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Dr.

Daniel herrnandez

Distribucin de lquidos corporales


Balance entre lquidos ingeridos y lquidos excretados. 15002300 ml/dia. Agua corporal total (ACT): 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal. LIV(1/4 LEC) Na+
LEC(1/3 ACT)

ACT (60%)
LIC (2/3 ACT)

LI(3/4 LEC)
K+ y protenas IC

LIC

Gradiente osmtico que determina la distribucin de agua en cada compartimiento.

Antes de empezar
Soluto LEC LIC

Na+
K+ ClCa++ Mg+ Glucosa Protenas

135-145
3.5-5 90-110 2-2.5 2-5 70-110 1-2

7-14
120-140 7-14 0.01 25-35 10-20 8-10

Osmolaridad sangunea (mOsm/L) = 2 Na+ + Glucemia (mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8

285- 295 mosm/L

Mayor a menor osmolaridad. Ion Na el mas importante 90%. Si regulamos el ion Na regulamos la osmolaridad.

BALANCE HIDRICO
Ingestion de agua, principal estimulo es la sed. (295mOsmol/kg)

Aumento de la osmolaridad eficaz o disminucion del volumen extracelular


Aumento de tonicidad= Aumento de estimulo a osmorreceptores hipotalamicos.

Eliminacion de agua por el rion: ADH que se une a receptores V2 (celulas principales del tubulo colector) - + Adenil Ciclasa insercion de canales de agua en membrana luminal.

SODIO
Catin mas abundante del organismo. Bomba Na+/k+ ATPasa LEC 135 145 meq/L. (90%). Normalmente ingiere 150 meq de sodio con la dieta diaria (intestinos), excreta 140 meq por riones, y 10 meq por sudor y heces. Rinon reabsorbe 99% (75% TCP) Perdida urinaria fisiologica < 20 mmol/Lt. Regulador: ADH aldosterona en TCD Sed Renal.

1. 2. 3. 4.

Funciones: Mantiene el volumen y la osmolaridad. Despolarizacin de la membrana celular. Contraccin muscular. Impulso nervioso.

HIPONATREMIA

Epidemiologa

Desorden electroltico mas comn En US presenta una incidencia de 1% y prevalencia de 2,5%

30% de los pacientes en UCI Mayor frecuencia en extremos de la vida

DEFINICIN
Sodio serico menor a 135 Meq/Lt.

Hiponatremia leve: ................125-134 mmol/L Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L

FISIOPATOLOGA

3 mecanismos posibles para el origen de la hiponatremia: Ingestin deficiente de sodio. (raro) Excesiva perdida de sodio (renal o extrarenal) Retencin excesiva de agua.

1. 2. 3.

CLASIFICACIN
Hiponatremia
Isotnica o pseudohiponatremia 295>Osm >285 NORMAL

Hipotnica Osm < 285

Hipertnica Osm > 235

Hipovolmico

Hipervolmico

Euvolmico

CAUSAS

Isotnica
Hiperproteinemia

Hipertnica
Diabetes 100 mg/dl (Glup) = 1,7mmol/l (Nap) Manitol

Hipotnica
Hipovolemica Perdidas Renales UNa> 20:

Hiperlipidemia

Diureticos tiazidicos. Hipoaldosteronismo. Nefropatia con perdida de sal. Diuresis osmtica Cetonuria Perdidas Extra Renales UNa<20 Vomito Diarrea Quemaduras Sudor Pancreatitis Euvolemica SIADH Hipotiroidismo Insuficiencia suprarrenal (deficiencia de glucocorticoides) Polidipsia primaria ICC Cirrosis Sindrome Nefrotico Falla Renal (UNa > 20)

Hipervolemica

Sntomas y manifestaciones clnicas


125-130 mEq/L: gastrointestinales raros. 125-115 mEq/L o < : Sntomas Neurolgicos: nauseas, vomito, debilidad muscular, cefalea, convulsiones, somnolencia, ataxia, edema cerebral, aumento de PIC, herniacin tentorial, depresin respiratoria, coma. Si el cuadro se desarrolla rpidamente dentro de las primeras 48h aumenta el riesgo de secuelas neurolgicas irreversibles debidas al edema cerebral.

Cuadro Clnico
Aguda/Crnica Hipovolmica -Signos de deshidratacin. Hipervolmica -Agregados respiratorios - S3 -Ingurgitacin yugular -Edema -Ascitis Euvolmica Pacientes que no presenten signos de hipo o hipervolemia - Osmu > Osmp - Nau > 20 mmol/l

Excesiva prdida de agua

Exceso de retencin de sodio y agua libre

Diagnstico
Osm= 2Na + K + Glu/18 + BUN/2.8

Hiponatremia

Disminucin

Osmolaridad Plasmtica

Rin

Osmolaridad de orina menor a 100mosmol/kg

Eliminacin de volumen mximo de orina diluida

Prdidas Renales Prdidas Extrarenales

Na+u > 20 Na+u < 20

Osmolaridad Urinaria

Tratamiento

Objetivos:
Elevar concentracin plasmtica de sodio al

restringir la ingestin y facilitar la prdida de agua Corregir el trastorno primario

Tratamiento

Tratamiento
Reposicion max por hora: 0.5 mEq. Reposicion max por dia: 11-12mEq

% de ACT Hombre joven Mujer joven Nios Hombre anciano Mujer anciana 60% 50% 60% 50% 45%

TRATAMIENTO

Tratamiento

Paciente de 35 aos, 70 kg de peso, sodio srico de 118 mEq/lt

513 - 118 9,2mEq - Cambio de Nas 42 1

- 1lt solucin 3% 12 mEq x 1000ml /9.2 1304: 1304 / 24h: 57cc/h

Control de Nas= 4 6 horas con el fin de reajustar la dosis de solucin o dejarla igual

Mielinolisis pontina
Condicin caracterizada por dao neurolgico causado por la destruccin de las vainas de mielina en el centro de la protuberancia (desmielinizacin pontina). Paraparesia, cuadriparesia, disartria y coma. La causa ms comn es un cambio rpido y drstico de los niveles de sodio en el organismo.

Factores de riesgo
Alcoholismo Sindrome de Wernicke-Korsakoff. Desnutricion Trastornos hidroelectroliticos asociados a: cirrosis, enfermedad de Wilson nefropata vascular, transplante renal, tumores cerebrales, diabetes, amiloidosis, quemaduras, enfermedad de Addison, leucemias e infecciones.

FISIOPATOLOGIA

Causada por un cambio rpido de las concentraciones de agua en el cerebro. Estados hiposmolares edema cerebral (agua del espacio EC al IC). AUTORREGULACION CEREBRAL: Salida de celulas iones y osmolitos: (sodio, potasio, taurina, cido glutmico y solutos orgnicos como fosfocreatinina, mioinosiol, glutamina). Rapida correccion: Elevacion brusca de la osmolaridad plasmatica espacio EC hipertonico DHT del tejido cerebral. La destruccin de la vaina mielnica inhibe la conduccin del impulso dentro de la clula nerviosa y disminuye as su capacidad para comunicarse con otras clulas.

Signos y sntomas

Confusin, delirio . Dificultad al deglutir. Visin doble. Espasmos musculares en la cara, los brazos o las piernas Disminucin de la lucidez mental, somnolencia, letargo, respuesta deficiente . Visin reducida . Cambios en el habla, mala pronunciacin . Debilidad en la cara, los brazos o las piernas que generalmente afecta ambos lados del cuerpo Otros sntomas posibles abarcan: Estreimiento Pupilas de los ojos de diferente tamao Alucinaciones Temblor de las manos Movimientos oculares incontrolables

SIGNOS Y SNTOMAS

Un examen puede mostrar: Reflejos anormales Parlisis del VI par craneal Compromiso de las cuatro extremidades (cuadriplejia espstica) Prdida de control de los msculos oculares Debilidad en la cara, los brazos y las piernas (sndromes de las motoneuronas superiores) Una magntica de la cabeza revelara una anomala en el tronco del encfalo (puente de Varolio) y es el principal estudio diagnstico. Otros exmenes pueden abarcar: Niveles de sodio en la sangre y otros exmenes de sangre provocados auditivos del tronco enceflico

Complicaciones
Disminucin de la capacidad de interactuar con otros Disminucin de la capacidad para trabajar o cuidar de s mismo Incapacidad para moverse, excepto parpadear (sndrome de "enclaustramiento") Dao permanente al sistema nervioso

HIPERNATREMIA

HIPERNATREMIA
Relacion Na+/agua aumentada. > 150mEq/L

Mecanismos: Perdida de agua corporal

Ganacia neta de sodio


Paso de agua EC al compartimiento IC Salida de sodio de las celulas en intercambio por potasio.

Aumento de sudoracion Quemaduras Infecciones respiratorias Administracion de NaCl o Na HCO3 Ingestion de sodio Diabetes insipida central Diabetes insipida neurogenica Diuresis osmotica

Perdidas insensibles

Retencion de sodio

Perdidas renales

HIPERNATREMIA

Entrada de agua En las celulas

Perdidas GI

Convulsiones o ejercicio Ingestion de sodio

Alteraciones hipotalamicas

Diarrea osmotica: Lactulosa, malabsorcion o Infecciones enterales.

Hipodipsia primaria Hipernatremia escencial, Con perdida de osmorreceptores

MANIFESTACIONES CLINICAS
Disminucion del volumen neuronal: Letargia Reflejos hiperactivos Temblor muscular Convulsiones y coma.

En personas ancianas: Trombosis de los senos venosos craneales Atrofia cerebral: Hemorragias cerebrales por traccin de las estructuras vasculares.

TRATAMIENTO
Determinar el deficit de agua. Na+ ideal x agua ideal= Na actual x agua actual

Osmolaridad ideal x agua ideal = osmolaridad actual x agua actual

[Na+] + peso-140 x ACT/ 140

Agua ideal = osmolaridad actual x agua actual / osmolaridad ideal El deficit de agua se debe corregir lentamente en 48 72 h, disminuyendo el Na+ a razon de 0.5mEq/h

BIBLIOGRAFIA

CARDONA C. Liquidos y electrolitos. Disponible en: Compendio de terapeutica. ACMI. 2010. 158-167pp.

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