Sunteți pe pagina 1din 58

Vasculitele sistemice

Carina Mihai

Cuprins
1. Introducere: definiie, clasificare 2. Mecanisme patogenice 3. Diagnostic diferenial 4. Reguli generale de tratament 5. Principalele vasculite
5.1. Vasculite primare ale vaselor mari 5.2. Vasculite primare ale vaselor medii i mici 5.3. Vasculitele vaselor mici

1.Definiie i clasificare
Vasculitele = afeciuni care au ca substrat inflamaia peretelui vascular Etiologie foarte variat Mecanism complex cu implicarea sistemului imun Afectare clinic foarte variat n funcie de vasele afectate (tipul de vas) i de localizarea acestora

Clasificare cf. compendiu EULAR 2009


Tipul vasului afectat Artere mari Artere medii Vase medii i mici Vasculite primare
Arterita cu celule gigante Boala Takayasu Poliarterita nodoas (PAN) Boala Kawasaki Granulomatoza Wegener Sindromul Churg-Strauss Poliangeita microscopic

Vasculite secundare
Aortit asociat cu PR Aortite infecioase (TB, lues) PAN asociat cu virusul VHB

Vasculite asociate PR, LES, Sjgren Vasculite medicamentoase, infecioase - HIV Vasculite cutanate alergice (aliment, medicament, infecie ex. VHC, boli autoimune)

Vase mici

Purpura Henoch-Schnlein Vasculita cutanat leucocitoclazic Vasculita crioglobulinemic

Esenial:
Elementul definitoriu n vasculite este aspectul histologic = evidenierea pe biopsie a:
Inflamaiei peretelui vascular eventual necroz fibrinoid a acestuia Infiltrat inflamator perivascular Eventual obliterare vascular (vase mici) Eventual leziuni granulomatoase perivasculare

Vasculit reumatoid: afectarea unei arteriole din mucoasa rectal necroz fibrinoid, infiltrat inflamator limfoplasmocitar

Pulmon n GW: leziune ganulomatoas necrozatcentral, cu infiltrat inflamator PMN i celul gigant

2. Mecanisme patogenice
Depunerea de complexe imune circulante pe endoteliu (vasculitele vaselor mici) Anticorpi anti-celul endotelial (AECA): lezarea endoteliului, inflamaie Anticorpii anti-citoplasma neutrofilelor (ANCA): rol patogenic (?) Consecina leziunii vasculare: stenoz/obliterare => ischemie

3. Diagnostic diferenial n vasculite


Cu alte boli care produc leziuni ischemice:
Embolia grsoas, endocardita infecioas, mixomul atrial etc Displazia fibromuscular Ergotism cronic Sdr antifosfolipidic

DD vasculite primare/secundare:
Boli de es. conj.: PR, LES Infecii: streptococi, stafilococi, enterobacterii, Neisseria, Rickettsiae, lues, micobacterii, VHB, VHC, CMV, VZV, HIV Neoplazii: mielodisplazii, limfom, mielom;

Vasculite primare asoc. cu neoplazii: neoplasm renal, adenocarcinom de colon, neoplasm vezic urinar

4. Reguli generale de tratament


Vasculite primare de vase mari: GC Vasculite primare vase medii/mici: GC + imunosupresive (ciclofosfamid, micofenolat mofetil, azatioprin)

Vasculite secundare: tratamentul bolii primare + (eventual) GC

5. 1. Vasculite primare ale arterelor mari


Arterita Takayasu mai frecvent n Asia Arterita giganto-celular (arterita temporal, Horton) =AGC=
Asociat cu Polimialgia reumatic =PMR=

Arterita Takayasu
Histo= inflamaie granulomatoas a aortei i ramurilor ei; panarterit focal Clinic: debut < 40 ani, cu claudicaie a extremitilor (m ales mb sup) Obiectiv: puls brahial diminuat/absent, diferen >10 mmHg TA dr-stg, sufluri arteriale (abdominal, subclavicular) Arteriografie sugestiv: stenoz/ocluzie aort i ramuri DD ateroscleroz, displazie fibromusc.

Angiografie artnd stenozarea Ao abdominale i a aa. Iliace comune - la o femeie tnr cu arterit Takayasu Neinvaziv: angioCT, angioRMN

Tomografie cu emisie de pozitroni cu 18Ffluorodeoxiglucoz (18FFDG-PET): captare crescut n aort, aa. subclavii i aa. mezenterice

Arterita giganto-celular (AGC)


Este de asemenea o arterit granulomatoas afectnd ramurile mari ale aortei, mai ales ramurile extracraniene ale aa carotide Afecteaz frecvent artera temporal Debut > 50 ani Asociere in cca 40-50% cazuri cu polimialgia reumatic (PMR) (invers, cca 15-20% PMR asociaz AGC)

AGC aspecte clinice


Vrsta > 50 ani Cefalee (unilateral) cu debut recent Anomalii de a temporal (indurat, nepulsatil, dureroas la palpare) DD cu ATS Sensibilitate a scalpului/ a carotidei Claudicaie maseterin Amaurosis fugax/ cecitate permanent prin neuropatie optic ischemic anterioar (lezarea aa ciliare posterioare) Manifestri sistemice: febr, oboseal, G

AGC: aspectul a temporale i FO cu


modificri de nevrit optic ischemic

AGC aspecte paraclinice


VSH > 50 mm / 1h, CRP crescut, anemie cronic - asociat cu boala inflamatorie Imagistic (nou!): eco Doppler, angioRM, FDGPET Histo (biopsie a. temporal): vasculit cu infiltrat mononuclear, celule gigante polinucleate i granuloame
Leziunile sunt dispuse discontinuu, segmental Afecteaz media distrugnd limitanta elastic intern Se pot gsi i n adventice la nivelul vasa vasorum

AGC: ngroarea mediei+ intimei, granulom n peretele vasc. cu celule gigante

ACG: tratament
GC n doze medii/mari = Prednison 0,5-1 mg/kg (40-60 mg/zi) timp de 2-4 spt (pn la rezoluie simptomelor) apoi scdere progresiv la 7,5-10 mg/zi
sau metilprednisolon 32-48 mg/zi sau puls-terapie cu metilprednisolon PEV

Cazuri refractare la GC: GC asociai cu MTX, AZA sau antiTNF Durata trat: cca 2 ani (AGC se vindec)

Polimialgia reumatic
Nu este o vasculit Clinic: durere+ redoare matinal n centuri scapular, pelvin i CV cervical Uneori artrit periferic Vrsta> 50 ani VSH > 40 mm/1h, CRP

PMR: imagistic
IRM sau ecografic: bursit subacromial, sinovit scapulohumeral, tenosinovite (biceps), bursit trohanterian; tenosinovite periferice (mini, picioare) PET cu fluorodeoxiglucoz: captare crescut n regiunea umerilor i oldurilor

PMR: tratament
GC n doz mic = Prednison 10-20 mg/zi
sau metilprednisolon 8-16 mg/zi

Au valoare de test terapeutic = ameliorare n primele 24 h Dup 2-4 spt. dozele se scad la 7,5-10 mg/zi Durata trat: cca 2 ani (PMR se vindec) Atenie DD: un sdr similar apare paraneoplazic

5.2. Vasculite primare ale vaselor medii:


vasculitele necrotizante
Poliarterita nodoas: artere medii Vasculite de aa + vv medii i mici, asoc cu ANCA:
Granulomatoza Wegener Sindromul Churg-Strauss Micropoliangeita

Poliarterita nodoas (PAN)


Arterit necrotizant a arterelor medii (musculare)
Poate afecta i arteriole, capilare, venule;

Histo: leziuni focale i segmentale


Necroz fibrinoid a mediei Infiltrat inflamator pleiomorfic: PMN, Lf, Eos Distrucia laminei elastice interne Formarea de microanevrisme tromboze

Leziuni arteriale n PAN

PAN: aspecte epidemiologice


Afeciune rar inciden <10/milion; vrst , ales 40-60 ani, B:F = 1:1 20% cazuri asociere cu VHB (d.r. Ag HBs+ Ag HBe+ i ADN VHB n conc mari)

PAN: aspecte clinice


Afectare multisistemic Semne generale (>50% cazuri): febr, scdere n greutate (min 4 kg n criteriile ACR) Afectare cutanat (<30% cazuri):
Noduli cutanai/subcutanai Purpur necrotizant, ulceraii Livedo reticularis Urticarie etc.

Livedo reticularis

PAN: aspecte clinice


Mialgii difuze (50%) / durere muscular la palpare / astenie muscular; artralgii (rar sinovit) Afectare sistem nervos:
Periferic (50-70%): mononeuropatii; mononevritis multiplex; polineuropatii Paralizii nervi cranieni Afectare SNC (rar): AVC ischemic/hemoragic, convulsii, confuzie

PAN: aspecte clinice


Afectare renal:
HTA malign Nefropatie ischemic cu evoluie spre IRC

Afectare gastrointestinal (cca. 40%): dureri abdominale, hemoragii, perforaii Afectare testicular cu durere la palpare (a se exclude alte cauze ex traum, infecii etc) Afectare ocular: uveit, vasculit retinian

PAN - paraclinic
Modificri nespecifice dar a cror absen pune n dubiu dg: VSH, CRP crescute, anemie cronic simpl, leucocitoz, rar: eozinofilie Imagistic: modificri angiografice specifice (microanevrisme, stenoze i ocluzii arteriale)
Microanevrismele cca 60% cazuri: rinichi, ficat, mezenter Nu sunt patognomonice; se pot remite sub trat

PAN evoluie i tratament


Poate evolua fatal (hemoragii GI, vasculit renal sau SNC) Sub tratament este vindecabil Scor de severitate FFS (5 factors score):
Proteinurie > 1g Retenie azotat = creatinin > 1,5 mg/dl Cardiomiopatie Afectare SNC Afectare GI

Scor de 2 sau > = form sever de PAN

Vasculitele ANCA+
Granulomatoza Wegener GW Sindromul Churg-Strauss SCS Poliangeita microscopic PMO Afecteaz artere medii dar i vase mici (aa + vv) Anticorpii ANCA descoperii prin imunofluorescen indirect, ulterior au fost demonstrate intele antigenice:
pANCA: mieloperoxidaza din granulele PMN cANCA: proteinaza 3 din granulele PMN

pANCA (anti-MPO) i cANCA (anti-PR3)

Granulomatoza Wegener aspecte histo


Vasculit necrotizant afectnd mai ales media (idem PAN) + vase mici (PAN) Granuloame n peretele vascular dar i extravascular
Localizare predilect n cile respiratorii sup+inf = sinusuri, sept nazal, laringe, trahee, bronhii

Glomerulonefrit necrotizant cu semilune extracapilare

Granulomatoza Wegener aspecte clinice


Manifestri ORL:
Rinit / sinuzit cu rinoree purulent hemoragic perforai de sept nazal Deformare n a a piramidei nazale Otit medie cronic

Noduli pulmonari vizibili Rx / CT; hemoragii alveolare Manifestri renale: GNRP Manifestri neurologice idem PAN Manifestri cutanate: purpur vascular, necroze ischemice periferice etc Altele: episclerit, tromboze venoase, afectare cardiac

GW - diagnostic
Criteriu clinic (afectare ORL, pulmonar sau renal) plus Criteriu histologic (biopsie muc. CRS ex. nazal, puncie-biopsie renal)

Laborator: sdr inflamator, cANCA+ Paraclinic: CT pulmonar

Sindromul Churg-Strauss
Vasculit necrotizant afectnd mai ales media (idem PAN) + vase mici (PAN) Granuloame necrotizante n peretele vascular dar i extravascular, asociind eozinofile
Localizare predilect n pulmon; tract GI, cord, piele

Pneumonie eozinofilic Glomerulonefrit necrotizant cu semilune extracapilare

Sdr Churg-Strauss aspecte clinice


Manifestri respiratorii frecvent primele manifestri:
Rinit alergic, Polipoz nazal, Sinuzit maxilar, Astm bronic

Eozinofilie sistemic cu:


Infiltrate pulmonare eozinofilice sdr Lffler Manifestri digestive asoc cu progn prost Manifestri neurologice idem PAN, GW Manifestri cutanate: purpur vascular, noduli subcutanai Altele: afectare renal, ocular, cardiac

Sdr Churg-Strauss diagnostic


Eozinofilie sangvin cu Eos> 1000/mmc Leucocitoz, anemie, sdr inflamator seric ANCA + n 50% cazuri d.r. pANCA Evidenierea afectrii pulmonare: PFV + CT

Dg: astm + eozinofilie + afectare extrapulmonar a cel puin 2 organe (ex. SNP, sinuzit) Biopsia nu este obligatorie

Poliangeita microscopic (MPO)


Iniial considerat o form microscopic de PAN = vasculit necrotizant afectnd mai ales vase mici (PAN) vase medii (ca n PAN) Simptome generale febr, scdere ponderal Afectare renal: GNRP ca n GW > 80% cazuri; HTA cca 25-30% Afectare SNP, SNC, ocular Alte manifestri (cutanate purpur; pulmonare, GI) pANCA+ (anti-MPO)

Vasculite necrotizante - tratament


Forme severe (FFS>1): obinerea remisiunii cu
GC doze mari (pulsterapie metil prednisolon 1g x 3 zile PEV/lun, minim 6 luni, sau prednison 1 mg/kg) Asociat cu Ciclofosfamid (pulsterapie ex 1 g/luna PEV, sau po 1.5-2.5 mg/kg/zi) Eventual Ig IV, plasmaferez; biologice: antiCD20?

ntreinere: azatioprin, MTX sau micofenolat mofetil cca 2 ani n formele mai uoare (FFS=0): GC monoterapie

Boala Kawasaki
Vasculit a vaselor medii nu este necrotizant; agent trigger probabil infecios Afeciune viral m ales la copiii < 5 ani, manif prin:
Febr Adenopatii Eritem palmo-plantar / rash difuz Cheilit (limba smeurie), conjunctivit Rar: coronarit cu anevrisme

Vasculite secundare afectnd vasele medii + mici


PR LES Sdr Sjgren Reactiv la medicamente sau infecii Paraneoplazic

5.3. Vasculitele vaselor mici


Primare: Angeita cutanat leucocitoclastic Vasculita crioglobulinemic Purpura Henoch-Schnlein Secundare: HCV, alte infecii, medicamente

Purpura Henoch-Schnlein
Vrsta < 20 ani Purpur vascular = palpabil Dureri abdominale de tip ischemic angor intestinal agravare postprandial; diaree sangvinolent Artralgii sau artrit Uneori afectare renal progn prost Histo: vasculit cu PMN n peretele vascular Depozite vasculare de Ig A De cele mai multe ori trat este simptomatic

Vasculite leucocitoclazice
Leucocitoclazia = distrucia leucocitelor, ducnd la prezena nucleilor PMN care pudreaz leziunea (nuclear dust)

Vasculite crioglobulinemice
Crioglobuline = globuline care precipit la rece
Ig monoclonale (n leucemii) Complexe imune cu Ig M monoclonale Complexe imune cu Ig M policlonale

Clinic: fen Raynaud, purpur, eventual alte manifestri (neuro, renale etc) Etiologie: leucemii, gamapatii, infecii (VHC, VHB, HIV), boli autoimune (PR, LES)

Eritemul nodos
Vasculit a venelor mici survenind ca reacie la un medicament / infecie (virusuri, STC, STF) / b. autoimun (Crohn, b. es conj) Etiologii rare dar mai severe: TB, sarcoidoz Poate asocia artralgii / artrit; febr Evoluie autolimitant Trat AINS eventual GC doze medii timp de 5-10 zile

Concluzii
Suspiciunea de vasculit e indus de Afectare sugestiv cutanat Afectare multipl de organ/sistem ex SN + renal Diagnostic diferenial complex adesea necesit biopsie Tratament adecvat tipului de afectare de organ/sistem