PULPITA LA DINII TEMPORARI

CURS 6

CUPRINS

Particularitile morfo-structurale Particularitile inflamaiei pulpare Diagnosticul inflamaiei pulpare Tratament inflamaiei pulpare: coafajele pulpotomia/pulpectomia (vit/devit) extracia

Raiuni de tratament pulpar

Pstrarea dintelui funcional pe arcad Consecinele pierderii premature a DT sunt: scurtarea arcadei i reducerea consecutiv a spaiului pt. erupia DPerupii ectopice, incluzii migrarea dinilor vecini, extruzia antagonistului deplasarea liniei mediane dezvoltarea unor posturi linguale anormale.

Particulariti morfo-structurale grosime <a structurilor dentare dure camer pulpar mai voluminoas coarne pulpare superficiale (mv) podeaua c. pulpare este mai subire Implicaie clinic: afectare precoce a pulpei i evoluie rapid a procesului.

Particulariti morfo-structurale

nlimea camerei pulpare este redus: perforaie interadicular nr. mare de comunicri pulpoparodontale:infecia afecteaz rapid spaiul interadicular numr crescut de canale accesorii: tratament de canal dificil.

Particulariti morfo-structurale

canalele radiculare au form de panglic, aplatizate MD: extirpare ntregii pulpe este dificil, tratament de canal dificil sistem pulpar mai fin, filamentos, comunicri intercanalare numeroase: debridarea canalelor este mult mai dificil.

Particulariti morfo-structurale

structura dinilor este mai poroas i mai permeabil porozitatea podelei c.p. este mai mare canaliculi dentinari mai largi: evoluia rapid a proceselor patologice.

Particulariti morfo-structurale

apexul anatomic este plasat la 1-2 mm mai spre coronar fa de apexul radiologic: odontometria lungimea de lucru a canalului este mai redus fa de lungimea radiologic.

Particulariti morfo-structurale

fenomene regresive pulpare care se accentueaz odat cu evoluia RR particulariti de distribuie i nr. al elem. nervoase: nr. fb. nervoase, a complexelor mecano-receptoare i a axonilor mielinizai este mai mic; plexurile nervoase subodontoblastice sunt incomplet dezvoltate - evoluia rapid a proceselor patologice n sp. periapical sau interadicular, sensibilitate sczut

Diferene ntre M1 i M2

M1 are pulpa proporional mai mare M1 are canalele radiculare mai nguste M1 are rdcinile cu o anatomie mai variabil, mult mai complex M1 este mai predispus la resorbii interne: tratament endodontic dificil uneori imposibil de realizat

Particularitile pulpitelor

Afectare precoce a pulpei Evoluie rapid cu extindere nelimitat Reducerea numeric a formelor clinice: (p. acute purulente totale la vrste mici i p. cronice la vrste mai mari) RR avanseaz n acest timp Amestecul de forme clinice ce coexist n acelai organ pulpar.

CLASIFICAREA PULPITELOR
pulpite acute la vrste mici (ppt) pulpite cronice la vrste mari (pcr) pulpite reversibile (asimptomatice): dureri reduse sau absente, provocate pulpite ireversibile (simptomatice) cu dureri de mai mare intensitate, persistente, spontane.

DIAGNOSTIC
Diagnosticul este dificil datorit: simptomatologiei i a semnelor clinice terse, imprecise, inconstante evoluie rapid cu afectarea ntregii pulpe amestecul de forme clinice. Diagnosticul se pune pe baza: anamnezei: la ntrebri rspund prinii examenului subiectiv i obiectiv examenelor complementare.

Examenul subiectiv: durerea

Intensitatea durerii:

absent, redus, instabil (p. reversibile) apreciabil (p acute), redus (p. cr.) spontan(PI) - provocat(PR) exacerbare (la rece PST i la cald la PPT) / calmare (invers) lancinant (PS) - pulsatil (PP) localizat (PR) - iradiat (PI)

Caracterul durerii la pulpitele acute:

Examenul subiectiv: durerea

Durata durerii:

de scurt durat (PR) maximum or-cteva ore (PI)

Concluzie: Dureri spontane, intense, persistente, nocturne, iradiate (PI acute) Absena durerii, jen (PR, PI cr.)

Examen obiectiv: semne specifice

Inspecia relev: polipul pulpar, pulpa expus sngernd (p.cr. ulceroas) Palparea relev: mobilitatea anormal doar n inflamaiile avansate, vechi Percuia n ax: + sub form de jen n pulpitele acute totale.

Teste complementare

Teste de vitalitate sunt incerte la DT Rx: comunicarea cu c.p. a cariei carii sau obturaii profunde calcificri pulpare P. Ireversibil resorbii interne sau externe PI. afectarea furcaiei G complicate

Teste complementare: Examinarea intrapulpar direct

- Cantitatea i culoarea sngerrii - Rou deschis, uor de oprit pulpite reversibile - Rou mai nchis, greu de oprit pulpite ireversibile.

METODE DE TRATAMENT

Terapia conservatoare: Coafaje: indirect, natural, direct Pulpotomia: vital/devital Pulpectomia: vital/devital Extracia

Criterii de selecie a metodelor

de tratament

Diagnosticul de certitudine: este dificil de pus doar pe baze clinice examinarea histologic este dificil examinarea intraoperatorie direct este cea care poate preciza dg. opiunea terapeutic se poate schimba intraoperator n funcie de observaiile intraoperatorii.

TRATAMENTUL criterii de selecie

Starea fiziologic a DT: DT imatur: coafaje, pulpotomie DT matur: orice metod de tratament DT mbtrnit: extracia Vrsta i gradul de cooperare: Copil mic, necooperant: coafaje Copil mare, cooperant: orice metod

TRATAMENTUL criterii de selecie

-

Gradul distruciei coronare: DC>2/3met.de compromis/ extracia DC < 2/3orice met. de tratament Gradul dificultii terapiei pulpare i diagnosticul pulpar Importana dintelui pe arcad (M2,M1,C).

Tehnicile vitale (anestezie)

(A) desensibilizarea este reversibil (A) edine mai puine (A) modific puin resorbia radicular (A) nu modific aspectul pulpei dac anestezia nu a fost efectuat cu VC (A) este acceptat de copii (A) edine mai scurte

Tehnicile devitale

(D) edine mai lungi (D) anestezia nu este acceptat de copii. (D) desensibilizarea este ireversibil (D) edine mai multe (D) modific mai mult viteza RR () (D) modific aspectul pulpei.

TEHNICI VITALE

COAFAJ INDIRECT/NATURAL

Caria simpl profund Pulpite reversibile la prim puseu Stadiul fiziologic 1(dt.imatur),2(matur) Fr patologie vizibil pe Rx Dini vitali cu culoare i mob. normal Resorbia radicular s nu fie avansat.

Coafajul indirect
Dentina este foarte subire, f. permeabil iar canaliculii dentinari sunt mai largi Obiectivele coafajului indirect: pstrarea vitalitii pulpare oprirea evoluiei cariei reducerea permeabilitii dentinei (scleroz) stimularea formrii dentinei de reparaie remineralizarea dentinei (n 8-12 spt).

Coafajul direct
Indicaii Deschiderea traumatic a c. pulpare Deschidere recent, mic Stadiul fiziologic 1,2 (d.t imatur, matur).

PULPOTOMIA VITAL
ndeprtarea pulpei coronare mbolnvite desensibilizat prin anestezie i pstrarea pulpei radiculare sntoase sau capabil s se vindece prin acoperire cu o past de amputaie.

INDICAII PULPOTOMIE

Copil sntos care accept anestezia Inflamaie pulpar reversibil Deschideri prin carie a camerei pulpare Eec dup coafaje RR < 1/3 din rdcin Dini vitali fr semne de inflamaie pulpar ireversibil sau gangren Hemostaza n 1-3 minute.

CONTRAINDICAII

Copil cu b. generale / necooperant Dini cu pulpite ireversibile (sg>,puroi) Dini cu semne clinice i radiologice de gangren pulpar (tumefacie, fistul, mobilitate patologic, radiotransparen periapical/interradicular) Dini cu RR patologic Calcificri pulpare.

Pulpotomia

Tehnica cu formocresol 5 minute

PULPOTOMIA VITAL

Anestezie, EDA parial pt. reducerea infeciei la deschiderea c. p. Izolare Accesul spre c. pulpar cu freza 330 de turbin n smal / cilindric de pies n dentin Amputaia p. coronare cu excavator sau freza sferic medie i hemostaza cu ser fiziologic Aplicarea buletei cu FC 1/5 timp de 5 min Aplicarea pastei de amputaie (zoe/zoe+FC) Obturaia sau CMP.

Precauii

! s nu se perforeze podeaua c. pulpare ! s nu se lase esut pulpar nendeprtat pentru c sngereaz

Succesul pulpotomiei depinde de:

Diagnosticul corect Izolarea perfect Acces suficient la camera pulpar Folosirea unui medicament suficient de puternic s distrug toate formele de bacterii.

Materiale folosite n pulpotomia vital

Fixative: FC, glutaraldehid Ageni mineralizani i / sau bacteriostatici: Ca(OH)2, fosfat tricalcic, TMA (ProRoot) Sigilante paliative: ZOE Hemostatice-coagulante: sulfat feric (Astringendent), clorur de Al Antibiotice/Antimicrobiene: eritromicin, altele Ageni de vindecare tisular: colagen Antiinflamatoare - corticosteroizi

Combinaii medicamentoase Pasta mumifiant Vitapex iodoform, Ca(OH)2, silicon, inert Pasta Maisto iodoform, sol.W, timol, ZnO Endoflas Ca(OH)2, ZnO, iodoform, sulfat de Ba, eugenol, pentaclorofenol Pulpdent Ca(OH)2, metilceluloz Ledermix dimetilclorotetraciclina triamcinolon

Formocresolul Buckley

Sweet 1930 Buckley: 19% Formaldehid; 35% Tricrezol; 15% Glicerol; 31% Ap Mecanism de aciune: necroz superficial prin crezol; fixare larg prin formaldehid; sub care rmne pulpa vie

FORMOCREZOLUL
Toxicitate local i sistemic Fixarea reversibil a esutului pulpar Defecte de smal la DP (HS/HM) Potenial mutagenic, cancerigen Poate provoca rspunsuri autoimune Se absoarbe sistemic fixndu-se n diferite organe (rinichi, creier, cord).

Reducerea efectelor toxice

1. Realizarea diluiei: 1/5 diluia Michigan 3 pri glicerin 1 parte ap distilat 1 parte FC Buckley. 2. Reducerea duratei: 2-3 minute

Sulfat feric Fe2(SO4)3 15,5%

Landau&Johnson 1988 Sulfat feric Fe2(SO4)3 15,5% (Astringedent) 1) Hemo i bacteriostatic 2) Formeaz complexe proteine-ioni de fier care obstr. mec. cap. 3) Produce mp infl. ca FC 1pic, 2-5 sec, sp. H2O Rata succesului 93%

Trioxidul Mineral Agregat-TMA

TMA este o pulbere (silicat i aluminat tricalcic, oxid tricalcic, oxid silicat, oxide de bismut)+ap salin 3/1, face priz 3-4 ore Are aceleai efecte cu hidroxidul de calciu Nu este inactivat de cheaguri Este scump i are o tehnic de lucru complex Utilizri: n toate comunicrile pulpei cu exteriorul.

TMA APLICAII CLINICE

Coafaj direct Pulpotomie vital Perforaii interradiculare, laterale Resorbie radicular patologic Apexogenez Apexificare

Glutaraldehida 2-4%
Gravenmade 1975 (1) fixare mai bun, instantanee, stabil (2) difuzibilitate limitat (molecul mare) (3) agent antimicrobian excelent (4) produce necroz pulpar limitat (5) produce mp calcificri pulpare (6) rspuns imun i distribuie sistemic mic Concentraia i timpul de expunere al pulpei mai trebuiesc cercetate.

Ca(OH)2

Necroz superficial de contact Scleroz dentinar Pulp vie Inflamaie cronic a pulpei radiculare ceea ce conduce la apariia RR interne Cheagurile de snge l dezactiveaz Succes clinic 60-70%

Tehnici alternative
-

Laserul

tehnic non-farmacologic de hemostaz potenial de vindecare crescut (stimularea dentinogenezei i pstrarea vitalitii pulpei) Indicaii: decapuonarea dinilor n erupie, pulpotomia vital, tratamentul cariilor DT/DP, tratamentul chistelor de erupie, incizia i drenajul parulisurilor, tratamentul mucocelului, reparaia intraoral a unor menintoare de spaiu rupte sau a altor aparate ortodontice fixe.

Tehnici alternativ (cont)

Electrochirurgia

metod de hemostaz (electrocoagulare) 1964 cureni electrici de intensiti reduse prin sonda chirurgical n U (Ellman), intens. 3 sau 4 (140 v)

Tehnic: - o aplicaie de obicei este suficient, dar dac mai trebuie s se repete este necesar o pauz de 10 secunde ntre aplicaii esutul pulpar a trebui s devin maro nchis ZOE cu priz rapid peste bonturile radiculare obturaie definitiv. hemoragie incontrolabil n 5 pulpectomie.

PULPECTOMIA VITAL
ndeprtarea pulpei coronoradiculare mbolnvite desensibilizat prin anestezie i obturarea canalelor cu o past resorbabil.

OBIECTIVELE PULPECTOMIEI
Pstrarea funcional a d.t pe arcad Prevenirea apariiei infeciei Curarea i obturarea can. radiculare Asigurarea desfurrii RR fiziologice Pstrarea spaiului pentru D P.

DIFICULTI/PRECAUII

Exist un nr. mare de de canale accesorii Porozitatea mare a podelei camerei pulpare crete riscul perforaiei interradiculare Canalele radiculare au form de panglic Exist un sistem pulpar fin, filamentos Debridarea canalelor este mai dificil Extirparea complet a pulpei este aproape imposibil-potenial crescut de perforaie Apexul clinic este mai spre cor. fa de cel Rx

INDICAII

Inflamaie pulpar ireversibil ca urmare a evoluiei cariei sau a unor traumatisme dento-parodontale Eec dup pulpotomie Copil sntos care accept anestezia RR mic (1/3) Dini vitali.

TEHNICA PULPECTOMIEI
Anestezie cu VC...ca la pulpotomie inclusiv hemosta Reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare ndeprtarea pulpei radiculare cu ace tirr-nerf TM de canal: - manual cu ace Kerr file/reamers subiri 15-25 pn la 1-2 mm de apex (preferabil) - rotativ:cu ace Pedo reamers de 16 mm Irigaii: H2O2, , NaOCl 0,5% Obturaia de canal cu past resorbabil.

Tratament mecanic rotativ

Lg. canal cu 2 mm mai puin Grosime: primele 3-4 mrimi de ac Turaie mic Obturaie de canal cu ac Lentullo Fr con de gutaperc

Criterii de apreciere a lungimii canalului

Radiografia Apexul clinic este plasat mai spre coronar fa de apexul radiologic cu 1-2 mm Vrsta copilului i vrsta la care erup DP RR ncepe cu aprox. 3-4 ani naintea exfolierii Diagnosticul: caria complicat modific viteza (accelereaz) i tiparul RR Cunoscnd dimensiunile rdcinilor i cor. DT

Dimensiunile dinilor temporari

Dintele Lungimea total 14,46 mm Radacina 10,8 mm nlimea coroanei 5,66 mm M-D al coroanei V-O al coroanei 5-1 5-2 8-1 16 mm 15,8 mm 14 mm 10 10,2 9 6 mm 5,6 mm 5 mm 6,5 mm 5,1 mm 4,2 mm 5 mm 4 mm 4 mm

8-2
5-3 8-3 5-4 8-4 5-5 8-5

15 mm
19 mm 17,5 mm 15,2 mm 15,8 mm 17,5 mm 18,8 mm

9,8
12,5 11,5 10,1 9,8 11,8 13,3

5,2 mm
6,5 mm 6 mm 5,1 mm 6 mm 5,7 mm 5,5 mm

4,1 mm
7 mm 5 mm 7,3 mm 7,7 mm 8,2 mm 9,9 mm

4
7 mm 4,8 mm 8,5 mm 7 mm 10 mm 8,7 mm

Copil de 9 ani 75 PAA

35 erupe ~ 11 ani RR ncepe la: cu 4 ani nainte deci ~7 ani h cor ~ 6 mm; lg rd neresorbite 12 mm la 9 ani 1/2 din lg. canalului este resorbit ~ 6 mm (12/2) 12 mm 6 mm ~ 6 mm a mai rmas

Exemplu 75 PAA copil de 9 ani

Plus 1 mm =RR accelerat din cauza GC 5 mm Se confrunt cu Rx

Paste pentru obturaia de canal

Pasta Walkhoff iniial (soluie W., iodoform) Pasta Kri (f. resorbabil, bactericid-iodoform 80%, paraclorfenol 2%, camfor 5% i mentol 1%) Pasta Walkhoff iodoformat extemporanee Past cu hidroxid de calciu: - Vitapex (HC i iodoform) - Endoflas (HC I ZOE iodoformat, sulfat de bariu, pentaclorfenol) - Pulpdent (HC i metilceluloz) Past eugenat de zinc iodoformat fr activator.

Pulpectomie-succes

Folosirea dintelui n masticaie Lipsa complicaiilor periapicale/ interradiculare Neinfluenarea RR Neafectarea dintelui succesor

TEHNICILE DEVITALE

TEHNICILE DEVITALE
Indicaii - dini cu pulp vie inflamat - dini cu RR nenceput sau incipient - pacienii necooperani, bolnavi Contraindicaii - dini cu pulp moart - pulpite avansate: p pur. i cronice - pacienii cooperani, sntoi (anestezie) - dini cu RR avansat (apex larg).

Preparate chimice de desensibilizare Preparate arsenicale

Avantaje aciune rapid difuzeaz prin canaliculele dentinare nu las sensibilitate i sngerare restant NU SE REPET Doza este din cea de la adult Durata 1-3 zile.

Preparate chimice de desensibilizare Preparate arsenicale

Dezavantaje:

difuzeaz dincolo de apex 1/150 din doz

Preparate chimice de desensibilizare Preparate nlocuitoare de arsenic

Paraformaldehid

(Novatrix, Toxavit, Caustinerf, soluia Walkhoff, soluia Bonain, tricrezolformalina) Past mumifiant: paraformaldehid 1g, carbovax 1500 1,3g, lignocaina 0,06g, propilenglicol 0,5 ml, carmin 10ml Pasta mumifiant extemporanee.

Preparate chimice de desensibilizare Preparate nlocuitoare de arsenic

Avantaje: nu difuzeaz dincolo de apex Dezavantaje: aciune lent 7-10 zile, nu difuzeaz prin canalicule (contact larg cu pulpa), las sensibilitate i sg. restant, se inactiveaz dup deschiderea flacon (2 ani).

PULPOTOMIA DEVITALA-indicaii

inflamaia pulpar reversibil cnd nu exist condiii pentru efectuarea pulpotomiei vitale cnd este contraindicat anestezia (hemofilici) cnd anestezia nu a prins din cauza inflamaiei cooperarea limitat a pacientului.

Contraindicaii

dini cu RR avansat (As difuzeaz)

inflamaia pulpar ireversibil cnd se poate face anestezie.

PULPOTOMIA DEVITALA-tehnica
edina I

EDA parial Prepararea unei caviti retentive Izolare, EDA total Evidenierea orif. de desch. a cam.pulpare Toaleta i hemostaza Aplicarea arsenicului Obturaie provizorie FOZ.

PULPOTOMIA DEVITALA-tehnica
edina II

Izolare ndep. obturaiei i a prep. de devit. ndeprtarea tavan camer pulpar ndeprtarea pulpei coronare Reperarea orif. canalelor rad. i toaleta Apl. pastei antiseptice i mumifiante ZOE cu priz rapid, baz+Ag.

PULPECTOMIA DEVITALA-Indicaii
pulpite ireversibile

cnd nu se poate efectua pulpotomia vital

dinte fr resorbie radicular sau cu RR mai mic de 2/3 din lungimea rdcinii.

PULPECTOMIA DEVITAL-tehnic
edina I

Izolarea Exereza dentinei alterate Pregtirea cavitii retentive Aplicarea preparatului chimic de devitalizare Aplicarea obturaiei provizorii.

PULPECTOMIA DEVITAL-tehnic
edina a II-a Timpii de la pulpotomia devital Reperarea cu sonda a orif. canale radiculare Extirparea pulpei rad. cu ace tirr nerf subiri TM al can. rad. (ace Kerr 15-25, pe 2/3 din lungimea canalului, irigaii) Toaleta i uscarea preparaiei Obturaia de canal cu past resorbabil ndep.excesului de past+ZOE cu priz rapid Restaurarea definitiv a dintelui.