EMERGENCIAS QUIRRGICAS PEDITRICAS

Dr. Nevin Salazar Moreno Cirujano Pediatra

URGENCIAS QUIRRGICAS NEONATALES

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Hernia Diafragmtica Congnita Atresia de Esfago Atresia Duodenal Atresia Yeyunoileal Atresia de Colon Malrotacin Intestinal Defectos de la pared abdominal Enterocolitis Aguda Necrotizante(NEC) Malformaciones Anorectales Megacolon Aganglinico(Enfermedad de Hirschprung) Ileo Meconial Otras(Cardiovascular, Ortopdica, Urolgica, Maxilofacial, Reconstructiva, Oftalmolgica, ORL, Neurociruga, Trasplante)

Hernia Diafragmtica Congnita

Definicin: Es la herniacin del contenido intraabdominal a la cavidad torcica a travs de un defecto diafragmtico congnito. FISIOPATOLOGIA: HTP reversible e hipoplasia pulmonar irreversible Diagnstico
US prenatal

Estmago en trax Ausencia de burbuja gstrica en abdomen Desviacin mediastinal Asas intestinales llenas de lquido a nivel del

corazn
Polihidramnios

Puede confundirse con anomalas pulmonares(Quistes broncognicos, Enfermedad adenomatosa qustica)

US prenatal se realiza por rutina o por la presencia de polihidramnios Evidencia de: Puede confundirse con anomalas pulmonares Eventracin diafragmtica Enfermedad qustica del pulmn Agenesia primaria del diafragma

Hernia Diafragmtica Congnita

Dificultad respiratoria en las primeras 24hrs de vida

Abdomen escafoide

Trax asimtrico(abombado hemitrax afectado)

Rudos respiratorios pueden no escucharse en el lado afectado

Desviacin del mediastino

Es una emergencia mdica(fisiolgica) y no quirrgica(anatmica)

Hernia Diafragmtica Congnita

Manejo
Prenatal
Cariotipo Informacin a los padres Traslado a un hospital terciario

para el nacimiento
Preoperatorio
Intubacin No utilizar el resucitador SNG Sonda vesical Sedacin y relajacin Lquidos intravenosos
Transportar a la madre es ms seguro que transportar un RN en estado crtico La resucitacin inicial debe comenzar con la intubacin del paciente No utilizar el resucitador porque esto llena el intestino de aire

Atresia de Esfago

Definicin: ** Diagnstico
Polihidramnios US prenatal Al nacimiento:

No pasa la SNG Salivacin excesiva Crisis de tos, ahogamiento y

cianosis
Sntomas empeoran con

alimentacin

US prenatal: no se ve estmago

Atresia de Esfago

Estudios
Radiografa
-Esofagograma

ECO US abdomen

Manejo
Sonda de Sump 8Fr LIV Balance hidroelectroltico
Aproximadamente la mitad de los pacientes con AE tienen anomalas congnitas Cardacas GI GU Msculo esquelticas Sonda de sump 8Fr a succin continua

y cido-base

Clasificacin de Ladd y Gross

Atresia duodenal
1

por cada 10,000 nacimientos . al 40% de todas las atresias intestinales. mitad de los pacientes son prematuros.

25 La

Diferentes

tipos de obstruccin duodenal: 1. Una membrana intacta que obstruye la luz 2. Un cordn fibroso corto 3. Un hiato entre los extremos no comunicantes del duodeno 4. Una membrana en <<manga de viento>> 5. Puede tambin ser resultado de una compresin extrnseca

Atresia Duodenal Diagnstico

US Prenatal:

Polihidramnios 30-60%

Se aspira ms de 30cc de cmara gstrica

Vmitos biliosos: 85%

US prenatal: doble burbuja en continuidad, peristalsis aumentada del estmago Vmitos 85% biliosos tempranamente

No hay distensin abdominal, abdomen plano o escafoide

Manifestaciones clnicas.

Los sntomas ms frecuentes son:

Vmitos Distensin Retraso

intestinal

de la evacuacin de meconio.

Obstruccin Obstruccin intestestina intestinal l Alta Baja Vmitos Precoces y biliosos Mnima Aparecen 2448 h, biliosos o meconiales Intensa Retrasada o no existe

Distensin abdominal

Retraso de Normal evacuacin de meconio

Etiologa.
Mecnicas Funcionales Atresias Enfermedad Estenosis de leo meconial Hirschprung Malformacione Sndrome del s anorrectales tapn de meconio Duplicaciones entricas leo Peritonitis

Causas de leo paraltico neonatal

Prematurz Sufrimiento fetal agudo (hipoxia tisular pre o transparto) Sepsis Estado de choque Hipotiroidismo congnito Desequilibrios hidroelectrolticos Sndrome de Colon izquierdo hipoplsico Enfermedad de pseudohirschprung Drogas utilizadas por la madre o aplicadas durante el nacimiento Hipermagnesemia neonatal iatrognica (arritmias).

Atresia Duodenal

Imagen de doble burbuja Introducir de 20-30cc de aire por SOG

Atresia Duodenal

Manejo
SOG LIV Balance

hidroelectroltico
Buscar otras

anomalas
ECO: 20% cardiopatas

congnitas
US abdomen US cerebro

SOG para descompresin de la cmara gstrica Buscar otras anomalas 1/3 T21

Atresia yeyunoileal

55% de las atresias intestinales

31% se localizan en la porcin

proximal del yeyuno

20% en su porcin distal 13% en la porcin proximal del

leon
36% en la porcin distal del

leon

Clasificacin de la atresia yeyunal e ileal

Clasificacin de la atresia yeyunal e ileal

Atresia Yeyunoileal
Diagnstico
Polihidramnios US prenatal: mltiples asas dilatadas Vmitos biliosos Distensin abdominal 60-70% no meconizan en las primeras 24 horas Ictericia Anomalas asociadas <10%

Polihidramnios 24% de los casos en atresia yeyunal Vmitos biliosos tardamente en la ileal Anomalas asociadas <10%; Accidente vascular luego del primer trimestre

Pocas asas con niveles hidroareos y el resto del abdomen sin gas

Ms aire en asas, mayor cantidad de asas

Atresias Yeyunoileales
Manejo

SOG a drenaje libre

LIV

Balance hidroelectroltico

Atresia de Colon

Clnica
No meconiza en las primeras 24 horas Distensin abdominal Vmitos biliosos

Radiologa
Rx simple Colon por enema

Manejo

Atresia de Colon

Atresia de Colon

Malrotacin Intestinal

**Definicin Diagnstico
Vmitos biliosos* Distensin abdominal SDB

Manejo
SOG LEV Balance hidroelectroltico

Malrotacin Intestinal
bandas de Ladd

Onfalocele y Gastrosquisis

Localizacin anillo umbilical Defecto de fascia 4-10cm Presencia de saco Apariencia del int normal Hgado herniado Anom. asociadas 40-80% Defectos cromosmicos Atresia intestinal rara

Lateral al anillo umbilical Pequeo <4cm No hay saco Intestino luce edematoso, engrosado Hg. herniado poco frec Anomalas asociadas raro Atresia intestinal frecuente

Onfalocele

Diagnstico
US prenatal Buscar otras anomalas

estructurales

Cariotipo

Al nacer
Rx trax US abdomen ECO

Onfalocele - Manejo

Cuidado al ligar el cordn

No romper el saco No incluir el intestino

en la ligadura

Cubrir el saco con una bolsa de plasma SOG Evitar hipotermia

Gastrosquisis

Diagnstico
US prenatal Asas muy dilatadas y

ausencia de meconizacin pueden sugerir atresia intestinal

Al nacer
Cuidado de no daar el

intestino expuesto ni el mesenterio plasma

Envolver en bolsa de

Gastrosquisis - Manejo

Asegurarse que el defecto es lateral al cordn Evitar la hipotermia Cubrir el intestino con una bolsa de plasma SOG

Tratamiento quirrgico

Megacolon Aganglinico

Diagnstico
Meconizacin tarda Vmitos biliosos* Distensin abdominal Examen perineal y rectal

Manejo
Rx abdomen CXE Biopsia rectal Irrigaciones colnicas

CxE: Recto angosto con espasticidad colnica que llega a un colon dilatado

Enfermedad de Hirschprung

Causa ms frecuente de obstruccin intestinal inferior en los neonatos. 1 de cada 5,000 nacidos vivos. Afecta ms a los varones que a las mujeres (4:1). Prematuridad es poco frecuente. Sndrome de Down (hasta el 15%) y otros trastornos cromosmicos.

Diagnstico

Manometra rectal :
Mide la presin del esfnter anal

interno .
En personas normales, la distensin

rectal inicia una disminucin refleja de la presin del esfnter interno.

Precisin superior al 90%.

Biopsia rectal:
Realizar a ms de 2 cm de la lnea

dentada .

EAN - Diagnstico

Signos especficos
Retencin gstrica

Signos inespecficos
Apnea recurrente e

inexplicable con bradicardia

Distensin abdominal

Inestabilidad trmica

Sangrado digestivo

Rechazo al alimento

Diarrea

Vmitos

Irritabilidad, letargia
Eritema y edema de pared

EAN

Laboratorio
Leucocitosis o leucopenia Trastornos hidroelectrolticos Heces con sangre oculta y leucocitos Gases con acidosis metablica Trastornos de coagulacin Hemocultivos

Radiologa
Cada 4-6 horas segn evolucin

Distensin de asas Edema interasa Neumatosis intestinal porta Neumoperitoneo Asa fija (rea necrtica del intestino)

Gas en sistema

Malformaciones Anorectales

Diagnstico
Distensin abdominal Vmitos biliosos Inspeccin del perin
Ausencia de ano Localizacin anterior Meconio en orina

Evaluacin
ECO US abdomen Rx columna

MAR - Clasificacin
Masculino

AI Fstula perineal AI Fstula rectouretral

Bulbar Prosttica

AI sin fstula AI Fstula rectovesical Atresia rectal Estenois anal

MAR - Clasificacin
Femenino

Fstula perineal Fstula vestibular Persistencia de la cloaca:

-canal comn < 3 cm -canal comn > 3cm

AI sin fstula Atresia rectal Estenosis anal

MAR

Fstula recto Vaginal

MAR

Fstula recto perineal

MAR

Fstula recto Urinaria

Ileo Meconial

Definicin

*Es una alteracin en la composicin del meconio. Esto produce heces que se impactan dentro del lumen intestinal lo que lleva a una obstruccin (MUCINA HIPERVISCOSA).Aquilia pancretica

Simple Complicado Historia familiar de FQP(Fibrosis Quistica)(F508): 10-30% Diagnstico

Distensin abdominal Vmitos biliosos

Evaluacin
Rx abdomen: imagen de vidrio esmerilado (Signo de Neuhausser) Calcificaciones (complicado) CXE: Microcolon Pseudoquiste

Ileo Meconial
Manejo
LIV SOG IM no Complicado
Estudio contrastado es Dx y Tx

IM Complicado: (vlvulos, atresia, necrosis,

perforacin, pseudoquiste y peritonitis)
Tratamiento quirrgico

ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

Es la obstruccin del lumen pilrico por engrosamiento de sus fibras musculares o sea por hipertrofia de las fibras musculares longitudinales y circulares que causa vmitos persistentes.

EHP DATOS CLAVES

Signo de la pelota de golf (ondas peristlticas gstricas visibles (prueba del bibern) Palpacin de oliva pilrica Alcalosis metablica hipoclormica Actualmente los dx se hacen en fases ms tempranas de la enfermedad

EHP. ECOSONOGRAMA

CRITERIOS ECOSONOGRAFICOS

Un canal pilrico mayor a 16 mm de longitud y a ms de 3.5 mm de espesor (en cortes longitudinales) y una valoracin dinmica de estmago y ploro compatible presenta una sensibilidad y especificidad del 100%. Dimetro transversal mayor a 11 mm, son valores diagnsticos de EHP.

EHP SEGD

La imagen radiolgica caracterstica es el signo de la cuerda o punta de lpiz producida por el bario al pasar por el estrecho canal pilrico. Signo del doble riel (mucosa pilrica edematosa) Signo del hombro (shoulder) en antro duodenal

EHP

TRATAMIENTO QX

Piloromiotoma de Fredet Ramsted Tcnicas laparoscpicas Traumamioplasta pilrica de Castaon Actualmente, morbilidad y mortalidad con la tcnica tradicional, menor a 0.1 %

HERNIA INGUINAL

INVAGINACION INTESTINAL

Es la introduccin de una porcin proximal del intestino dentro de una porcin ms distal, generalmente el leon terminal se introduce en el colon (ileoclica). Es una de las urgencias quirrgicas ms frecuentes en lactantes de edades comprendidas entre 5-9 meses. Solo en el 5% de los casos se reconoce una causa que hace de cabeza o gua de la invaginacin: divertculo de Meckel, plipos, duplicaciones, hipertrofia de las placas de Peyer, linfomas, hemangiomas, fibrosis qustica.

Qu es Apendicitis Aguda
Es

la Inflamacin aguda del apndice cecal que obedece a mltiples causas, afecta a todas las capas del rgano, incluso la serosa. Es la urgencia quirrgica ms frecuente. Est catalogada como la infeccin intra-abdominal ms conocida pero de diagnstico muy evasivo.

Que datos epidemiolgicos nos pueden ayudar

Es

frecuente entre los 6 a 10 aos de vida y en varones 2 : 1. La mortalidad es mayor en neonatos y lactantes por su dificultad diagnstica. 10 a 25% de los nios que recurren por dolor abdominal a emergencia presentan Apendicitis. De las cirugas, 60-90 % son por Apendicitis. Su incidencia es de 10% de la poblacin general y existe un pico de mxima incidencia entre los 10 y los 20 aos de edad/ 20-25 aos. Es mas frecuente con excesos alimentarios, dietas carneas y el estreimiento. Hay un patrn de agregacin familiar familiar, un gen recesivo importante.

Qu signos hay en apendicitis aguda

Dolor

abdominal. Fiebre. Hiporexia, nuseas, vmitos, diarrea. Sntomas urinarios. Duracin y progresin de los sntomas. Cambios faciales al examen del abdomen. Defensa voluntaria o Sensibilidad de rebote. Rigidez abdominal. Distensin Abdominal

Escalas de Valoracin
Pediatric Appendicitis Score Migracin del dolor a CID 1 Anorexia 1 Nausea/vomitos 1 Hipersensibilidad en CID 2 Hipersensibilidad en CID a la tos, el movimiento o la percusin 2 Elevacin de la temperatura 1 Leucocitosis (WBC 10 000/L) 1 Desviacin a la izquierda (no definida) 1 Maximum score 10

Radiografa de abdomen simple

1.-Niveles de lquido ubicados en el ciego e ileon terminal (asa centinela en ileon). 2.- Ileo localizado (gas en ciego, colon ascendente o ileon terminal), 3.- Mayor densidad de tejidos blandos (FID) 4.- Presencia de fecalito en FID 5.- Borramiento de la banda del flanco derecho, lnea radiolcida producida por la grasa entre el peritoneo y transverso del abdomen. 6.- Borramiento de la sombra del Psoas Derecho. 7.- Apndice lleno de gas. 8.- Gas intraperitoneal libre ENEMA DE BARIO (Pacientes con elevado riesgo quirrgico)

Criterios diagnsticos de imgenes

El

criterio diagnstico de apendicitis por ecografa es la deteccin de una estructura tubular distendida (6mm), no compresible y llena de lquido; con o sin apendicolito, que no tiene actividad peristltica, aparece constante en forma y posicin, y esta localizado en la parte anterior del psoas o retrocecal. Los cambios inflamatorios pericecales son sugestivos de apendicitis pero no son especficos. El criterio diagnstico de apendicitis por Tomografa incluye la presencia de un apndice alargado (6 mm), lumen apendicular noopacificado y engrosamiento significante de la pared con contraste IV . Signos indirectos incluyen grasa sucia periapendicular, lquido libre o abcseso en CID o pelvis, o engrosamiento focal de la pared del ciego.

Apendicitis Aguda

Indicaciones de apendicectoma segn su estado evolutivo

No drenaje No antibiticos Cierre primario de herida Absceso Peritonitis localizada No absceso Drenaje Antibiticos Cierre diferido No drenaje Antibiticos Cierre diferido No drenaje Antibiticos Cierre diferido

No perforada

Apendicitis.Aguda

APENDICECTOMIA

Peritonitis generalizada

Perforada

MUCHAS GRACIAS