Hipertiroidismo: Diagnstico y Tratamiento

Freddy Valdivia Fernndez-Dviila Mdico Endocrinlogo

Curso preparatorio al Residentado Mdico 2006-UNMSM Captulo: MEDICINA

Separata N 35
Lima - Per, Enero 2006

Hipertiroidismo
1.

La principal causa etiolgica del hipertiroidismo es:

a. b. c. d. e.

Idioptico Deficiencia de Yodo Exceso de Yodo Autoinmune Tumoral

Hipertiroidismo
2. En Laboratorio, el(los) estudio(s) que tiene mayor utilidad en paciente con hipertiroidismo es(son):
a.

b.
c. d.

e.

TSH T4L T3 y T4 T3L T3L y T4L

Hipertiroidismo
3. En el tratamiento del hipertiroidismo, se utiliza lo siguiente, EXCEPTO:
a. b. c. d. e.

Yodo Radioactivo Beta bloqueadores Dieta baja en Yodo Ansiolticos Antitiroideos

Hipertiroidismo
4. Paciente que presenta cuadro leve de hipertiroidismo, pecedido por cuadro viral, y con dolor en cara anterior de cuello. El diagnstico mas probable es:
a. b. c. d. e.

Enfermedad de Graves Basedow Necrosis de tumor tiroideo Tiroiditis por radiacin Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis subaguda de Quervan

Definicin
Sndrome clnico resultado de la exposicin a niveles elevados de hormona tiroidea

Mayoritariamente por hiperfuncin Ocasionalmente por otras causas

Causas

Bocio Difuso Txico (Enf. de GravesBasedow) Adenoma Txico (Enf. de Plummer) Bocio multinodular txico Tiroiditis subaguda Tiroiditis por Radiacin Hashitoxicosis Tirotoxicosis Facticia Enf. de Jod-Basedow Raros: mola Tumor TSH - Ca. Ovario

Sntomas de hipertiroidismo (%)

Nerviosismo Hiperhidrosis Intolerancia al calor Palpitaciones Fatiga 99 91 89 89 88
Prdida de peso Taquicardia Disnea Debilidad polifagia 85 82 75 70 65

Signos de Hipertiroidismo (%)

Taquicardia Bocio Cambios en la pel Tremor Soplo tiroideo 100 100 97 97 77

Nios

Ancianos

Aceleracin del crecimiento

Disnea de esfuerzo Fibrilacin auricular Marcada miopata

Mayor edad sea

Baja de peso

Estudios de Laboratorio

Niveles de Hormonas: TSH, T4L, T3L, T4, T3 Anticuerpos AntiTiroideos: TSI, AcTg, AcPeroxidasa Captacin de Yodo Radioactivo Gammagrafa Tiroidea Ecografa Tiroidea Ecografa/TAC de rbita

Bocio difuso txico (Graves-Basedow)

Forma mas comn Ocurre a cualquier edad Predomina en mujeres 5:1

Componentes:
Bocio difuso Oftalmopata Tirotoxicosis Dermopata

Etiologa
Manifestacin de enfermedad autoinmune Predisposicin familiar > 15% Familiares portadores de anticuerpos >50% Pico 20-40 aos

Factores Patognicos condicionantes y de induccion

Condicionante: Gentica Precipitantes: Embarazo Litio Retiro Esteroide Exceso I (latentes) Virus-Bacteria Stress

Cuadro Clnico: Graves-Basedow

Taquicardia Oftalmopata Bocio difuso Tremor Vitiligo Mixedema localizado Acropaquia

Oftalmopata

Clinicamente evidente: 10 25 % Manifestaciones oculares: 30 45 % TAC manifestaciones: 70 %

Forbes G. et al.: Ophalmopathy of Graves disease: computerized volume measurements of the orbital fat and muscle. Am J Neuroradiol 7: 651. 1986

Clasificacin de Oftalmopata
Clase
0 1 2 3 4 5 6

Caracteristica
(N)o Sntomas ni Signos (O) Solo signos - retraccin parpado (S) Edema de tejido blando (P) Proptosis (E) Disfuncin msculos extraoculares (C) Dao corneal (S) Vision disminuida (II par)

Presentacin de Oftalmopata

Burch, H.B. et al.: Ophthalmopathy .In: The Thyroid. Lippincott Raven,New York, p. 536, 1996.

Mixedema Localizado

Manifestaciones: 4% de pacientes con enfermedad de Graves 3 % antes del hipertiroidismo 65 % de 0 2 aos despus del hipertiroidismo 22 % > 2 aos despus del hipertiroidismo Combinado con Oftalmopata: > 99 % Localizacin Pretibial : > 99 %

Fatourechi V. et al: Dermopathy of Graves disease: Review of 150 Cases.

Acropaquia

Manifestaciones: 7 % de todos los pacientes con mixedema localizada Combinacin con Oftalmopata y Mixedema localizado: 100 % Proporcin: Varn / Mujer: 1 : 1

Fatourechi V. et al: Dermopathy of Graves disease: Review of 150 Cases. Medicine 73: 1 (1994)

Opciones de Tratamiento
Ciruga Mdico I131

1900s Premio Nobel en Medicina a Kocker en 1909

1940s Tionamidas introducidas por Atwood

1948 Introducido por Chapman (Hosp. Boston)

Tratamiento de Enfermedad de Graves

Metimazole (~30 mg/da) o PTU (300 mg/da) Aumenta el riesgo de agranulocitosis con mayor dosis, duracin y edad . Beta bloqueadores I131:

Aumenta el riesgo de orbitopata si ya est presente

Ciruga: Hipoparatiroidismo + dao al nervio larngeo

Tratamiento mdico

Duracin promedio de tto. > 3 aos Son paliativos... Ellos NO curan Remisin en 15 a 50% Control de sntomas: Beta bloqueadores: Propranolol: dosis de inicio de 20 mg tid Atenolol: 25-50 mg bid Meta: frecuencia cardaca < 100 x

Comparacin de ATD y I131

ATS I 131 Dosis Diaria Unica Rpta inicial 2 a 6 sem 8 a 12 sem Efects colat. infrecuente raros Hipotiroidismo infrecuente frecuentes Costo del tx 60 dol /ao 1000 dol Nec. De repetir tx comun infrecuente Result largo plazo eu o hipertir. hipotiroidismo Result prod TsAb si no Uso embarazo aceptable nunca

Contraindicaciones de I131
Absolutas Embarazo Lactancia Relativas Adultos jvenes Bocios grandes y/o intratorxicos Oftalmopata endocrina severa

Bocio txico difuso: Tratamiento I131

100 uCi / gr de tej tiroideo corregido para captacin de I131 a las 24 hs. 70% eutiroideos aproximadamente en 3 meses. Riesgo de hipotiroidismo depende de la dosis de I131: 20% hipotiroideos el 1er ao y luego 2 a 3% ao, 50% despus de 10 aos. Aproximadamente 70% requiere una dosis y 30% 2 dosis.

Tratamiento de E. De Graves
Ciruga Mdico I131

Remisin Complicaciones: -Menores - Mayores Ca de Tiroides Mortalidad directa

95% 15% 5% 1/3000 1/500

15-25% 5-20% 0.01% 1/1000 Raro

>95% <5% <1:8000 1/2700 No

Tratamiento de Oftalmopata

Esperar y ver Profilctico despus de I 131 Corticosteroides Radiacin Operacin

Hipertiroidismo Subclnico

TSH baja con T4L normal; Repetir para confirmar Bsqueda de anormalidades como enfermedades no tiroideas (desrdenes psiquitricos) Palpacin cuidadosa de la tiroides buscando ndulos Captacin I131 y Gammagrafa para diferenciar Graves, tiroiditis, ndulos calientes Razn para tratamiento: prevencin de

CURSO DE AUTONOMIA EN LA GLANDULA TIROIDES

Adenoma Txico

Ndulo solitario hiperfuncionante Ocurre en grupos etarios jveves 30s o 40s Crecimiento crnico lento Manifestaciones de hipertiroidismo - menos severo que en Enfermedad de Graves Gammagrafa muestra un ndulo hiperfunctionante

Bocio Multinodular Txico

Generalmente visto en el anciano Ndulos mltiples son encontrados en el examen pocos pueden ser hiperfunctionantes en gammagrafa Signos y sntomas de hipertiroidismo son menos pronunciados Menos incremento en sobreproduccin de hormona tiroidea

Tratamiento de Ndulos Tiroideos Txicos

RADIOIODO Primera lnea de tratamiento TIROIDECTOMIA Bocios grandes ( > 80 ml ) Compresin de la trquea ( > 50 % ) DROGAS ANTITIROIDEAS

Slo para pretratamiento para Terapia con Radioiodo o Tiroidectoma

Ventajas y desventajas de I 131 en bocio txico

Ventajas Bocio txico difuso: 70% eutiroideo en 3 meses. Reduccin de volumen en 50 a 60% al ao y normaliz en la mayora. Tb reduce con dosis bajas. Puede repetirse. B. Txico multinodular: 50% eutiroideo en 3 meses. 50% reduccin de vol en 1.2 aos. Pd usarse en pac con bocio gigante y que no pd qx. Dosis ineficaces reducen vol en 25%. Pd repetirse

Hipertiroidismo Transitorio
Tiroiditis Subaguda Dolor tiroideo VSG elevada Tiroiditis silente no dolor tiroideo Tiroiditis Postparto Hipertiroidismo Facticio Ingestin de hormona tiroidea Captacin de Iodo disminuida

CRISIS TIROIDEA
La crisis tiroidea es una exacerbacin mortal del hipertiroidismo La mortalidad es del 20 al 30% Se observa con mayor frecuencia en la Enfermedad de Graves

PATOGENIA
Los niveles de hormonas tiroideas estan incrementadas en la tirotoxicosis ? La rapidez con que aumentan puede ser mas importante La alteracion en la TBG provocara un cambio en los niveles hormonales ACTIVACION DEL SISTEMA ADRENERG.

DESENCADENANTES

Infeccin Cirugia Yodo Amiodarona Facticia Cetoacidosis ICC

Toxemia Parto Estrs DCV Infarto Traumatismo Palpacin

DIAGNOSTICO

Temperatura elevada 5 a 30 SNC : ausen-leves-mod-intensos 0 a 30 Gastro-int./Hepat. abs-mod-inten 0 a 20 Cardiovascular: Taquicardia 99 - 110 120 130 >140 5 a 25 ICC: ausen-leve-mod-intensa 0 a 15 Fibrilacin auricular 0 10 Antecedentes desencaden (-/+) 0 - 10

DIAGNOSTICO
Burch y Wartofsky

Mayor de 45 Entre 25 y 44 Menor de 25

Crisis Tiroidea Aparicin inminente No es crisis Tiroidea

DIAGNOSTICO
LABORATORIO

Incremento de T3 y T4 Supresin de TSH Mayor captacin de Yodo radioactivo Leucocitosis Hiperglicemia Hipercalcemia Transaminasas elevadas -DHL -CK BR

TRATAMIENTO
METAS

Correccin del Hipertiroidismo Normalizacin de la descompensacin hemodinmica Corregir el factor desencadenante

TRATAMIENTO
Correccion del Hipertiroidismo
Iodo Tiroglobu lina

T4 T3
PTU Iopodato B-Block Corticoides

T3

PTU Metimazol

Yoduro Iopodato Litio

Plasmaferesis HD

TRATAMIENTO

Descompensacin homeostatica Tto. intensivo de la deshidratacin Tto de desequilibrio electroltico Soluciones glucosadas Antiadrenrgicos Beta 1 : Propranolol (hasta 480 mg/d.), Esmolol Tto de la hipertermia : PCT / No AAS Glucocorticoides : Hidrocortisona Fibrilacin auricular