de crescut aportul de proteine, glucoz, vitamine. de evitat surplusul de kaliu, intoxicaii cu conserve, fermentate, alcool. nlturarea factorului etiologic: TBC, alergozelor etc.(vezi etiologia). Corectarea deficitului hormonal prin administrarea permanent de prednisolon 5 20 mg/zi sau analogi. Rehidratarea se face prin administrare de DOCA i cu Soluii NaCl, 0,9% sau hipertonice sub controlul ionogramei serice. nlturarea hipoglicemiei - cu Soluie Glucoz. Corectarea tulburrilor electrolitice cu soluii de NaCl, Calciu Gluconat la hiperkaliemie, etc..

Tratamentul

INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT


Definiie stare declanat n urma insuficienei masive, brusc a rezervelor corticosuprarenale pe fond de stress. Etiologie insuficiena corticosuprarenal primar, secundar netratat; sindromul adrenogenital, n special, cu pierdere de sare; dup suprarenalectomia fr hormonosubstituie; corticoterapie ndelungat cu ntrerupere brusc; traume i hemoragii, necroze suprarenale, stress, infecii. Factori predispozani: efort fizic,psihic, ari, frig, diuretice. Patogenia. Devierile de metabolism i de adaptare la stress includ modificrile bolii Addison, dar mai grave: hiponatriemie, hipokaliemie, deshidratarea pronunat, scderea tensiunii arteriale pn la colaps, hipotonie cardiovascular, scderea ureei serice, hipoglicemie.

Debut n cteva ore-zile cu astenie, adinamie, melanodermie, hipotensiune, grea, care cresc. Tegumente hiperpigmentate(la insuficiena corticosuprarenal cronic),reci pe membre, deshidratate, transpirate, uneori cianoz i peteii, temperatura corpului uneori crescut,crampe musculare, deseori dureri lombare. Contracii cardiace atenuate, hipotensiune sever pn la colaps, puls rapid, filiform, slab, pericol de deces prin insuficien circulatorie acut. Grea, vom, diaree, dureri epi-, hipogastrice de tipabdomen acut,care duc la scderea rapid a masei corporale, oligurie i absena setei. Cefalee,fotofobie,convulsii,frisoane,hipo- sau hipertermie,anxietate,agitaie,confuzii,hemoragii,febr, grea.

Diagnosticul

Variantele evoluiei clinice:


Cardiovascular cu hipotonie grav, colaps (mai
frecvent n hemoragii); abdominal cu grea, vome, diaree, pseudoabdomen acut, etc.; neuro-psihic cu iritabilitate, delir, halucinaii, etc.. Diagnostic de laborator hiponatriemie, hiperkaliemie accentuat, raportul Na/K sub 20, hipoglicemie, cortizolul plasmatic evident sczut, eozinofilie, limfocitoz, hematocrit crescut, acidoz.

necesit intervenii de urgen fr a atepta rezultatele investigaiilor. nlturarea factorilor declanatori: oprirea hemoragiei, tratament antiinflamator,cldur; Corectarea colapsului i a deshidratrii prin perfuzii i.v. cu Soluie NaCl 0,9%, Glucoz 5% - 2-4 litri, DOCA i.m., 10 mg, sau Fludrocortizon (Florinef, Cortinef) per os, tablete. Echilibrarea cortizolemiei cu Hemisuccinat Hidrocortizon, 100 mg, sau analogi (Cortizol, Prednisolon, Dexametazon), i.v., bulus, apoi n perfuzie pn la cca 600 mg/24 ore, cu scderea treptat a dozei, cu trecere la administrare i.m., apoi per os, ajungndu-se n 5 7 zile la doza substitutiv bazal; Corectarea tulburrilor electrolitice Ca Gluconat 10% i.v. n hipercaliemie; Corectarea hipoglicemiei cu Soluie Glucoz, 5%, i.v., perfuzie, iar n hipoglicemiile profunde de 40% sau 20%, i.v., bolus, 40 100 ml, corticosteroizi i.v..

Tratamentul

SINDROAME ADRENOGENITALE
Definiie patologii determinate de modificri genetice, autosom-recisive n steroidogeneza corticosuprarenal cu afectarea sexualizrii. Sinonim-hiperplasie corticosuprar congenital. Etiopatogenia general modificri enzimatice n steroidogenez; defectarea sintezei de cortizol i de ali steroizi; creterea sintezei ACTH la deficit de cortizol; hiperplasia corticosuprarenalelor i stimularea sintezei de steroizi,metabolii de pn la enzima deficitar, creterea sintezei pe cile neafectate.

Forma grsoas (lipoid)determinat de deficitul enzimatic


20,22 desmolaza, blocnd cele 3 stadii de sterroidogenez. Diagnosticul include semne de insuficien corticosuprarenal total, grav, cu pierdere de sare, insuficien glucocorticoid i de sexualizare precoce a bieilor care au fenotip feminin (pseudohermafroditism). Copiii cu genotip feminin au organe genitale externe i interne normal dezvoltate. Are loc hipertrofia grsoas a suprarenalelor. Forma cu pierdere de sare cu deficitul de 3 hidroxisteroid dehidrogenaz. Diagnosticul include sindromul de pierdere de sare, virilizare la fete (pseudo-hermafroditism), absena virilizrii cu pseudohermafroditism la biei. La nou-nscut - hipospadie, criptorhism (fermentopatii n testicule). Rareori forme atipice cu adrenarhe precoce, dismenoree,hirsutism, acnee, sterrilitate. Evoluia bolii grav cu multe decese n priimii ani de via.

hidroxilaz, rareori se asociaz cu deficit de 20-liaz. Bieii au aspect genital feminin sau intersexual, pseudohermafroditism masculin (vagin, criptorhidie etc.). Fetele se nasc cu genitalii normale. Pubertatea nu se produce la amble sexe, deaceia majoritatea bolnavilor se prezint fenotipic ca femei fr semne de maturizare sexual. Va crete tensiunea arterial cu hipokaliemie i alcaloz. Forma cu virilizare i pierdere de sare la insuficiena total de 21-hidroxilaz, fiind blocat evident i sinteza de aldosteron. Este form sever cu virilizare prenatal a fetielor, sindrom de pierdere de sare, semne tipice de insuficien suprarenal sever (deshidratare, hiponatriemie, hiperkaliemie, acidoz). Forma hipertonic la deficit de 11-hidroxilaz. Are loc virilizare pre- i postnatal, hipertensiune arterial ( reinerea lichidului, Na, cu creterea volumului seric circulant), deseori hipokaliemie.

Forma hipertonic, apubertar cu deficit de 17 -

Forma virilizant pur cu deficitul parial de 21


hidroxilaz. Sinteza insuficient de cortizol crete nivelul de ACTH, provoac hiperplasia corticosuprarenalelor i hipersecreie de androgeni cu virilizare. Sinteza insuficient de aldosteron condiioneaz sindromul pierderii de sare. Este cea mai uoar form i mai frecvent ntlnit(cca 70%). La fetie se nregistreaz pseudohermafroditism feminin cu clitoris peniform, labiile de aspect scrotal, sinus urogenital, uter i vagin rudimentare, amenoree, dismenoree, sterilitate, tip constituional, pilozitate i voce de caracter masculin. La biei sunt prezente perturbri cu caractere izosexuale: stabilirea precoce a caracterelor sexuale secundare, uneori cu criptorhidie, testicule mici, malignizarea lor, sterilitate. Devreme se nchid zonele de cretere a oaselor, talia rmnnd joas.

10378-0550x0475[1].jpg

10725-107250550x0475[1].jpg0550x0475[ 1].jpg

10725-0550x0475[1].jpg

Diagnosticul paraclinic
La nou-nscuii cu organe genitale ambigue se determin cromatina sexual i cariotipul 17-KS urinari, hormonii i metaboliii lor. Ionograma cu dozrile de Na, K, uneori hipoglicemie. Metodele imagistice confirm hiperplasia suprarenalelor, tumoarea suprarenal dobndit, hipoplasia aparatului genital, nchiderea precoce a cartilagelor de cretere. Investigarea n mas a nou-nscuilor include determinarea hidroxiprogesteron ntr-o pictur de snge din talpa copilului.

Tratamentul
Blocarea sintezei crescute de androgeni se obine prin
administrarea de Glucocorticoizi pentru tot restul vieii: Prednisolon, 5 15 mg/zi sau dexametazon 0,5 1,5 mg/zi doze minimale necesare. Rehidratarea organismului se realizeaz prin administrarea de Mineralocorticoizi, n special copiilor cu sindromul pierderii de sare:Soluie DOCA 0,5%-1 sau 2 ml/zi, i.m. sau Fludrocortizon (Florinef, Cortinef), alimentarea hipersalin.

Stimularea dezvoltrii semnelor de maturizare sexual

din pubertat n cazul deficitului de hormoni gonadali prin administrarea substituiei cu androgeni sau estrogeni. Corecia chirurgical a tractului genital se recomand n primii ani de via, la compensarea bolii, dup terapia cu glucocorticoizi timp de peste un an. Se face mascarea clitorisului, plastia de vagin la fetiele cu un orificiu perineal.