DOLOR TORCICO

INTRODUCCION
5-20% de consultas a urgencias son por dolor torcico. 20% de las hospitalizaciones no quirrgicas son debido a dolor torcico. 4-8% de los pacientes con SCA no son admitidos, teniendo estos una mortalidad de 20-30%, que es el doble que si hubieran sido

admitidos.

DESAFIO DIAGNSTICO
Mayora son por causa benigna Aunque TEP diseccin aorta neumotrax a tensin IAM

IMPORTANCIA
Ejercicio mdico diagnstico:

Muy sensible, poco especfico. 92-98% de los IAM que llegan a un servicio de urgencias se hospitalizan. Y 90% de los SCA. Dolor torcico no carcinognico se hospitalizan el 50%.

CAUSAS SEGN ESCENARIO CLNICO

CONSULTA REFERENCIA URGENCIAS

Causa ( %) CARDIACA Musculo esqueltica Pulmonar Gastrointestinal Psiquitrica Otros 20 43 4 5 11 16 60 6 4 6 5 19 45 14 5 6 8 26

DOLOR TORCICO ALGORITMO

Manejo en urgencias 2001 dolor torcico Universidad Nacional de Colombia

EVALUACIN CLNICA ADECUADA

Historia clnica, coomorbilidades, antecedentes, examen fsico, signos vitales y realizacin de exmenes complementarios segn la sospecha clnica y el riesgo de mortalidad.

Value and Limitations of Chest Pain History in the Evaluation of Patients With Suspected Acute Coronary Syndromes
2005 American Medical Association. All rights reserved. (Reprinted) JAMA, November 23/30, 2005Vol 294, No. 20

1970-2005

LR positivo
Likelihood ratio

negativo

Cuanto se multiplica el RIESGO de estar

enfermo si el test es positivo. Cuanto se multiplica el RIESGO de estar enfermo si el test es negativo

Dolor

Torcico

CUALIDADES
Opresivo
LR positivo 1-2 NO ES SIGNIFICATIVO PARA IAM

Punzante LR ALTO PARA NO IAM

Panju AA, Hemmelgarn BR, Guyatt GH, Simel DL. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA. 1998;280:1256-1263. Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, et al. Clinical characteristics and natural history of patients with acute myocardial
infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol. 1987;60:219-224.

UBICACION
Ubicacin: Central o medial: Esfago genera dolor retroesternal
Centro izquierda
significativo)
Zona del infarto no se relaciona con regin del dolor

> frecuencia IAM

(no es

Everts Karlson BW, Wahrborg P, et al. Localization of pain in suspected acute myocardial infarction in relation to final diagnosis, age and sex,
and site and type of infarction. Heart Lung. 1996;25:430-437.

IRRADIACION

Mandibula Espalda Hombro y mmss. LR + 4.07 PARA

IAM
Goodacre S, Locker T, Morris F, Campbell S. How useful are clinical features in the diagnosis of acute, undifferentiated chest pain? Acad Emerg
Med. 2002; 9:203-208.

 TAMAO DE LA ZONA
ENSEANZA TRADICIONAL DOLOR ZONA PEQUEA = SINDROME DE DACOSTA ( DOLOR MUSCULOESQ O PSICOGENO)

???
IAM Y NO IAM TIENEN DOLOR TIPO ZONA PEQUEA /PICADA EN IGUAL PROPORCION 7% Y 11% RESPECTIVA/

Everts B, Karlson BW, Wahrborg P, et al. Localization of pain in suspected acute myocardial infarction in relation to final diagnosis, age and sex, and site
and type of infarction. Heart Lung. 1996;25:430-437.

INTENSIDAD DEL DOLOR PRECORDIAL

No hay diferencias entre IAM Y NO IAM

VARIACION EN TIEMPO

INICIO PROGRESIVO 2-10 MIN ANGINA DE PECHO 10-30 ANGINA INESTABLE > 30 MIN IAM O NO ISQUEMIA

SEVERIDAD EN POCOS MIN

( ENF GASTROESOFAGICA)

Eriksson B, Vuorisalo D, Sylven C. Diagnostic potential of chest pain characteristics in coronary care. J Intern Med. 1994;235:473-478.

FACTORES DESENCADENANTES
D. PLEURITICO

3PS

NO IAM
D. POSICION

D. PALPACION

 EJERCICIO

ALTA ASOCIACION CON IAM

1 Goodacre S, Locker T, Morris F, Campbell S. How useful are clinical features in the diagnosis of acute, undifferentiated chest pain? Acad Emerg Med. 2002; 2 Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, et al. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion: protection against triggering by regular exertion. N Engl J Med. 1993;

 NITROGLICERINA ALIVIO DEL DOLOR =

ANGINA
SX DISAUTONOMICOS PREDICTOR DE IAM

???

PUNTAJE DE RIESGO
Lee TH, Rouan GW, Weisberg MC, et al. Clinical characteristics and natural history of patients with
acute myocardial infarction sent home from the emergency room. Am J Cardiol. 1987;60:219-224

muy bajo riesgo

dolor agudo o punzante, Posicional pleurtico Palpacin pacientes sin historia de angina de pecho o IAM

NO HA SIDO ESTABLECIDO CLARAMEN TE

GENERALIDADES DEL ESTUDIO

CARACTERISTICAS DOLOR PECHO ASOCIADO A NO IAM punzante pleurtico Posicional palpacin LR de 0,2 a 0,3 CARACTERISTICAS DOLOR PECHO ASOCIADO IAM se irradia se precipita por el esfuerzo, LR 2,3 a 4,7 CARACTERISTICAS DOLOR PECHO ASOCIACION DUDOSA CON IAM sntomas disautonomicos angina de pecho previa dolor opresivo

PASOS EVALUACION
1. Anamnesis

2. Examen fsico cuidadoso en busca de signos orientadores.

3. ECG para descartar un IAM con Supradesnivel del ST. 4. Hacer diagnstico de dolor anginoso Tpico. 5. examenes complementarios 6. Estratificar riesgo y definir

1- Anamnesis (clasificar el dolor)

ANGINA TIPICA: (Dolor Anginoso Definido)
ANGINA ATIPICA: (Dolor Anginoso Probable).
Dolor Anginoso AHA 2000 una de las siguientes caractersticas: Opresivo. IRRADIADO A HOMBROS, BRAZOS, CUELLO Y/O ESPALDA De 5 a 10 minutos de duracin. De aparicin en reposo DESENCADENADO POR EL ESFUERZO, stress, o fro Aliviado por los nitratos.

Estratificacin riesgo SCA E IAM segn el dolor en el pecho

Probable alto riesgo Alto Riesgo presin, similar a IAM previo peor dolor de angina previa, acompaa Sx disautonomico

irradia a uno o ambos hombros o brazos o se relaciona con el esfuerzo

Probable Bajo Riesgo relacionado con ejercicio ocurre en un rea pequea submamario

Bajo Riesgo

pleurtico, posicional, o con la palpacin

Tipo pualadas

EKG

En primeros 5-10 minutos. Sensibilidad: 50%. Especificidad: 95% ST S: 59% E: 86% T S:64% E: 83% Error para detectar elevacin ST: 11%. EKG normal a ingreso: 6-21% tienen SCA

EKG
ST nueva, en 30-40% de IAM, 90% tienen

IAM. Adems se correlaciona directamente con mortalidad temprana.

Eur Heart Journal, 2002, 23, 1153-1176

EKG
ST ELEVADO
causas: IAM HVI BCRI Repolarizacin precoz BCRD Bloqueo de rama no especificado Aneurisma VI Pericarditis No causa clara

15% 25% 15% 12% 5% 5% 3% 1% 18%

EKG

Ondas Q: 29% tienen IAM Ondas Q como nico hallazgo: 6% tienen IAM. Peor pronstico para SCA. Q en 80% de SCA con ST, en 10% de SCA sin ST. 12% de jvenes tienen Q inferiores sin enfermedad coronaria.

MARCADORES DE LESIN MIOCRDICA

Marcadores miocardicos

 Troponina S:95-100%, puntos de corte.

MARCADORES DE LESIN MIOCRDICA

I y T, muy sensibles para lesin miocrdica. ESPECIFICIDAD buena si la prueba se aplica

correctamente.(falsos positivos)

Troponina
Especfica Causas de elevacin
Isquemia Miocarditis ICC severa TEP Trauma cardiaco Agentes cardiotxicos

MARCADORES DE LESIN MIOCRDICA

CK nica muestra: CK seriada:

S: 36% E:88% S: 69% E: 84%

CK MB nica muestra: S: 47% E: 96% CK MB seriadas:

S: 87% E: 96%

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
RX trax:
Anmala en 23% de dolores torcicos. Cardiomegalia, mediastino, neumotrax,

neumona, edema pulmonar. Influye en tratamiento.

PROBABILIDAD DE SCA
Hallazgo Alta Intermedia Baja

HC

Dolor torcico, MSI, Disconfort que reproduce angina previa Enf coronaria conocida

Dolor torcico o MSI Edad > 70 Hombre DM

Probables snt. isquemicos sin otros hallazgos Uso reciente de cocana

EF

Insuf .transitoria, Hipotensin, diaforesis, edema pulmonar o estertores desv. ST nueva transitoria > 0.05 mv o depresin de T >0.2 mv con sntomas Tn o CK MB elevadas

Enfermedad vascular extracardaca Q fijas Anormalidades de ST o T no nuevas Normal

Disconfort con la palpacin

EKG

T plana o invertida en derivaciones con R dominate Normal

Marcadore s cardacos

VALORAR LA CLINICA ANTES DE SOLICITAR PARACLINICOS

Dolor pleurtico

NEUMONIA PERICARDITIS INFECCIONES VIRALES NEUMOTORAX NEUMONITIS

CARACTERSTICAS DEL DOLOR

MUSCULO ESQUELTICO:
Es

insidioso, localizacin especfica, posicional, se reproduce con la palpacin, aumenta con la respiracin profunda y es de curso prolongado. Es el responsable del 69% en caso de mujeres vs 31% en hombres

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

PERICARDITIS:
Es pleurtico-cortante, empeora en supino,

mejora en posicin sentado o inclinacin hacia adelante, dura horas a das, y se asocia en 85% con frote pericardio.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Esfago: Pirosis. Dolor con despertares nocturnos. Llenura despus de comer. Dispepsia.

Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 2759

DISECCION DE AORTA

Presentacin
Dolor sbito Tipo desgarro Dolor trax anterior Dolor posterior Diferencia de pulso o de TA Ensanchamiento mediastino

TEP

www.ebmcolombia.org/ebcm/tep_