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El paso de la orina a lo largo del tracto urinario, desde los clices hasta el meato uretral, es realizado por el transporte activo que originan las contracciones de las fibras musculares lisas provocando ondas peristlticas en direccin hacia la vejiga.
DEFINICIN
Cualquier interrupcin, total o parcial, del flujo urinario desde la papila del cliz hasta el meato uretral por un obstculo orgnico o funcional.
NEFROPATIA OBSTRUCTIVA
Afectacin especifica de la funcin renal causada por una obstruccin de las vas urinarias
ORGANICA
FUNCIONAL
La magnitud del deterioro de la funcin renal va a depender de dos variables: 1. Tiempo y 2. Grado de obstruccin (parcial o completa).
Atrofia hidronefrotica
F. G.
Segn su Evolucin
AGUDAS
Se asocia al inicio sbito de los sntomas.
CRNICAS
Segn su Localizacin
OBS. VAS URINARIAS SUPERIORES
(urter o unin ureteroplvica), puede cursar con CLICO RENAL.
Segn su Origen
CONGNITAS
Surgen de anomalas del desarrollo.
ADQUIRIDAS
2. Urter
- Estenosis intrnsecas y extrnsecas - Neoplasias - Lesiones yatrognicas (ciruga urogenital, retroperitoneal)
3. Vejiga y prstata
- Neoplasia vesical - Carcinoma y adenoma de prstata - Trastornos funcionales (vejiga neurgena)
4. Uretra
- Neoplasias - Litiasis uretral - Estenosis uretral - Valvas uretrales (patologa congnita)
Fisiopatologia
Efectos de la obstruccin sobre el F.G.
Fase hipermica inicial Fase vasoconstrictora tarda
Inicia 12 24 H establecida la obstruccion
FG EL F. sanguneo Renal
Unilateral
Bilateral
Presin hidrulica del capilar glomerular se encuentra normal Presin de la capsula de bowman muy elevada originando el descenso del FG
Fisiopatologia
Perodo obstructivo Perodo Postobstructivo
POLIURIA
Mecanismos fisiolgicos
exceso de agua y Na
sobrehidratacin intravenosa
Mecanismos patolgicos
de la reabsorcin de Na de la capacidad de concentracin urinaria
Efectos tubulares
Caractersticas clnicas
CRNICA
Flujo sanguineo renal FG Prostaglandinas vasoconstrictoras Produccin de reninaangiotensina Osmolaridad medular Capacidad de concentracin, dao estructural, atrofia parenquimatosa Funcin de transporte para Na, K, H. Hiperazoemia Hipertensin Poliuria no sensible a ADH Natriuresis Acidosis hiperpotasemica e hipercloremica
ALIVIO DE LA
Lento de FG
OBSTRUCCIN
Presin tubular Carga de solutos por nefrona (urea, NaCl) Factores natriurticos presentes Diuresis postobstruccin Riesgo de disminucin de volumen y desequilibrio electroltico por prdida de Na, K, Po4, Mg y agua
PARCIAL
COMPLETA
PARCIAL
COMPLETA
Poliuria, Polidipsia, Hipernatremia, Contraccin de volumen, Acidosis metablica hiperkalemica, Uremia, HTA volumen-dependiente
ANATOMA PATOLGICA
La dilatacin, hipertrofia e hiperplasia de fibras musculares (prdida de elasticidad y capacidad contrctil de las mismas), infiltracin de colgeno, sobredistensin. Aplastamiento papilas renales, dilatacin atrofia de los tbulos y glomrulos.
DIAGNSTICO
Piuria y bacteriuria
Cristales
TC y RM
CLICO RENAL
Sndrome doloroso, agudo y paroxstico, de localizacin renoureteral (aumento brusco de la presin dentro del urter y/o rin) Litiasis urinaria es la responsable en el 95% de los casos. El clico se caracteriza por dolor paroxstico, con irradiacin anterodescendente, con nuseas, vmitos, meteorismo, alteraciones miccionales: polaquiuria, escozor y la orina: hematuria, cristaluria.
ANURIA EXCRETORA
Es la interrupcin de la secrecin urinaria por parte del rin (nico funcionante) o de los dos, como consecuencia de un bloqueo completo de las vas urinarias excretoras altas. La diuresis de 24 hs es < de 200ml.
A la falta de emisin de orina (vejiga vaca) se acompaan transtornos digestivos, cardiocirculatorios y nerviosos, falleciendo el paciente en coma urmico si no se restablece la diuresis.
FISIOPATOLOGA
La hiperpresin intrarrenal, antes de llegar a inhibir la funcin glomerular, provoca la ruptura de los frnix caliciales, inundndose de orina el espacio perirrenal y producindose reflujos pielo-intersticial, pielo-linftico y pielo-venoso.
TRATAMIENTO
En el clico renal debe calmarse el dolor con analgsicos, espamolticos y antiinflamatorios, administrados por va EV. En algunos casos de anuria puede intentar usar furosemida. No obstante si no se resuelve la obstruccin debe realizarse un cateterismo ureteral o una nefrostoma percutnea mnima.
COLICO RENAL
Definicin Fisiopatologa
Origen del dolor Sndrome clnico, dolor terminaciones sensitivas, en flanco acompaado de aumento de la p. intraluminal repercusin visceral Mecanismo de la lesin (vmitos y nuseas) renal cambios hemodianmicos Fuerzas implicadas en la Etiologa expulsin del clculo p. intraluminal, efecto Clculo ureteral propulsivo del ureter, impactado, cogulos, reaccin exudativa del material orgnico, papilas urotelio
renales, hidatides
COLICO RENAL
Cuadro Clnico
Espasmdico o continuo Vara segn la localizacin de la obstruccin Dolores primarios Dolores referidos Diagnstico Intensidad del dolor Puopercusin Rx simple Urografa intravenosa
Tratamiento Mdico
Reducir el dolor Facilitar la expulsin de clico renal Analgsicos potentes Relajante de msculo liso Litrotricia extracorprea
MEGACALIZ
Definicin
Existencia de un cliz dilatado Etiologa Procesos obstructivos intrnsecos (congnitos o adquiridos) y extrnsecos.
Fisiopatologa
Tratamiento
Depende del factor etiolgico Tratamiento conservador, correctivo o radical (nefrectoma polar, infundibulopatas, transposiciones vasculares)
MEGACALIOSIS
Definicin
Tratamiento
Depende del factor etiolgico Tratamiento conservador No tiene tratamiento quirrgico
HIDRONEFROSIS
Definicin Dilatacion de las estructuras pielocalicialiares Etiologa Alteraciones congnitas o adquiridas (inflamatorias, tumorales, litisicas) Vaso anmalo Implantacin ureteral alta Sustitucin del tejido muscular de la unin pieloureteral por tejido conectivo
Fisiopatologa
HIDRONEFROSIS
Diagnstico Existencia de dilatacin Confirmacin Cuantificacin
Tratamiento
MEGAURETER
Clasificacin
Dilatacin sacular de la porcin distal del urter
Urter dilatado
Diagnstico
Bilateral, todo el urter dilatado y tortuoso
Urografa intravenosa
Tratamiento
Mega urter primario accin conservadora de vigilancia, Se asocia a estasis , infeccin o litiasis quirrgico
Hidrourter
Estenosis inflamatorias , dsifunciones miccionales neurgenas
Reconocimiento tardo de un renograma muy ostensible prolongado, seguido horas ms tarde de un urograma sin grandes deformidades.
Renograma: Parenquima tiene menor grosor y la visualizacin del tracto pieloureteral es ms tarda a veces necesitando la espera de 12 a 14 horas. Las estructuras pilicas estn ms dilatadas y deformadas.
RETENCIN AGUDA
Sndrome doloroso agudo, referido a la regin hipogstrica, motivado por la imposibilidad de vaciar la vejiga, encontrndose sta repleta de orina.
FISIOPATOLOGA
Sobrepasada la capacidad mxima de la vejiga, se eleva mucho la presin intravesical, sus paredes sufren un aplastamiento y estiramiento forzados, perdiendo la mucosa su impermeabilidad, con la consiguiente infiltracin urinaria. Si no se resuelve esta situacin el paciente puede morir en el transcurso de los das.
CLNICA
Suele ir precedida de polaquiuria y disuria. El enfermo aparece muy agitado, con intenso dolor suprapbico y apremiante deseo miccional que no puede ser satisfecho.
DIAGNSTICO
El interrogatorio debe ser breve y conciso, la simple inspeccin del abdomen descubre el globo vesical El tacto combinado permite percibir el globo vesical entre ambas manos, y a veces, descubrir en la prstata el origen de la retencin. Finalmente, el paso de la sonda que vaciar la vejiga, detecta a veces el roce de un clculo, estenosis, etc.
TRATAMIENTO
El sondaje realizado de urgencia resuelve el problema, si no hay facilidad para este procedimiento debe realizarse una puncin suprapbica. Se debe prevenir la deshidratacin, hipopotasemia, hemorragia ex -vacuo o una infeccin.
RETENCIN CRNICA
Es el resultado de un vaciamiento incompleto de la vejiga, de larga evolucin. A lo larga de sta, puede llegar a daarse definitiva y totalmente la funcin de ambos riones.
FISIOPATOLOGA
Ante el obstculo que obstruye parcialmente la va urinaria comn, se van sucediendo en el tiempo: hipertonia del detrusor (vejiga hipertnica), hipertrofia, sobredistensin vesical (vejiga multidiverticular) y descompensacin de la misma (vejiga descompensada). El estasis alcanza los riones, inicialmente por obstruccin ureteral y luego por reflujo. La nefropata obstructiva y por reflujo determina finalmente la insuficiencia renal crnica.
CUADRO CLNICO
La aparicin es lenta, progresiva. La polaquiuria y disuria lo preceden con mucha antelacin. Luego aparecen: miccin imperiosa y peso en hipogastrio, que delatan la presencia de residuo post-miccional (fase de retencin crnica sin distensin) y finalmente iscuria paradjica incontinencia por rebosamiento y sntomas de IRC.
DIAGNSTICO
Antecedentes de dificultad miccional, y la exploracin fsica orientan el dx. Es importante la ecografia abdominal, exmenes de orina y sangre y urografa excretora.
TRATAMIENTO
El paciente es muy frgil para las infecciones, despus de vaciar la vejiga, dar tto antibitico, es necesario llegar al dx etiolgico. El tto etiolgico requiere de maniobras quirrgicas.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Analtica elemental de orina, Exmenes de sangre, Exploraciones radiolgicas
ANALTICA SANGUINEA
1/ Hemograma: clico nefrtico + fiebre. 2/ Bioqumica: funcin renal (rea y creatinina) en pacientes monorrenos o con sospecha de insuficiencia renal o septicemia (para instaurar la dosis adecuada del antibitico). Tambin se recomiendan dosajes de glucosa, potasio y sodio. 3/ Equilibrio cidobsico en pacientes con Insuficiencia renal establecida : acidosis metablica en gasometra.
EXPLORACIONES RADIOLGICAS
1/ RADIOGRAFA SIMPLE DE ABDOMEN.
2/ ECOGRAFA.
Inocuidad (nula mortalidad y mnima morbilidad) y bajo coste. Utilidad para establecer el diagnstico diferencial con otros cuadros abdominales cuando exista duda diagnstica, p.ej. litiasis biliar. Una litiasis ecogrficamente es hiperecognica y deja una sombra posterior.
HIDRONEFROSIS
LITIASIS
3. UROGRAFA EXCRETORA
Prueba diagnstica de litiasis del tracto urinario = la prueba estndar. Permite una informacin morfolgica del aparato urinario como del grado de funcin del mismo y al mismo tiempo excluir calcificaciones que no se encuentran en la luz del aparato urinario
ESTUDIOS RADIOISOTPICOS
Inyeccin de radiofrmacos con tecnecio radiomarcado (DMSA, DTPA, MAG 3, EC), hipurn, compuesto iodado radiomarcado sucesivamente I-131, I-125, I-12. Son tcnicas tiles para aplicar en las uropatas obstructivas complementadas con cambios en la hidratacin o inyeccin de diurticos. Radiorenograma, depuracin plasmtica y la gammagrafa esttica proporcionan datos sobre la valoracin individual de cada rin, la repercusin obstructiva sobre la tercera fase de la grfica del renograma y datos tambin sobre la dinmica de la va urinaria.
ESTUDIOS RADIOISOTPICOS
La diuresis forzada por diurticos (furosemida) es un recurso imprescindible en el estudio de las obstrucciones crnicas. Tras inyeccin 20 minutos despus del trazador o 15 minutos antes (en casos poco definidos) van a causar, en las obstrucciones, dilatacin de la pelvis (ms del 20%) mientras que los casos no obstruidos sufrirn ninguna o escasa variacin. Adems se valora la funcin relativa del rin afecto. Tambin el tiempo de trnsito intraparenquimatoso puede ser til para el diagnstico de obstruccin. El tiempo de trnsito normal estara entre los 80 y 160 segundos y valores de 180 o ms orientaran claramente a la obstruccin.
ESTUDIOS URODINMICOS
Estos estudios tienen como finalidad determinar la presin intraluminal, el flujo o ambos y su importancia se refleja en la posibilidad de orientar el grado de reversibilidad de la dilatacin y de recuperacin de la funcin renal. Son estudios invasivos que pueden realizarse de forma retrgrada o antergrada. Los tests de perfusin: - A flujo constante con registro de las resistencias (Whitaker) - A presin constante con registro del flujo tolerado por la va excretora (Vela Navarrete). Estos tests ofreceran la nica posibilidad decuantificar la obstruccin.
TAC espiral
Se utiliza como exploracin standard en obstrucciones agudas al poder reflejar las caractersticas litisicas tanto en radiopacos como radiotransparentes e, incluso, informar sobre el tipo de clculo por su composicin.
TRATAMIENTO
1. ANALGESIA: A/ Analgsicos no opiceos: 1/ Analgsicos: Metamizol 2/ Espasmolticos: N-metil-bromuro de hioscina 20 mg por va parenteral 3/ Asociacin de analgsicos y espasmolticos 4/ Antiinflamatorios no esteroideos B/ Derivados morfnicos: 1/ Tramadol 100 mg (IM o IV). 2/ Petidina 1mg/Kgr de peso por va IM o IV. 3/ Cloruro mrfico intravenoso 10 mg en 9 ml de suero fisiolgico y
se administraran 2 mgrs cada 5 minutos hasta conseguir la analgesia o que aparezcan efectos secundarios (fundamentalmente nauseas, somnolencia o depresin respiratoria).
TRATAMIENTO
B/ Derivados morfnicos: 1/ Tramadol 100 mgrs (IM o IV). 2/ Petidina 1mgr/Kgr de peso por va IM o IV. 3/ Cloruro mrfico intravenoso 10 mgrs en 9 ml de suero fisiolgico y se administraran 2 mgrs cada 5 minutos hasta conseguir la analgesia o que aparezcan efectos secundarios (fundamentalmente nauseas, somnolencia o depresin respiratoria).C/Anestsico local (Mepivacana sin vasoconstrictor) va SC. D/ Derivacin urinaria (nefrostoma, cateterismo ureteral) de urgencia.
CATETERISMO URETERAL
CISTOSCOPA
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Antiemticos: Metoclopramida (Primperan) a dosis de 10 mgrs. Ansioltico (Diazepan). En caso de fiebre: uro - o hemocultivo.