Menopausia y Terapia de Reemplazo Hormonal

DRA. MARA CRISTINA GIL DOMNGUEZ.

 Por naturaleza, toda mujer desde el momento mismo de la concepcin emprende un viaje indetenible hacia la menopausia.

Historia
1. papiros egipcios, en los que se seala a las mujeres menopusicas como mujeres blancas, Y rojas que eran las que menstruaban. 2. Hipcrates menciona en sus escritos el cese de las menstruaciones, as como Aristteles, en el ao 322 a.n.e., describi en su Historia Animalium que la menstruacin cesa alrededor de los 50 aos. 3. Aecio de Amida (siglo VI ) refiere que la menstruacin cesa nunca antes de los 35 aos y hacia los 50 aos. 4. En el papiro egipcio de Ebers de la dinasta XVIII (1400 a.n.e.), en el fragmento 833, se hace referencia precisa a la menopausia y a las sensaciones de calor comparables a las tuforadas o sofocos.

Historia
Las sociedades feudales, destacaron una nocin desfavorable de la mujer menopusica. Por ejemplo, las indemnizaciones por la muerte de una mujer embarazada podan llegar a ser mayor o igual a la de un soldado, pero si esta era posmenopusica, la suma disminua hasta hacerse casi nula.

Historia.
En 1729 John Freind describi que el cese de la menstruacin se lleva a cabo alrededor de los 49 aos. En 1776 el ingls Fotherhill, sugiere que el retiro de la menstruacin podra ser de origen iatrognico. En 1816 y 1821, De Gardanne, identifica por primera vez en forma cientfica con el trmino "menopausia
-

Wilbush en 1816 en Francia (mnespausie),

aos despus se le cambia el nombre por mnopause (pausa o interrupcin de la menstruacin) el momento del cese menstrual.8
1976: 1 congreso internacional de menopausia en la grande motte 8FRANCCIA)

Todava en el pasado siglo XX, un autor de gran prestigio universal, como fue Sigmund Freud dijo acerca de las mujeres en esta etapa: "Son pendencieras y obstinadas, mezquinas, sdicas y anales neurticas.

Expectativa de Vida de la Mujer de hoy

Menopausia precoz

Efectos de la nicotina sobre los centros hipotalmicos. o Accin directa de los hidrocarburos aromticos que provocaran una acelerada atresia folicular. Desnutridas, vegetarianas, mujeres delgadas: debido a la contribucin de la grasa corporal a la produccin de estrgenos. Anomalas cromosmicas, trastornos autoinmunes, endocrinopatas, iatrognica

El envejecimiento del folculo ovrico

20 SDG, 7 millones ovocitos Menarca 400,000. 35 Formacin anormal de gametos, declina fecundidad. 40 Abortos espontneos hasta 50%

Atresia y disminucin progresiva del nmero de folculos

Ovario en involucin: folculos, cels granulosa. Menos esteroides, glicoprotenas y menos factores de crecimiento

Existen adems alteraciones en la Cuando va maduracin terminndose la citoplsmica y reserva folicular no nuclear de la clula existe muchas veces germinal ni adecuada (alteraciones de la seleccin, ni meiosis, aumento de dominancia, ni por lo las aneuploidas tanto ovulacin. embrionarias y de abortos espontneos

La fase folicular y la duracin global del ciclo alcanzan sus valores mnimos a los 42 a. durante los 8-10 a posteriores que preceden a la menopausia, la duracin media del ciclo y su variabilidad aumenta de manera constante conforme las ovulaciones se tornan menos regulares y frecuente

A que se debe el aumento selectivo en la concentracin de FSH?

DX MENOPAUSIA

amenorrea de 1 ao

sndrome climatrico

FSH>40 mU/ml

Estradiol <20 pg/ml

Sexualidad y menopausia

La mujer cuan equivocada esta al pensar que dejan de enamorarse cuando envejecen,,,,,,,, Sin saber que envejecen cuando dejan de enamorarse.
Gabriel Garcia Marquez

Produccin hormonal
PERIMENOPAUSIA
1. 2. 3. 4. FSH. >40 mUI/ml. LH. Pulsos mas rpidos. Estrgenos: variable pero mas frec. Elevados. Elevacin de la gonadotrofina.

POSMENOPAUSICA
1.
2.

3. 4. 5. 6.

FSH. > 100 mUI/ml Agotamiento folicular. Androstenidiona:la mayor parte procese de la glandula suprarrenal, muy poca cantidad se secreta en el ovario. Estradiol: 10-20 pg/ml. Estrona: 30-70 pg/ml. Estrogenos: 45 ug/24H. Testosterona: disminuyen un 25%.

La produccin de estrgenos por los ovarios no se mantiene despus de la menopausia; no obstante, las concentraciones de estrgenos en la mujer posmenopusica puede ser importante debido a la conversin extraglandular de androstenidiona y testosterona en estrgenos.

Situacin atrficas.

Inestabilid ad vasomoto ra
Problemas de salud 2da a la deprivacin estrgenos.

Osteoporosis y enfermedades cardiovasculares.

Clasificacin problemas hormonales

1) Los relacionados con el exceso de estrgenos: hemorragia uterina disfuncional, hiperplasia endometrial y CA de endometrio. 2) Los relacionados con la privacin de estrgenos: tales como los sofocos, vaginitis atrficas, uretritis y osteoporosis. 3) Los relacionados con la hormonoterapia-

Problemas de exceso de estrgenos:

Exposicin a estrgenos sin oposicin: neoplasia endometrial por la anovulacin y de la produccin de estrgenos endgenos extra gonadales o la administracin de estrgenos. Existen 4 mecanismos que podran aumentar las concentraciones de estrgenos endgenos: 1. Incrementos de los andrgenos precursores.( tumores endocrinos funcionales y no funcionales, hepatopatas, estrs). 2. Aumento de la aromatizacin: ( obesidad, hipertiroidismo, hepatopatas.) 3. Mayor secrecin directa de estrgenos ( tumores ovricos ) 4. Disminucin de la concentracin de SHBG que da lugar a mayores concentraciones de estrgenos libres.

Consecuencia de la privacin de estrgenos

Sndrome Vasomotor
Enrojecimiento repentino: de la piel a nivel del trax, cuello y cabeza. intensa sensacin de calor y finalizando con una profusa sudoracin que vara desde pocos segundos hasta varios minutos.

Sofocaciones

Factores que aumentan los sofocos

Hbitos/dieteticos: alcohol, tabaco, caf, te, bebidas caliente, comidas picante o acidas. medicamentosa: Vasodilatadores. Ambientales: altas temperatura, humedad, ambiente cerrado. Estrs.

Cambios atrficos

Alteraciones psicolgicas
Insomnio. Ansiedad. Irritabilidad. astenia. Adinamias. Nerviosismo. Mal humor. Depresin. Frigidez.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
LA ECV es la primera causa de mortalidad femenina en los pases desarrollados. La mujer con menopausia prematura u ooforectomia muestra un riesgo coronario mayor por la deprivacin estrogenica que es un factor temprano y mas abrupto. Factores de riesgo no modificable: la edad y los antecedentes familiares. los modificables : el tabaco la obesidad y la vida sedentaria. Patologas medicas asociadas : diabetes, hipertensin y la hipercolesterolemia.

 Las causas por las que aumenta el riesgo cardiovascular en la mujer tras la menopausia son mltiples y estn relacionadas con la prdida de la funcin cardioprotectora de los estrgenos.

Metabolismo lipidico
1. Aumento del colesterol total : cuando se disminuyen los estrgenos se reduce el numero de receptores LDL lo que determina que las lipoprotenas estn mas tiempo en la circulacin plasmtica y sufran mayores alteraciones lo cual produce un aumento de este y por lo tanto el colesterol total . Aumento de los triglicridos y disminucin del HDL la Lp (a) lipoprotenas que aumenta en la menopausia se asocia con una alta incidencia de aterosclerosis y enfermedad cardio vascular.

2. 3.

 El pico de masa sea se alcanza a los 30 aos. A partir de esta edad, ocurre un proceso de constante de prdida de masa sea (calcio y matriz) La prdida de masa sea es de 1-2 % anualmente. En la menopausia se pierde 4-7% anual.

El envejecimiento y la carencia de estrgenos originan una actividad osteoclasticas excesivas.

En ausencia de estrogenos, predomina la actividad osteclastica lo que origina resorcion osea.

Los estrogenos ejercen una supresion tonica del remodelado y mantiene un equilibrio entre la actividad osteclastica y osteoblastica.

Por tanto, las acciones de los estrgenos representan efectos sobre el hueso y efectos importantes sobre el metabolismo de la vitamina D y el manejo renal e intestinal del calcio.

Cuando disminuye las concentraciones de estrgenos, aumenta el remodelado sea

osteoporosis

Factores de Riesgo
Hipoestrogenismo Menopausia prematura Vida sedentaria Baja ingesta de calcio Malos hbitos Corticoides Enfermedades concomitantes Bajo peso, baja talla Raza blanca asitica

Signos y sntomas
I. Dolor de espalda. II. Disminucin de la talla y movilidad. III. Fracturas de vertebras

Diagnostico
Definiciones basadas en la densidad mineral sea. Normal: O a1 Osteopenia: -1 a -2,5. Osteoporosis.2,5.

TRATAMIENTO Y PREVENCIN
NO FARMACOLGICO:

TRATAMIENTO Y PREVENCIN
Farmacolgicas. Bifosfonatos: Alendronato . (35-70 mg ) Risedronato. ( 35 mg) Etidronato. (150 mg)
Son sustancias que impiden la prdida de hueso al inhibir la resorcin sea siendo muy eficaces exclusivamente en la prevencin de fracturas.

mensuales

Calcitonina.

200 UI intranasales o 100 UI subcutneas diarias

Es una de las hormonas que regulan el metabolismo del hueso reduciendo su prdida y aumentando la densidad del mismo en osteoporosis establecida. .

TRATAMIENTO Y PREVENCIN
Farmacolgicas Calcio: 1.000 a 1.500 mg. Diarios. Vit D: 400 a 800 UI Diarios

+Estrgenos, Paratide

 Es causa del 56% de las demencias Se presenta entre los 45-65 a. Es una enfermedad neurodegenerativa asociada a perdida neuronal y desarrollo de placas de amiloides. Los estrgenos tendran un efecto antineurodegenerativos al regular el metabolismo de la protena B amiloide. La accin de los estrgenos e sobre esta enfermedad es muy discutida. La estrogenoterapia induce una mejora.

 La mejor noticia acerca de la menopausia, es que estamos en una poca, ahora mas que nunca en la Historia, en la que la mujer vive lo suficiente como para experimentarla Estelle Fuch

TRH

Historia..
Galeno (141-201 dc) aconsejaba la en Londres 1889, que se haba flebotoma para aliviar los rejuvenecido autoadministrandose sntomas y expulsar de ese modo extractos testiculares. los venenos Allen y Doisy en 1923 fueron los primeros en aislar la hormona estrogenica. Del ovario de la hembra del porcino.
Charles Brown Seguarden que ejerca

Dodds y Robertson utilizaron estrona y mas a delante se comienza el uso con etilbestrol y etinilestradiol.

Bishop quien describi xitos con Harding, en 1944 comenz a utilizar TRH en 1938. estrgenos conjugados equinos.

Objetivos de Manejo en Paciente Menopusica

Incremento de Longevidad Prevencin de deterioro por edad Mantener la Calidad de Vida Prevencin de Riesgos Inducidos Mantener un balance hormonal fisiolgico

Indicaciones

Mujer con sntomas relacionados con deficiencia de estrgenos Mujer con riesgo de osteoporosis Antecedente familiar de ECV

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Individualizacin teraputica

Seleccin de hormonas

1.Estradiol

Estrgenos

3.Estriol 2.Estron a

Los estrgenos son esteroides que derivan del ncleo ciclopentanofenantreno, y la hormona tal como se secreta en el ovario es el estradiol. La actividad de los estrgenos es decreciente.

ESTROGENOS
Naturales Sintticos

Humano: Estradiol Estrona, estriol

Esteroides: Etinilestradiol. Mestranol. Quinestrol Mexestrol No esteroides: Dienostrol. Dietiletibestrol. Hexestrol

Mas potente de los estrgenos. Accin muy prolongada (retard). casi no se emplean por su accin tumorogenica en el feto.

Esteres: valerianato de estradiol, sulfato de estrona, sulfato piperazina de estrona. Conjugados: sulfato sdico de estrona y sulfato equilina sdico

Estrogenos .

Efectos colaterales

Riesgos de la teraputica con estrgenos

Carcinoma endometrial Colelitiasis
Aumenta 2.5 veces el riesgo relativo

Cncer de mama Tromboembolia Hipertensin Intolerancia a la glucosa

Efectos colaterales
Metrorragias. alteraciones del metabolismo lipidico. Sndrome premenstrual. Somnolencia. Depresin. Ansiedad. cefalea.

Estrgenos solos

Estrgenos 21 das

Progestgeno 10-14 das

ciclico

Estrogenos continuos

Progestgenos 12-14 das

Continuo secuencial

Estrgenos

Progestgenos

Continuo simultaneo

no provoca sangrados por disrupcin1. Uso. 2,5 mg de forma continua

Es una sustancia sinttica con accin tejido especfica que tiene efecto estrognico, progestacional y andrognico segn el lugar de accin. Esta molcula mejora los sntomas vasomotores, el estado anmico, la libido, la atrofia urogenital y previene la osteoporosis postmenopusica.

En el endometrio, la tibolona se convierte en su metabolito progestagnico/andrognico y en consecuencia no produce estimulacin endometrial ni se necesita agregar un progestgeno.
Se observan adems efectos beneficiosos sobre algunos parmetros cardiovasculares y hemostticos.

no produce mastalgia ni modifica la densidad mamogrfica.

El raloxifeno es un frmaco sinttico que integra el grupo de los SERMs, debido a sus propiedades agonistas a nivel seo y probablemente tambin a nivel cardiovascular y antagonista en el tero (no estimula el endometrio, por lo tanto no produce sangrado genital) y posiblemente tambin en la mama.

Su uso ha sido aprobado para la prevencin y tratamiento de la osteoporosis postmenopusica. No disminuye los sntomas vasomotores, por lo que sera ms apropiado en mujeres con postmenopausia alejada.

Los sofocos son el efecto adverso de los SERMs comunicado ms frecuentemente. Se ha observado un riesgo aumentado de episodios tromboemblicos y toxicidad ocular en estudios a largo plazo realizados en mujeres tratadas con tamoxifeno.

1. Paciente en la cual la hormonoterapia esta contraindicada. 2. Pacientes que no responde a la hormonoterapia. 3. Las paciente que requieren alivio de los sntomas pero no desean TH. 4. Paciente que no pueden tolerar los esteroides.

CLONIDINA: es un derivado de la imidazolina, Ha actuando como agonista alfaadrenergico. 100 ug a la semana. Transdermico.

son compuestos qumicos no esteroides, que se encuentran en los vegetales pero son similares a los estrgenos humanos, y con accin similar (efecto estrognico) u opuesta (efecto antiestrognico) a stos. Normalmente se encuentran en muy pequeas cantidades en los alimentos. Los fitoestrgenos tienen mltiples efectos positivos sobre la menopausia, en la prevencin de cnceres dependientes de las hormonas como el de mama e incluso en enfermedades coronarias. Dos de su principales acciones son su potencia estrognica y su poder antioxidante.

Isoflavonas. Semilla de soya, lentejas, garbanzos

Lignanos.
Semilla de linaza, cereales, verduras y frutas

Cumestanos Semilla de girasol, brotes de soja

 La Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) fue un importante programa de 15 aos de investigacin para abordar las causas ms comunes de la calidad de la muerte, la discapacidad y los problemas de la vida en las mujeres posmenopusicas - enfermedades cardiovasculares, cncer y osteoporosis

Resmenes de los resultados

En comparacin con el placebo, el estrgeno ms progestina tuvo como resultados:
Aumento del riesgo de ataque al corazn Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular Mayor riesgo de cogulos de sangre Aumento del riesgo de cncer de mama Reduccin del riesgo de cncer colorrectal No hay proteccin contra el deterioro cognitivo leve y mayor riesgo de demencia (estudio incluy slo a las mujeres mayores de 65 aos)

En comparacin con el placebo, los estrgenos solos como resultado No hay diferencia en el riesgo de ataque al corazn Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular Mayor riesgo de cogulos de sangre Efecto incierto del cncer de mama No hay diferencia en el riesgo de cncer colorrectal Reduccin del riesgo de fractura

Bibliografas