Terapia de Movimento de Brunnstrom

Hipteses e Princpios da Terapia de Movimento de Brunnstrom

no desenvolvimento motor normal, os reflexos da medula espinhal e do tronco cerebral modificam-se e seus componentes so reorganizados no movimento voluntrio pela influncia dos centros superiores. Como os reflexos e os padres so estgios do desenvolvimento normal e como o AVC parece resultar num desenvolvimento ao contrrio, os reflexos e os padres primitivos de movimentos devero ser utilizados para facilitar a recuperao do movimento voluntrio aps AVC. Brunnstrom acreditava que nenhum mtodo de treinamento razovel deveria permanecer no experimentado. Ela afirmava: bem possvel que uma sinergia subcortical de movimento, possa servir como um caminho atravs do qual uma quantidade limitada de movimento voluntrio possa ser aprendida

Hipteses e Princpios da Terapia de Movimento de Brunnstrom

Os estmulos proprioceptivos e exteroceptivos podem ser usados para evocar o movimento desejado ou alteraes de tnus. A recuperao do movimento voluntrio aps um AVC procedese em seqncia desde padres de movimento extensor ou flexor estereotipados em massa at movimentos que combinem caractersticas dos dois padres e finalmente, a movimentos padronizados do membro inteiro em resposta a u, estimulo ou esforo voluntrio. Os movimentos corretos recm- produzidos devem ser praticados para serem aprendidos. a prtica no contexto das atividades dirias intensifica o processo da aprendizagem.

Princpios do tratamento
O tratamento deve prosseguir em termos de desenvolvimento, da evocao de respostas reflexas ao controle voluntrio e ao comportamento motor funcional automtico. Quando no h movimento, facilite-o utilizando reaes associadas, facilitao proprioceptiva e/ou exteroceptiva para desenvolver a tenso muscular na preparao para o movimento voluntrio.
Provoque respostas reflexas e reaes associadas em combinao com o esforo voluntrio do paciente para se mover, produzindo movimento semi-voluntrio; isto permite que o paciente perceba o feedback sensorial associado ao movimento e a satisfao de ter-se movimentado at certo ponto voluntariamente.

Princpios do tratamento
Os estmulos proprioceptivos e exteroceptivos tambm ajudam a produzir o movimento. A resistncia, um estimulo proprioceptivo, promove a propagao de impulsos para outros msculos, a fim de produzir uma resposta padronizada( reao associada), ao passo que a estimulao ttil (exteroceptiva) e aplicao de tapinhas no msculos e no tendo(proprioceptiva) facilitam somente os msculos relacionados rea estimulada.

Quando um esforo voluntrio produzir uma resposta,solicite ao paciente para manter( isomtrica) a contrao. Se bem sucedida, pea-lhe para fazer uma contrao excntrica (alongamento controlado) e finalmente, uma contrao concntrica(encurtamento).

Princpios do tratamento
mesmo quando s possvel o movimento parcial enfatize a reverso de movimento da flexo para a extenso em cada sesso de tratamento. reduza ou suprima a facilitao to rapidamente quanto o paciente mostrar evidncia de controle volitivo. Suprima os procedimentos de facilitao na ordem de sua ligao estimulo resposta. Os reflexos, nos quais a resposta est ligada de maneira estereotipada a certos estmulos, so os mais primitivos e os primeiros a serem retirados do tratamento. As respostas a estmulos exteroceptivos so menos estereotipadas a certos estmulos, portanto, a estimulao ttil a ltima a ser eliminada. No so usados reflexos primitivos incluindo reaes associadas, alm do estgio III.

Princpios do tratamento
D nfase aos movimentos voluntrios para superar as ligaes entre partes das sinergias. Movimento voluntrio significa que o paciente est tentando realiz-lo.Os pacientes podem ser mais bem sucedidos ao realizar o movimento voluntrio se lhes for pedido, que executem movimentos familiares envolvendo um objeto alvo. Faa o paciente repetir o movimento correto, uma vez provocado, para aprend-lo. A prtica dever englobar atividades funcionais para aumentar o aspecto intencional e relacionar as sensaes ao movimento direcionado a um objetivo.

Abordagem de Brunnstom
Estgios de recuperao (brao) I) flacidez II)incio dos movimentos em padro sinrgico(de forma reflexa) e da espasticidade III) IV)inicio de movimentos fora de padres sinrgicos V) movimentos independentes de padres sinrgicos VI) movimentos articulares isolados

 A sensao Os reflexos tnicos: RTCA : rotar a cabea a 90 para o lado e repetir para o outro lado. R: aumento do tnus extensor dos membros do lado para o qual a face est voltada e tnus flexor para o lado oposto. RTCS: flexo da cabea.R: flexo dos braos e extenso das pernas. Extenso da cabea. R: extenso dos braos e flexo das pernas. RTL: posio prono. R: aumento do tnus flexor dos braos e pernas. posio supina. R: aumento do tnus extensor dos braos e pernas. Tnico lombar: girar a poro superior do tronco em relao pelve. R: aumento do tnus flexor na extremidade superior e maior tnus extensor na extremidade inferior no lado em cuja direo o tronco est voltado. Padro contrrio no lado oposto direo da rotao.

AVALIAO

AVALIAO
Reaes associadas: desencadeadas quando h movimento voluntrio com esforo ou quando partes corporais sofrem resistncia ao realizar movimento. Sinergias bsicas:
sinergia flexora sinergia extensora

Outras reaes associadas:

a resistncia flexo da perna no afetada provoca a extenso da extremidade afetada, e a resistncia extenso da perna no afetada provoca a flexo da extremidade afetada.(Fujiwara e cols., 1999). a preenso resistida pela mo no afetada provoca reao de preenso na mo afetada. Sincinesia em espelho.

AVALIAO
a tentativa de flexionar a perna afetada, ou a resistncia flexo da perna, provoca uma resposta flexora no brao afetado.Sincinesia homolateral. a elevao passiva ou ativa do brao afetado acima da posio horizontal faz com que os dedos estendam e abduzam. Souque. a resistncia abduo ou aduo do membro inferior no afetado resulta em resposta semelhante na perna oposta afetada. Raimiste.

Os estgios de recuperao da extremidade superior

Flacidez sem movimentos voluntrios ou reflexos de estiramento. As sinergias flexoras podem ser provocadas de maneira reflexa; a flexo desenvolve-se antes da extenso; desenvolvimento de espasticidade. Inicio do movimento voluntrio,mas somente na sinergia; aumento da espasticidade, que pode se acentuar.

Os estgios de recuperao da extremidade superior

Alguns movimentos divergem da sinergia: mo atrs das costas, brao para a frente em posio horizontal, pronao e supinao com o cotovelo flexionado a 90 com diminuio da espasticidade. independncia das sinergias bsicas: brao para o lado em posio horizontal, brao para a frente e acima da cabea, prono-supinao com o cotovelo totalmente estendido. diminuio da espasticidade. movimentos articulares isolados livremente realizados com coordenao prxima ao normal. Mnima espasticidade

Os estgios de recuperao da mo:

1. 2. 3. 4. 5. flacidez pouca ou nenhuma flexo da mo. preenso em massa ou em gancho. Sem extenso voluntria do dedo ou soltura. extenso semivoluntria do dedo em pequena amplitude de movimento. Preenso lateral com soltar movimento do polegar. preenso palmar. Preenso esfrica e cilndrica (desajeitada).Extenso voluntria em massa dos dedos. todos os tipos de preenso(habilidade melhorada)\extenso voluntria dos dedos(amplitude completa)/movimentos individuais dos dedos.

6.

Procedimentos gerais para interveno

Recupere algum movimento atravs de facilitao sensorial e reflexos, incluindo as reaes associadas. Oponha resistncia ao movimento e procure obter a manuteno da contrao(isomtrica). Se o paciente puder produzir uma contrao isomtrica procure obter uma contrao de extenso (excntrica).

Procedimentos gerais para interveno

Se o paciente puder produzir uma contrao controlada de extenso, procure obter uma contrao de encurtamento (isotnica). Depois que o paciente puder mover voluntariamente o membro at certo ponto, pea-lhe para inverter o movimento repetidamente. D oportunidade para uso do movimento intencional e para a reverso do movimento funcionalmente. D sugestes de situaes funcionais que permitiram a prtica de movimentos recm adquiridos na vida diria.

Procedimentos para desenvolver a extenso do cotovelo

Remando Sente-se em frente do paciente. Cruze seus braos de modo que sua mo direita segure a mo direita do paciente e sua mo esquerda segure a mo esquerda do paciente. Oponha resistncia medida que a extremidade no afetada, em pronao, mover-se na direo do joelho afetado. Isto provoca a extenso do cotovelo no brao afetado atravs da reao associada. Ao mesmo tempo, ajude o brao afetado na extenso em direo do joelho no afetado.

Procedimentos para desenvolver a extenso do cotovelo

Ainda segurando as mos do paciente, oriente os movimentos para a flexo combinada com supinao. Repita as etapas 3 a 5 at voc perceber que o membro afetado se estende ativamente. Em seguida,oferea resistncia bilateral. Ento, reforce o esforo voluntrio da extremidade afetada pedindo ao paciente para manter a posio contra a resistncia s naquele membro. Facilite os extensores impulsionando lenta e repetidamente o brao afetado para trs em direo flexo do cotovelo, o que provoca os rpidos estiramentos do trceps.

Suporte de peso
Quando se observa que a sinergia est sob algum controle ativo, ela ir se desenvolver mais pelo uso de suporte de peso bilateral. faa o paciente inclinar-se para frente sobre os braos estendidos apoiados sobre um banco ou almofada colocadas em frente. Para torn-lo confortvel para o paciente, coloque sobre o banco um saco de areia, travesseiro ou toalha. D pancadinhas vigorosas na pele sobre o trceps ou tapinhas sobre o tendo do trceps, enquanto o paciente tenta suportar peso em seus braos estendidos.

Suporte de peso
Aps obter xito, faa o paciente deslocar o peso de modo que a extremidade afetada suporte mais o peso da poro superior do tronco. Novamente, d pancadinhas no tendo e aplique estimulao ttil ao trceps. Na posio de suporte de peso unilateral, faa o paciente executar atividades funcionais, como manter objetos abaixados, com o brao afetado enquanto a outra mo os utiliza, como segurar um pedao de madeira enquanto serra, martela, pinta; manter um pacote estvel enquanto o abre, enderea-o ou fechao; suportar o peso do corpo enquanto encera ou lava grandes superfcies com o brao no- afetado.

Procedimentos para desenvolver a extenso dos dedos

liberar a preenso do paciente mantendo o polegar em extenso e abduo. ainda mantendo o polegar, lenta e ritmicamente, coloque o antebrao em supinao e pronao. Aplique a estimulao cutnea sobre o dorso da mo enquanto o antebrao supinado. Com o antebrao ainda supinado aplique alongamento rpido , repetido, dos extensores dos dedos rolando repetidamente em direo da palma.

Procedimentos para desenvolver a extenso dos dedos

Continue esta manipulao at o relaxamento da flexo. Faa a lenta pronao do antebrao, e eleve o brao acima, horizontalmente para invocar uma resposta extensora dos dedos ( fenmeno de Souque). D pequenos golpes sobre o dorso dos dedos e do antebrao conforme o paciente tenta a extenso. Para evitar o desenvolvimento de tenso do flexor, no permita que o paciente exera mais do que um mnimo esforo. A sincinesia de imitao, em que o lado normal realiza um movimento difcil para o lado afetado( Boissy e cols.,1997), pode ser observado quando o paciente tentar a extenso do dedo.

Procedimentos para desenvolver a extenso dos dedos

Aps a extenso voluntria dos dedos com o brao elevado, abaixe gradualmente o brao. Se houver diminuio de amplitude na extenso, , repita todas as manipulaes acima para inibir novamente a flexo e facilitar a extenso. D oportunidade para o paciente alcanar e pegar objetos grandes e leves e solt-los. Colocar pes, maas ou laranjas em uma cesta um exemplo de uma atividade para praticar a extenso do dedo. Quanto maior o objeto maior a extenso exigida. Outras atividades tipo extensora requerem o uso da mo reta como passar roupa, ou ajeitar um lenol ou arrumar o leito.

Sinergias flexoras
- retrao escapular e/ou elevao escapular , abduo do ombro e rotao externa, flexo do cotovelo e supinao do antebrao. a flexo o componente mais forte e a primeira a aparecer ou a ser facilitada. aplicar resistncia elevao do ombro ou flexo do cotovelo do incio ao tratamento

Sinergia extensora
protrao escapular, aduo horizontal e rotao interna do ombro, extenso do cotovelo, pronao do antebrao e movimento varivel. o peitoral maior o componente mais forte desta sinergia, aduo horizontal e a rotao interna so os primeiros movimentos a aparecer ou serem facilitados. A pronao o prximo. aplique resistncia aduo horizontal da extremidade no afetada

 O Protocolo de Desempenho Fsico de Fulg-Meyer avalia o comprometimento motor da extremidade superior e inferior, a qual est apresentada no anexo 1. A pontuao mxima da extremidade superior igual a sessenta e seis pontos (66) e a da inferior, trinta e quatro (34), dando uma pontuao da funo motora mxima igual a cem pontos (100), o que define a funo motora normal. Foi estabelecido ainda, por estes autores, quatro nveis de comprometimento motor: nvel severo corresponde a pontuaes menores que 50, que representam pequena ou nenhuma movimentao voluntria dos membros afetados; nvel marcante com pontuao de 51 a 84; nvel moderado com pontuao entre 85 a 95, onde especificamente a funo da mo pode est altamente comprometida e nvel leve de comprometimento motor quando a pontuao ocorre de 96 a 99. O equilbrio avaliado por sete itens, utilizando-se a mesma escala de graduao. A sensibilidade testada atravs da exterocepo e propriocepo recebendo uma classificao de (0) para anestesia, (1) hipoestesia e (2) sensibilidade normal. A movimentao passiva avaliada com pontuaes de (0) para nenhum ou quase nenhum grau de movimentao; (1) perda de alguns graus de movimentao e (2) para amplitude normal de movimento. Para a avaliao da dor, (0) significa dor pronunciada, (1) alguma dor e (2) ausncia de dor.