TRICOTILOMANIA

Dra. Cecilia Silva. Tutor: Dra. Mara Jos Villar.

DEFINICIONES..,
Tricotilomana,

una irresistible urgencia por tirar (y arrancar) el propio cabello, fue acuado en 1889 por el dermatlogo francs Hallopeau, quien describi a un hombre joven que arrancaba su pelo en mechones. La palabra deriva de griego thrix (pelo) y mana (locura).

TRICOTILOMANIA

Neurosis compulsiva que se manifiesta por el arrancamiento de pelos de cualquier rea del cuerpo, originando una placa seudoalopecica de forma geomtrica, con pelos de distintos tamaos.

sensacin de tensin previa y bienestar posterior

SE ASOCIA A

Tricofagia. Tricoteiromana: deseo irresistible de cepillarse el pelo, compulsivamente, con lesiones caractersticas. Tricotemnomana: deseo de cortarse el pelo. Tricobezoar.

DEFINICIN DSM IV TR.

En el DSM IV, la tricotilomana se encuentra clasificada dentro los trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados: - Trastorno explosivo intermitente - Cleptomana - Piromana - Juego patolgico - Tricotilomana - Trastorno del control de impulsos no especificado

CRITERIOS DSM IV- TR

A.

Arrancamiento crnico del propio pelo de forma recurrente, que da lugar a una prdida perceptible de pelo Sensacin de tensin creciente inmediatamente antes del arrancamiento de pelo o cuando se intenta resistir la prctica de ese comportamiento Bienestar, gratificacin o liberacin(reduccin de la tensin) cuando se produce el arrancamiento del pelo La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental y no se debe a una enfermedad mdica

B.

C.

D.

La alteracin causa malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo

CIE 10

Incluye ciertos trastornos de comportamiento que no son clasificables en otros apartados. Estn caracterizados por actos repetidos que no tienen una motivacin racional clara y que generalmente daan los intereses del propio enfermo y de los dems. El enfermo suele decir que el comportamiento se acompaa de impulsos a la accin que no pueden ser controlados. La etiologa de estos trastornos no est clara y se agrupan juntos debido a las grandes semejanzas descriptivas, pero no porque se sepa que comparten cualquier otro rasgo importante.

ICD-10 TRASTORNOS DE LOS HBITOS Y

DEL CONTROL DE IMPULSOS
Ludopata Piromana Cleptomana Tricotilomana Otros trastornos de los hbitos y del control de los impulsos Trastorno de los hbitos y del control de los impulsos sin especificacin

EPIDEMIOLOGA

Al hacer diagnstico estricto 0,6 a 1,6% Mayor prevalencia en mujeres adultas, no hay diferencia en nios

Edad de inicio 5 a 8 y 11 a 13 aos

Un 5-18% presenta tricotilofagia y un 37% de estos pacientes presentaran tricobezoares Arrancamiento de cabello en 10 a 13 % de universitarios

GENERALIDADES

Es un cuadro probablemente muy subestimado dado el carcter secreto de la conducta. En general los pacientes consultan primero al dermatlogo, dado que niegan su conducta. El comportamiento de arrancarse el cabello se presenta en un continum, desde formas relativamente frecuentes, benignas que no producen deterioro cosmtico ni emocional, hasta los cuadros ms serios que implican importante deterioro y sufrimiento para el paciente.

NEUROBIOLOGA
No es conocida Ha sido comparado a TOC, Tourette, grataje, trastorno dismrfico corporal Poco en comn con otros trastornos del control de impulsos Disregulaciones de los sistemas serotoninrgico y dopaminrgico. La eficacia de la Naltrexona en algunos estudios supone el papel de los opiceos endgenos.

ESPECTRO TOC
Caractersticas clnicas comunes Transmisin familiar Neurobiologa Respuesta farmacolgica Tratamiento psicosocial subtipos internet Sexual Juego Dermatotilomana (skin picking) Compra compulsiva

ESPECTRO TOC Y TRICOTILOMANIA

Fenomenolgicamente la tricotilomania es semejante al TOC, en cuanto a la necesidad de efectuar una conducta repetitiva no deseada Se ha encontrado altas tasas de tricotilomania, dermatotilomania y onicofagia en pacientes con TOC. A diferencia del TOC la TTM no esta usualmente dirigida por pensamientos recurrentes e intrusivos. La tricotilomania tiene un inicio mas precoz que el TOC, afecta ms a mujeres, y tiene tasas ms bajas de comorbilid.

Preocupaciones Corporales
Sensaciones o Apariencia -Trastorno Dismrfico Corporal -Despersonalisacin -Anorexia Nervosa -Hipocondriasis Trastornos Neurolgicos -Sndrome de Tourette -Corea de Sydenham -Tortcolis -Autismo

TOC
Trastornos Impulsivos
-Compulsiones Sexuales -Tricotilomana -Juego Patolgico -Cleptomana -Conductas de Autoinjuria

NEUROIMAGENES
Ncleo caudado sin alteraciones. Putamen y giro frontal inferior izquierdos disminuidos en volumen. Menor volumen cerebelar. Aumento de densidad de materia gris cerebral. PET metabolismo de glucosa aumentado e cerebelo y corteza parietal derecha. SPECT perfusion en lobulos temporales disminuida reas implicado en el aprendizaje habitual, cognicin y regulacin del afecto.

GENATICA

Se ha identificado la mutacin del gen SLITKR1 como posible explicacin gentica de la TTM. Este gen esta asociado con el desarrollo del cortex y el crecimiento neuronal.

CLNICA
Inicio normalmente antes de la edad adulta (5-8 aos y los13 aos). Sntomas continuos, fluctuantes (semanas, meses o aos). Las reas afectadas por el arrancamiento pueden variar a lo largo del tiempo (Cuero cabelludo, cejas, pestaas y vello pbico). Asociada en adultos a trastornos del animo y ansiosos. Cursa con recadas hasta la adultez, aumenta en perodos de estrs. Un 5-18% presenta tricofagia y un 37% de estos pacientes presentaran tricobezoares. Sndrome de Rapunzel . Infecciones cutneas , prdida permanente de cabello.

La conducta est tpicamente confinada a uno o dos sitios El sitio mas afectado es el cuero cabelludo. Las pestaas, las cejas y el vello pbico le siguen en frecuencia. En el hombre la conducta afecta mas zonas que en la mujer (vello facial, torcico y abdominal). Los pacientes tienden a ocultar esta conducta. Las zonas afectadas son frecuentemente ocultadas con maquillaje , bufandas, sombreros y anteojos de sol.

Los episodios pueden ser prolongados o cortos, y aislados o mltiples, diarios, semanales, mensuales. La mayora de los pacientes tienen episodios simples. Utilizan manos, pinzas u otros implementos. En general los pacientes no describen dolor. Al extraer el pelo pueden manipular el pelo con las manos, masticarlo o ingerirlo. Las zonas afectadas nunca estn completamente calvas, mostrando rastros de cabellos quebrados de diferente longitud, pudiendo estar asociado a eritema, hemorragia o excoriaciones perifoliculares.

Focalizados Ms frecuente, sesiones aisladas en los cuales toda la atencin esta focalizada en las sensaciones relacionadas con la extraccin del pelo. Asociado fuertemente a emociones negativas, alivio de tensin. Sedentario-contemplativos Ocurren durante actividades sedentarias (msica, televisin , leer , conducir, etc). Menos focalizada en la sensacin, placentera.

DIFERENCIAS SEGN EDAD DE PRESENTACIN.

Preescolares: Conducta similar a comerse las uas o chuparse un dedo. Generalmente en menores de 5 aos. Se da en el contexto de jugar con el pelo. En general al estar solos, antes de dormir o incluso durmiendo. No genera dolor y puede utilizarse como conducta para autocalmarse. En algunos casos puede ser una variante de una exploracin normal del ambiente. El curso tiende a ser benigno y puede relacionarse con estresores ambientales identificables. No existe estudios de seguimiento a largo plazo, pero en adultos slo unos pocos refieren un inicio del cuadro antes de los 5 aos.

Preadolescentes:

Constituyen la edad ms comn de inicio, promedio entre 9 y 13 aos, con un claro predominio de mujeres (70 a 93%). Mayor tendencia a cronicidad.

Adultez: Es raro y habitualmente es secundario a otro trastorno psiquitrico.

DIAGNSTICO
Diagnstico difcil ya que pocas veces se cumplen todos los criterios Diagnstico diferencial con enfermedades mdicas Las clasificaciones no permiten hacer este diagnstico como comorbilidad de otras patologas (dermatolgicas, psicosis)

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Otras causas de alopeca (biopsia):

Alopeca

areata Calvicie masculina Lupus discoide Liquen plano Foliculitis Alopeca mucinos

Otro trastorno mental (por ej, EQZ) TOC Trastorno de movimiento estereotipado Trastorno facticio

Personas que juegan con el cabello, aunque suceda en momentos de ansiedad Dao indetectable y no hay malestar En los nios son frecuentes los perodos cortos de arrancamiento del pelo, en el contexto de comportamientos repetitivos enfocados en el cuerpo o conductas de acicalamiento, lo que se considera normal.

COMORBILIDADES
Trastornos del nimo Trastornos ansiosos TOC Trastorno dismrfico corporal Skin picking Tics Trastorno generalizado del desarrollo Estereotipia Trastornos de hbitos

FACTORES GATILLANTES

Afectivos: ansiedad, aburrimiento, frustracin, tensin Sensoriales: prurito, incomodidad ante pelos no deseados (visual o tactilmente) Cognitivos: creencias

Ambientales
Disfuncin familiar

CURSO NATURAL
No hay datos concluyentes Crnico, con mltiples remisiones y exacerbaciones 1 a 3 horas diarias Repercusiones de prdida de cabello y alteracin social y laboral/escolar Tambin hay pacientes que tienen un curso ms benigno y autolimitado Importante evaluar si existe tricofagia y descartar tricobezoar Pueden suprimir temporalmente el hbito, pero requieren ayuda para detenerlo definitivamente

TRATAMIENTO

La investigacin en tratamiento farmacolgico y no farmacolgico es escasa.

No existe ningn estudio controlado realizado en poblacin peditrica con TTM.

Su fiabilidad esta limitada por muestras pequeas de pacientes y falencias metodolgicas. Solo 6 de ellos son estudios que evalan la eficacia de farmacoterapia.

No existen frmacos aprobados por la FDA para el tratamiento de la TTM de inicio en la infancia
En adultos estudios con N-acetilcisteina..

TRATAMIENTO

Identificar y tratar comorbilidades. Terapia cognitivo-conductual.

Terapia conductual dialctica (DBT), en que se aborda la regulacin emocional.

Psicofrmacos: se han probado ISRS con xito variable ( Clomipramina 50-250 mgs , Citalopram 20-60 mgs).

FARMACOTERAPIA

La investigacin en tratamiento farmacolgico y no farmacolgico es escasa.

ISRS. Olanzapina. Naltrexona. Clomipramina. Fluoxetina.

PSICOTERAPIA

Hbitos reversos: acciones competitivas, conciencia, relajacin, prevencin de respuesta, registrar eventos diarios y acciones negativas (91%).

TCC: psicoeducacin, conciencia, deteccion de estmulos, conductas alternativas, relajacin, motivacion y prevension de recaidas (58%).
DBT.

CONCLUSIONES

En resumen, la TTM sigue siendo especialmente entre los nios, nias y adolescentes no totalmente comprendida. Los sntomas depresivos y ansiosos son muy comunes y pueden contribuir al deterioro funcional en estos jvenes. Considerar la sintomatologa comorbida para lograr resultados ptimos para los jvenes con TTM en trminos de reduccin de los sntomas y mejor estado funcional.

CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO

Se refiere a todos aquellos comportamientos que se enfocan en la remocin intencional de partes del cuerpo tales como uas, pelo, piel y mucosas. Pueden tener caractersticas que permiten englobarlas dentro de los TOC. Su recurrencia produce un notable dao tisular y/o un compromiso socio-funcional. Ejemplos de estos trastornos son: tricotilomana, dermatotilomana, la onicofagia compulsiva, la onicotilomana y la rinotilexomana.

HBITOS?

Muchos de estos actos no constituyen patologa, sino un hbito: una conducta iterativa, egosintnica, que tiene un propsito determinado y que est bajo el control de la voluntad, sin evitamiento o interrupcin, ansiedad o tensin por parte de la persona que la exhibe. Constituyen vlvulas de escape tensional mecamismos para disminuir la tension.
Nios No producen patologa psiquitrica Tienden a desaparecer espontneamente Mientras menos se llame la atencin mayor posibilidad de ser abandonado espontneamente.

EVALUACIN DE HBITOS

Grado en que el hbito domina la vida del nio, generalizacin, intrusividad, dificultando la interaccin con los dems. Intensidad de inicio, inicio brusco puede estar asociado a un trauma. Persistencia del hbito a lo largo del tiempo. Actitud de los padres.

ONICOFAGA

Acto de morder las uas y/o cutculas. Hbito frecuente: PE: 23% E : 28-30% Adolescencia: 45%

Se desencadena en estado de tensiones, ansiedad, estrs o soledad. Curso natural ms permanente: adolescencia y vida adulta. Adolescencia tiende a desaparecer o ser reemplazado morder lpices, jugar con el pelo, masticar chicle, etc.
Alerta en caso de que persista ms all de la adolescencia asociacin con sntomas neurticos o conflictos emocionales

No existe como dg especfico en el DSM IV Podra ser clasificado dentro de los Tr. Control de impulsos no especificado. Comorbilidad Frecuentes formas moderadas y severas en nios que consultan en salud mental (14%) Alta comorbilidad de los nios y sus padres (50%) Complicaciones: Paroniquia
(inflamacin e infeccin crnica)

Mal oclusin mandbula, resorcin raz dental.

MANEJO

Considerar: edad, intensidad, frecuencia, situaciones asociadas, estado emocional. Motivacin Manejo ambiental: Educacin de los padres: Fomentar ms atencin, afecto y comprensin Remover factores emocionales asociados al hbito Mejorar el clima familiar Actividades para disminuir la tensin. Manejo local: El uso de mitones, guantes o piyamas, slo con el consentimiento del nio. Mantener los fanreos en buenas condiciones En casos severos o resistentes: evaluacin psiquitrica Manejo conductual: Tcnicas de automonitoreo y reversin de hbitos (corto plazo). Manejo farmacolgico: ISRS: Clomipramina, Sertralina

SUCCIN DEL PULGAR

Lactantes: necesidad natural de succionar. Mximo: 7 meses, 18 meses > 2 aos: Disminuye durante el da, slo en momentos de fatiga, sueo, frustracin o hambre. 3 aos: se asocia a actividades. 4-5 aos: Slo con el sueo, desaparece espontneamente. Sin relacin con deformidades del paladar o en la implantacin dentaria. Patolgico: > 5 aos, excesivo (varias horas al da) Tratamiento: Colaboracin del nio Tela adhesiva nocturna sobre el dedo objeto de succin x 3 meses.

DERMATOTILOMANIA (COMPULSIVE SKIN PICKING)

rascado cutneo compulsivo, excoriacin, neurtica o acn excoriado. descrito por Wilson el ao 1875. se caracteriza por la necesidad o urgencia de rascar, apretar o excavar la piel, en respuesta a mnimas irregularidades o defectos, o a la presencia de zonas afectadas por acn discreto. realizado con uas y/o pinzas o agujas el dao tisular puede ser moderado o severo. Complicaciones: infecciones que pueden llegar a celulitis, lesiones cicatriciales permanentes.

epidemiologa del rascado no ha sido bien estudiada. prevalencia cercana al 2% en la consulta dermatolgica y 2% a 4% en una poblacin de estudiantes.

OTRAS
Onicotilomania: conducta impulsiva e infrecuente, el paciente arranca consistentemente sus propias uas con o sin ingestin ulterior de ellas. Onicodistrofia por tic: Forma de distrofia ungueal producida por frotar o pellizcar de modo repetitivo los pliegues ungueales proximales, provocado detenciones parciales del crecimiento de la ua, dando uas con crestas y depresiones transversales en su superficie, bilateral y ms en la mano dominante. Se observa usualmente en nios.

Rinotilexomania: corresponde a la prctica comn de hurgarse la nariz con el dedo, desde minutos hasta horas al da.

TRATAMIENTO. Se ha documentado con xito el uso de antidepresivos tricclicos e ISRS. Los ms estudiados son los ISRS (la fluoxetina, seguido por la sertralina y la fluvoxamina). La fluoxetina dosis promedio efectiva de 55 miligramos al da y la sertralina, con 95 milgramos al da.

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