Sunteți pe pagina 1din 143

Vasculitele sistemice

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino

Vasculitele sistemice
Afectiuni inflamatorii ale peretelui vascular
Pot afecta vase de orice tip, calibru, topografie

Asocieaza : semne/simptome generale de


inflamatie cu manifestari clinice generate de ngustarea/obstrucia lumenului vascular / ischemie in teritoriul tributar.

Clificarea vasculitelor ( mrimea vasului afecta )


I. Vasculite ale vaselor mici i mijlocii

( necrotizante sistemice)
A. Grupul poliarteritei nodoase 1. Poliarterita nodoas 2. Boala Kawasaki 3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sjgren)

B. Grupul vasculitelor granulomatoase :


1. Granulomatoza Wegener 2. Sindromul Churg - Strauss

II. Vasculite ale vaselor mici (de hipersensibilizare/alergice) 1. Purpura Shnlein-Henoch a. Crioglobulinemia mixt esenial b. Criofibrinogenemii 3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj) 4. Vasculite paraneoplazice 5. Poliangeita microscopic negranulomatoas 6. Vasculit postmedicamentoas (10%, leucocitoclazic cutanat)

2. Vasculit asociat paraproteinemiei:


1.

III. Vasculita vaselor mari

Arterita temporal

2. Polimialgia reumatic 3. Arterita Takayasu 4. Aortita din PR, SA 1. IV. Alte sindroame vasculitice

Sindromul Behet

2. Trombangeita obliterant

I.

V. ale vaselor mici i mijlocii 1. Poliarterita nodoas

V. necrotizant sistematic de etiologie necunoscut caracterizat prin : Afectarea a. mici-mijlocii Determinarea visceral multipl Afectare renal caracteristic Absena/raritatea afectrii pulmonare-splenice Incidena : B/F = 3/1 debut la peste 40-45 ani

Patogeneza : imun
CIC/depozitate in peretele vascular (tip

III) + C3
Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. leucemiei cu cel. proase Eliberarea de v-d NO, PGI2 v-c tromboz infractizare

Anatomie patologic :
A. Inflamaie necrotizant a. mici-mijlocii

Infiltrat PMN = ruperea laminei


interne elastice Necroz fibrinoid trmboze infarctizare cicatrizare : stenoze/rupturi/anevrisme

B. Afectare segmentar (zone sntoase)


Predomin la bifurcarea arterelor

Simptomatologie :
A. Semne generale :
T0 G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicat prin diet) Stare general alterat, cefalee, mialgii

B. Manifestri viscerale :
1. Afectarea digestiv : 50 % Dureri abdominale, anorexie, greuri, vrsturi Melen, rectoragii = af. intestinal (ulceraii/infractizri/perforaie) af. arterelor = apendicit, colecistit, pancreatit

Hepatomegalie : discret (50%-60%) = icter(20%), TFH


Absena splenomegaliei

2. Af. Renal : 70%- 85% A. Mici = arteriole glomerulare aferente GN proliferativ segmentar-difuz

A. mijlocii = a. interlobulare, arcuate infarct renal unic-multiplu


Clinic : GNcr = IR cr. Rapid progresiv deces 2/3

Hematurie, proteinurie ( rar SN) HTA renovascular sever


Infarct renal

3. Af. Neurologic : caracteristic


Periferic : mono-/polinevrit multiplex nevrite senzitivo-motorii (membre)

SNC : AVC, crize comotiale (rar, tardiv)


tulburri vizuale (surditate)-hemoragie cefalee (HTA, vasculit)

4. Af. Articular :
Artralgii-artrite asimetrice

M. inferioare-neeroziv-rezolutiv
Sinovit prin CI depuse

5. Af. Muscular :
Neurogen (af. vasa nevrorum)

Mialgii difuze-astenie-atrofie muscular


precoce

6. Af. Cardiac : 75% Af. coronare = I.M. ac. silenios Af. pericardic = pericardit ac. fr lichid Af. miocardic = IC secundar HTA renale 7. Af. Genital : dureri testiculare fr relaie cu

alte cauze

8. Af. Cutanat : Polimorf, predomin m. inferioare Exantem polimorf Livedo reticularie aspect marmorat+cianoz persistent (plas de pete) membre i trunchi Purpur elemente palpabile Hemoragii subcutanate severe Ulceraii

Noduli Kssmaul 15%- 30%patognomonici

Glezne, faa extern gambe/antebrae


torace, regiunea temporal

Afectarea axului vascular (a. Pedioas,


cubital, radial, etc.)

Dimensiuni mici (derm)/asemntor


eritemului nodos (dermo-hipodermici)

C. Laborator :
a) S. Inflamator biologic :

VSH peste 10mm/h (peste 90%)


fibrinogen, CPR NL cu PMN (peste 10000/mmc) NTr., anemie, Eoz C3 (70%), CIC (50%) Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%) ANCap sub 10%

b) Biopsie/histologie : intit ( +60%) muchi dureroi, noduli subcutanai, rinichi Oarb (+30%) muchi nedureroi c) Arteriografie : PB nerelevant

af. arteriolar:
- anevrisme (60%) mici (evoluie sever

- stenoze segmentare/obliterare

Criterii de diagnostic pozitiv


(1990 ACR) 1. IG peste 4 kg 2. Livedo reticularis trunchi +/- membre 3. Dureri testiculare 4. HTA (dy peste 95mmHg) 5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%) 6. Neuropatie periferic (mono/poli) 7. Mialgii difuze/astenie muscular m. Inferioare 8. Ag HBs+, Ac anti-HBs + 9. Arteriografie sugestiv 10. Biopsie muscular (II cu PMN, necroz fibrinoid) D+ = minim 3/10

Evoluie
Fr tratament = grav, continu, deces prin
IRcr, complicaii (infarct intestinal/perforaie HTA renal IC, AVC) Cu tratament = bun (85% la 2a/50% la 5a)

Tratament
P lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12 luni Eventual plus terapie = remisiune 90% Azatioprin v. Ciclo criterii de evolutivitate : T0 , stare general, mialgiile, s. inflamator biol. Imunosupresive : af. vasculr progresiv Corticoterapie ineficient doze mari Corticodependen Plasmaferez eec terapie ci P + Ciclo

Ac monoclonali anti LTCD4+


IFN 2a la cei Ag HBs+

Prognostic

Rezervat la cei cu IRcr sever


Mortalitate peste 30% - 40% Tratamentul complicaiilor

2. Boala Kawasaki
( S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)
V. necrotizant care afecteaz copii (cca. 5 ani),
cu evoluie sever i leziuni

cutanate/mucoase/adenopatii.
Patogeneza : Superantigen infecios + Ac = CI V. a. medii

Anatomia patologic
af. Coronare 10% (vasculit)
anevrisme/tromboze = IMac, miocardit, pericardit

af. a. interlobulare renale

Simptomatologie:
Debuta acut T0 peste 5 zile
Adenopatie cervical acut, nesupurativ

Eritem palmo-plantar/generalizat poliform :


Trunchi/extremiti, cu descuamare vrful degetelor

Lez. Mucoase ( bucal, limb, buze)


eritematoase conjunctivale acute Af. cardiac : T ritm, miocardit, pericardit, IMac (rar) Evoluia :

fr tratament = 90% vindecare + 2%


deces IMac Tratament : antiagregante plachetare, -globulin iv (400mg/Kc/zi x 4 zile)

3. Vasculite din boli autoimune Arterita din PR


Complicaie rar/grav
A) Af. vase mici i mijlocii : vasculit necrotizant n PR cu evoluie ndelungat/forme severe sero+, titru al FR corticodependen B) Af. vase mici : infarcte periunghiale

Arterita din LES


A) Af. vase mici :

eritem palmar/periunghial
Infarct periunghial Purpur, noduli subcutanai B) Af. vase mijlocii : S. Rynaud, livedo reticularis C) Af. vase mari : gangren

B. Vasculite granulomatoase
1. Granulomatoza Wegener
V. necrotizant granulomatoas/af. artere i vene medii i mici triad : manifestri ORL + pulmonare (90%) + renale Anatomie patologic :
V. necrotizant a. mici/mijlocii (PMN), fr micronevrisme Granuloame intraparietale + extravasculare : cel. (necrozate) mononicleare, histiotice, cel. gigant cu zone centrale necrozate

Patogeneza :
a) R.I. De tip I :
Hipersensibilitate la Ag exogen inhalat = localizare lez. Preponderent la nivel respirator b) Boal a CI = peste 50% au CIC

Simptomatologie :
1. Manifestri ORL :lez. vasculitice/granulomatoase otit medie paralizie facial periferic (compresie N. facial) secreii nazale purulente/sanghinolente (epistaxis) dureri sinuri fa perforaie de sept nazal = deformri piramid nazal ulceraii ale mucoaselor nazal/bucal (palat)

2. Manifestri c. respiratorii inferioare : lez.


nodulare/infiltrative - arbore bronic : - obstrucii lumen bronii/trahee (stridor, stenoz sunglotic)

-capilarit alveolar : tuse/dispnee/hemoptizii


- RX : inflitrate pulmonare nodulare multiple, bilateral - evoluie : PIF + broniolit obliterativ

3. Manifestri renale : (80%)


GNC (20% n momentul prezentrii) GNC focal/proliferativ

Evoluie la IRcr (cauz deces)


Necroze focale, fr depozite de Ig

4. Manifestri articulare/musculare : - artralgii/mialgii (60%)


5. Manifestri oculare :

lez. Pseudotumorale retrobulbar


Conjuctivit, episclerit, uveit

6. Manifestri cutanate : (40%)


purpur palpabil Noduli subcutanai (inflamaie granulomatoas) Papule/vezicule 7. Manifestri c-v : coronarit, pericardit

8. Manifestri neurologice : (50%)


vasculit cerebral difuz (a. meningee) mononevrite multiplex (a. epidurale) Manifestri generale : To, G, anorexie

Laborator : Anemie, I NL, NTr, CIC, I VSH, CPR ANCAc (antiproteinaz 3) = 90% 10% ANCAc Dgs+ : Inflamaie granulomatoas de tract respirator

V. sistematic a vaselor mici


GN

Criterii de diagnostic (ACR)


1. Inflamaie nazal/bucal : Scurgere nazal sanghinolent/purulent Ulceraii bucale 2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx) 3. Ex. urin : hematurie microscopic, cilindrurie 4. Biopsie : Ci respiratorii superioare/ORL sau Pulmonar sau Renal Dgs+ = 2/4

Evoluie :
Fr tratament deces n cteva luni de la declanarea afectrii renale Cu tratament peste 90% remisiune

lung, cu 50% recdere la 5 ani

Tratament : obiective = inducerea i meninerea remisiunii tratamentelor recidivelor P = lmg/Kc/zi + Ciclo = 2mg/Kc/zi sau 0,5mg/m2/lun lg/m2 /lun durata pn la

1 an dup inducerea remisiunii complete


Pulsterapie n forma agresiv ( 3-5 luni)

Dializ/transplant renal n remisiune


cu IRcr

2. Sindromul Churg-Strauss
( V. Alergic i granulomatoas) Vasculit sistematic necrotizant granulomatoas afecteaz a. i v. mici i mijlocii caracteristic afectare ORL + pulmonar + bronic (AB) + eozinofilie Anatomie patologic : Granuloame necrozate intra-/extravasculare Infiltrate cu Eoz intravasculare/perivasculare

Granulomul = central Eoz/periferie Mcf.


cel. gigante

cel. epitelioide

Simptomatologie :
3 faze de dezvoltare : a) rinit alergic, AB, polipoz nazal 10 ani b) boal eozinofilic infiltrativ pulmonar/digestiv c) vasculit sistematic granulomatoas ( peste 3 ani evoluie) Form clinic desprins din PAN; inciden redus Debut x = 44 ani, B/f = 3-4/1 Af. cutanat : noduli/purpur (75%) urticarie cu durat peste 24h

Criterii de diagnostic :
1. Afectarea sinusurilor maxilare (Rx) 2. AB corticodependent (criz prezent/ n antecedente) 3. Infiltrat pulmonar tranzitoriu (pneumonie Eoz. Lffler) 4. Neuropatie multiplex n mnue/oset 5. Eozinofilie (peste 10%) = 80% - peste 1000/mmc 6. Biopsie : Eoz extravascular Dgs + = 4/6

Elemente de asemnare cu granulomatoz Wegner : angeit granulomatoas afectare ORL infiltrate pulmonare localizare a. i v.

Elemente de difereniere :
Churg- Strauss
Afectare ORL Afectare renal Eozinofilie Afectare neuro/cardiac Eoz extravascular (Biop) ANCA AB Rar Rar Frecven (80%) Frecven (50% deces) Frecven/caracteristic 70% ANCAp Frecvent

Gran. Wegner
Frecvent Frecvent Absent Absent Mai rar 95% ANCAc Rar

Evoluia :
fr tratament 25 % supravieuire / 5 ani cu tratament 60 % / 5 ani Tratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo (forme severe) capilarit alveolar

II. Vasculita vaselor mici


Aspecte generale Afectare capilare/arteriole/venule Apariia la orice vrst Leziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN intra/perivascular) Infiltrate cu PMN ruperea endoteliului --extravazare hematii = purpur Patogeneza : R. de hipersensibilitate prin expunere la : Ag infecioase/medicamente/corpi strini/ substane endogene (Ig, ADN, Ag tumoral) CIC depuse n peretele vascular (IgG, IgM) + C3

Caracteristici :
Dezvoltare sistematic Afectare cutanat dominant : m. inf. (scade Presiunea hidrostatica) purpur palpabil ap. n valuri urticarie persistent/dureroas/generalizat Evoluie blnd

Purpura Schnlein-Henoch
( purpura anafilactoid) Cea mai frecvent vasculit

Entitate clinico-patologic specific produs de CI prin IgA dominant


Caracteristici : purpur artralgii

af. digestiv i renal


preponderent la copii/adolescen (5 ani), B

Etiologia : Ag infecios (S.H. = 10%-30%; BK) IACRS Medicamente Alimente (ou, lapte) nepturi de insecte Vaccinuri

Patogeneza : imun prin CI cu IgA depuse


vascular cutanat i renal

Simptomatologia:
Debut brusc cu T0 (IACRS) Purpur (100%) palpabil membre inf. + fese

( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice)


erupie maculo-papuloas pruriginoas (urticarie)

Poliartralgii (75%) genunchi/glezne/pumn (MCF, MTF)


Af. Digestiv : - colici, grea, vrsturi

- HDS, rectoragii
- perforaii (rar) Af. Renal : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcr

Laborator : VSH, NL, CIC, C3 ( n puseu) I IgA N = NTr, coagularea Ex. Urin : hematuri, cilindurie Evoluie :

fr tratament = vindecare spontan 2-3s recidive/cronicizare


Prognostic :

bun-faza acut
Prost faza cr. =5% af. reanal

Tratament : A) faza acut = Uoar AINS Sever P = lmg/Kc/zi x 2s B) form cr. Cu af. Renal = agresiv

P+Aza insucces P+Ciclo/plasmaferez

2. Crioglobulinemia mixt esenial


Vasculit a vaselor mici

( arteriole/capilare/venule) prezena de Ig
circulante precipitabile la rece/dizolvare la cald localizate n peretele arterial Etiologia : infecii inaparente (bacterii/virusuri/fungi)

Simtomatologia : T0 Cutanat : (90%) purpur m. inf. urticarie livedo reticularis S. Raynaud lez. necrotice-maloeola extern/fa lateral piciorului (expunere frig)

Artralgii (70%)
Adenopatii Heptaosplenomegalie Af. renal : (55%) GNcr membranoproliferativ (depunere crio capilare glom)

SN - IRcr
Polinevrit

Crioglobulinemiile :
tip I IgM monoclonale MM, Wal, LimfomB

tip II mixt (M-G)


tip III policlonal (G)

Laborator :
Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali + policlonali)

FR+, CIC; C4, N = uor C3


Ac anti-VHC frecvent, Ag HBs

D.d. : crioglobulinemii secundare (LES, SS, vasculite) Tratament : Etiologie dac este posibil (vir/bact) Form uoar = AINS Form sever = P + Ciclo (GN) IFNalfa 2a ( VHC+) plasmaferez
3. Vasculita paraneoplazic Leucemia cu cel. Proase Limfoame Tumori solide

4. Poliangeita microscopic negranulomatoas


Rar, v. necrotizant a vaselor mici absena elementelor clinico-morfologice de inflamaie granulomatoas necrotizant

80% ANCAp + i Ag HBs -

Simptomatologie : asemntoare Wegener 90% GN rapid progresiv 50% af. Pulmonar (cea mai frecvent cauz de S. Renopulmonar) 40% af. Musculo-articular 50% af. Digestiv 30% af. Neurologic

Tratament : plus terapie P + Ciclo /


plasmaferez (capilarit alv)

III. Vasculita vaselor mari


1. Arterita temporal (Horton)

Inflamaie a tunicii medii a vaselor mari af. Ao i ramurilor sale, n particular carotida ext. mai

ales a. temporal superficial

Etiologie :
necunoscut frecvent fenotip HLA DR 4 R.I tip IV sau III eliberare de citokine (Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama) Factor toxic seric af. Endoteliu ef. Chemotactic Mo = granulom cu tromboze + fibroz

Vrsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe


(?2/3)

Anatomie patologic : Infiltrat dens cu Mononucleare gigante (LTc) la jonciunea medie-intim (arterit cu cel. Gigante) a. mari/medii Granulom-rupeea laminei elastic intern-proliferare/hiperlazie intimalfibroz/tromboz Topografie : frecvent: a. temporal superficial, oftalmic, ciliare post. Rar carotide, a. central a retinei

Simptomatologie :
Debut insidios, la persoane vrstinice/acut T0 , I G, anorexie, astenie (50%)

Cefalee recent instalat (temporal/occipital) frecvent la cei cu VHS I Dureri n pielea capului (tmple, fa), rar infract scalp/limb
Claudicaii maxilar/lingual Polinevrit/mononeuropatie, sensibilitii sinusului carotidian

Cecitate precedat de amauroz/diplopie


tranzitorie/halucinaii vizuale Mialgii n centuri Artrit ndurarea a. Temporal superficial - pulatilitatea Laborator : VSH, alfa 2 globuline, CPR,

fibrinogen, IL-6, amiloid A seric anemie, TFH


anormale 50%

Dgs. + : T0 vrstnic peste 50a 75/85a Cefalee recent Cecitate recent Mialgii n centuri A. Temporal modificat Anemie Biopsie a. Temporal (arterit cu cel. Gigante, segmentar, polifocal ECO Doppler a. Temporal/facial/oftalmic + FO (hemoragii, exudate, edem papil, artrofie N. Optic)

Evoluie sub tratament : f. Bun, remisiune

complet i stabil
Tratament : P = 40-60mg/zi x 2 ani ( cu la 10mg/zi) plusterapie la cei cu pierderea recent a vederii.

2. Polimialgia reumatic
( pseudopoliartrita rizometric) Caracteristici : Dureri musculare n centura S/P sau ceaf Redoare matinal forei musculare S. Biologic inflamator

Vrsta la debut peste 50a


Relaia cu boala Horton:

a) clinic 40%-60% din cei cu BH au PMR b) histologic 16%-21% din cei cu PMR fr

semne clinice de HB au elemente histologice de


arterit cu celule gigante

c) temporal cei cu PMR se complic n timp


cu arterit temporal

Etiologie : HLA-DR-B104/01 R.I. tip IV

Diagnosticul PMR : a) semne generale : subfebrilitate, astenie, anorexie, I G depresie, anemie b) 1.vrsta peste 50a 2. dureri musculare difuze, frecvent nocturne, accentuate de micri, I forie musculare 3. redoare matinal peste 1/2h n cel puin 2 din urmtoarele 3 zone: Centura scapular Centura pelvin = caracter simetric creaf

4. VSH peste 40mm/h, alfa 2


globulinelor, CPR 5. Sinovit proximal imagistic (RMN, Eco, scintigrafie) 6. Durata prelungit a simptomelor (peste 1

lun)
7. Absena unor boli reumatismale/neoplazice 8. Rspunsul rapid la tratament cu P = 1020mg/zi

Frecvent dgs. + la peste 3 luni de la debut


50+% au afectare asimetric Tratament : P =10-20mg/zi atac efect n 24 h durat peste 2 ani doz de ntreinere mai mic pn la finele tratamentului

3. Arterita Takayasu
(B. fr plus; S. de cros Ao)

Arterit cu cel. gigant localizat pe arterele mari


afecteaz Ao (crosa) i ramurile crosei Ao Patogenez : panarterit stenoyant proces infiltrativ cu cel. Mononucleare i gigante afectate : subclavia, arcul Ao, ascendenta, carotidele, femural Preponderen feminin, vrsta 20-30a

Simptomatologie : a) semne genmerale = faza preocliziv astenie, mialgii, To, I G, artralgii, rash cutanat b) faza ocluziv dgs, de regul tardiv - prezena lez. cicatriceale artriale - absena semnelor generale

1. Sincop = ischemie cerebral, AIT, vertij, amauroz 2. IMac = ischemie coronian 3. Tulburri de vedere = ischemie a. centrale a retinei 4. HTA = ischemie renal (stenoz) 5. Claudicaie m. Superioare = Ao-anevrism, disecie, ruptur. IAo 6. Absena pulsului radial 7. Angiografia : Aortografia = perete ngroat, neregulat stenoze/dilatri anevrisme 8. ICC + HTA + IAo/CMD

Diagnostic + :
Femeie tnr Absena pulsului periferic (brahial) Diferen TA la brae peste 10mmHg Sulfuri arteriale prin stenoz (subclavie/carotid/femural) dd cu sulfurile aterosclerotice vrstnic

Claudicaie la extremiti
PET (TC cu emisiede pozitroni) Angiografie + :

tip I = arc Ao i ramurile


tip II = coarctaie de ao ( descendent abdominal

tip III = variant I/II

Evoluie ondulant = remisiune spontan/progresiv cu deces n ani Tratament :

a) medical = P = 40-60mg/zi sau Ciclo


2mg/Kc/zi sau Azatioprin (forme rezistente la P ) n perioada preocluziv/de acutizare Aspirin doz cardiovascular

b) chirurgical = chirurgie reparatorie


arterial (by pass) pt. sechele

4. Boala Behet :
Vasculit sistemic caracterizat prin :

Stomatit aftoas recurent


Ulceraii aftoide genitale Uveit cu cecitate Leziuni cutanate Leziuni auto-limitate, excepie uveit Afectarea predilect a vaselor mici, preponderent venulele

Patogeneza : vasculit cu hipercoagulabilitate prin

activarea cel. endoteli ale i a Tr


Hiperfuncie a PMN ( n absena infeciei) Expansiune clonal a LT autoreactive CD4+CD8+ Proces inflamator autoimun

Simptomatologie :
A. Behet iniial: aftoz bucal/genital/irit Aftoz bucal fr cicatrice poate precede cu 10 ani x 10 zile

B. Ulterior tablou clinic complet:


1. Manifestri cutaneo-mucoase specificitate = aftoz pluriorificial frecvent bipolar (bucal + genital) rar perioral/faringian/laringian)

A) Pseudofoliculita necrotic :
NU este centrat de firul de pr caracteristic, cea mai frecvent, B

Hipersensibilitate cutanat nespecific apare


lez. pustulotic la locul de inj.i.v. = test patergic pozitiv la 24h-48h

b) Eritem nodos : F, fa ant. gambe noduli dureroi-depigmentare/ulceraii c) Noduli acneiformi : B, spate/fa 2. Manifestri articulare : 50% / mono/poliartrit sero-

3. Manif. oculare : 10% ca prim manifestare uveit anterioar HLA-B51+ (cecitate, glaucom, hipopion) irit af. Retinian frecvent bilateral (flebit/tromboz

atrofie papilar nevrit optic


4. Manif. digestive : dureri, diaree, melen (BII) af. zon ileo-cecal, colon ascendent, transvers, esofag

5. Manif. SNC :
10-20%, B Meningit, meningoencefalit ac. Aseptic AVC, 30% demen n final dgs. + RMN, IgD n LCR 6. Manif. vasculare : vasculit de vase mici (93%)

tromboflebite superficiale/profunde
rar anevrisme sngerare, infractizare

Diagnostic :
Criterii majore : ulceraii aftoide recurente lez. oculare (hipopion/irit/iridociclit/corioretinit lez. ulcerative genitale lez. cutanate eritem

nodos/pseudofoliculit/test patergic+
tromboflebit superficial

Criterii minore :
artrit

afectare G-I
epididimit

af. vascular (anevrisme/tromboflebit


profund)

af. neurologic
Dgs +: 4 M sau M/2M + 2m = probabil

Laborator :
VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare NU ocular)

HLA B51+, IgN, test patergic +


Evoluie : ondulat/deces prin complicaii neurologice

Tratament : a) forme uoare : corticoterapie topic, thalidomid Colchicin CTS sistemic la cei cu rezisten b) forme severe : Oculare : CTS topic+sistemic P+Ciclo/Ciclosporin IFN alfa 2a SNC : P n doz mare, pulsterapie G-I : P, SZN Articular : AINS, colchicin SZN

Polimiozita - Dermatomiozita
Boal inflamatorie nesupurativ a muchiului striat implic modificri inflamatorii i degenerative (muchi + piele) rezult n final atrofii i contracturi musculare - Polimiozita = afectare numai muscular - Dermatoizita = af. muscular + cutanat caracteristic Inciden : orice vrst, max. : - copii 5-15a (miozit as. Boli colagen) - 40-60a (F/B = 2/1) - peste 60a = paraneoplazie

Etiologia : necunoscut, multifavorial


F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8

(copil) sau B14 (adult)


F. imun : R autoimun = Auto-Ac specifici

miozitei + asocierea de alte boli autoimune


(LES, SD) + crioglobuline F. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamente F. ischemie : la copil

Patogeneza : imun mediat celular (PM)/umoral (DM) a) PM : celular LTcCD8+ ntre miocitele care exprim HLA-cls. I - absena afectrii vasculare - auto- Ac v. ARNt sintetatz (Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism molecular) b) DM : umoral - LB perivascular + C3, LTh = ntre cel./fibre musculare - afectare microvascularnecroz, distrucia capilarelor, fibrelor musculare - inflamaie

Anatomie patologic : af. fibrei musculare striate, rar miocardice degenerescen vascular, necroz miofibrilar, II cu L, P1, Mcf: peri-fibr muscular (PM) sau vascular (DM) angeit sever (DM) : piele, ? subcutanat, GI (tromboze, microinfracte) tardiv : fibroz, atrofie perifascicular, calcificri musculare NU : musculatur neted, m. Extremitilor (mini, picior, fa)

Simptomatologie : Manif. generale : tip infecios/debut febril, G, inapeten, S. Raynaud (lent) Af. muscular : disfuncie/astemnie muscular, I F musculare lent (s, 1) af. simetric, proximal

= c. pelvin/c. scapular
C. pelvin : dificultate n flexia

coapsei/abdomen
urcat/cobort scara

C. scapular : dificultate n ridicarea


braelor/pieptnat mbrcat M. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern nu poate menine vertical capul M. faringian/esofag superior : disfagie,

regurgitaie pe nas alimente


M. laringian : disfonie, disartrie

M. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee,


pn. de aspiraie

Ex. Obiectiv :

Iniial = tumefacia maselor musculare

Tardiv = atrofie/contractur muscular,


calcificri

Cutanat :
rash = fa, scalp, ceaf periorbitar edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) n V pe gt erupii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottron

dermatit exfoliativ pe palme/degete


hiperemeia patului ungheal/telangiectazii periungheale

calcificri s.c.
S. Raynaud (10%)

Cardiac : rar, miozit + miocardit (T ritm/conducere) IC ( miocardit/HTP) Ac anti-SRP ( particul semnal de recunoatere) Pulmonar : Hipoventilaie (astenie m. Respiratori) Br. Pn, de aspiraie PIF = ac anti Jo. 1 Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraii Articulaii : rar (25%-50%)

Forme clinice :
1. PM idiopatic primar a adultului : debut insidios, clasic NU manif. cutanate Ac anti-SRP = boal sever + cord

Forme acute : rabdomioliz/pseudotrikinozic, subacut/nodular 2. DM idiopatic primar a adultului :


af. cutanat (edem periorbitar, calcificri)

3. PM sau DM copilului : prezena vasculizei


necroze cutanate, G-I, calcificri s.c. 4. PM sau DM asociat neoplaziei: peste 55 ani, B, precede/concomitent/succede neo : pulmon, genital (sn, ovar, uter), colom, b. mieloproliferative 5. Miozita asociat cu alte boli ale - conjunctiv

(overlap sindrom):
LES, SD, BMTC, S. Sjgren, vasculite

6. Miozita cu corpi de incluziune :


peste 50 ani, debut insidios af. muscular membre prox/dist frecvent asimetric neuropatie periferic CPK, EMG - Dgs. Histologic: - asemnor PM - vascuole n fibrele musc.nconjurate de granulaii de amiloid

Laborator :
Biologie : VSH, alfa -2 globuline, CPR frecvent N ( n NEO/b. imune) ( VSH nu se coreleaz cu severitatea bolii n DM), CIC+, FR+ Enzime musculare : CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)

LDH, aldolaza
mioglobin, ac. carboxiglutamic (DM)

Imuno : Auto anti-ARNt sintetaz.


Jo.1 PIF ( PM, S. Raynaud) P1-7, PL-12 Ac anti-SRP (citoplasm) Mi-2 DM (nucleu) EMG : miopatie inflamatorie Biopsie muscular : degenerare/necroz miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanat (DM)

Diagnostic +: 1. Astenie muscular somatic (centuri/flexori anteriori gt simetric/progresiv disfagie/af. m. respiratori) 2. Dureri i sensibilitate n m. Afectai 3. CPK-MM 4. EMG = miopatie inflamatorie 5. Biopsie + = necroz f. musc. /II/atrofie perifascicalar 6. Auto Ac-specifici 7. Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron

Tratament : a) Corticoterapie : P= 1-2mg/kc/zi 2-41 (DM)/61 (PM) pn la ameliorarea clinic/biologic/EMG apoi doz de ntreinere 2-3 ani plusterapie n forme severe Ineficien : doz insuficient, rapid, eroare diagnostic, neo Astenie muscular = recidiv-accentuare la I P miopatie CST-predomin m.iInf. CPK =N ameliorare la, P

b) Imunosupresoare : (+/- P) MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni AZA 2mg/Kc/zi Ciclofosfamid 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie NU la copil c) Plasmaferez mai ales la copii cu vasculit d) Kinetoterapie recuperare e) NEO- cura tumorii

Sclerodermia sistemic
Boal cronic multisistemic, etiologie necunoscut asociaz ndurarea+ngroarea tegumentelor cu modificri fibrotice/inflamatorii/vasculare ale unor organe interne nsoite de anomalii imunologice celulare i umorale
Incidena : frecvent decadele 3-5; F/B = 3/1

Etiologia : necunoscut
a) F. ereditar = agregarea familial a bolii asocierea altor b. de colagen la rudele celor cu SS SS asociat cu HLA-Bw 35 sau DR1 b) F. de mediu =

mineri (Au, crbune)


clorur de vinil/rini/hidrocarburi aromatice ulei comestibil falsificat implant silicon (?)

Patogeneza :
aberan a sintezei de colagen i alte component ale . conjunctiv Activarea fibroblatilor I colagen I, III,

IX, proteoglicani, fibronectin

c) F. Imuni :
Ac antinucleari + (95%) Hipergamaglobulinemie

activitii LTcCD8+, NK
activitii LThCD4+ IL-1 cu stimulare fibroblati Mo i Mastocite de derm IL-1 cu stimulare fibroblati

agregarea celular eliberarea de mediatori i inflamaie

d) F. vascular : lez. Emndoteliu arteriolar (?)


ngroare intimal:

Obliterare dop fibrin an. Macroangiopatic


Fibroz adventiceal + perivascular Lez. Vasculare preced fibroza (debutat perivascular) e) 90% au anomalii cromozomiale

Anatomie patologic :
Predomin fibre colagen fibre elastice

1.

Lez. cutanate : caracteristice Stadiul precoce : lez. Inflamatorii : II perivascular (LPmP1, Mo) n derm/hipoderm Proliferare endoteliu vascular stadiul avansat : Fixarea tegumentului (prolif. colagen/ . elastic) Foliculi piloi/gl. Sebacee disprute Atrofie dermic Papile dermice terse

2. Lez. viscerale :
A. Af. digestiv : Cea mai frecvent: Mucoas subiat Atrofia m. Netede Proliferare colagenic i. mural

1. Esopfagul : 90% din af. digestiv localizare : 2/3


inferioare (m. neted) Ulceraii = esofagit de reflux

Atrofia m. netede/proliferare colagen


2. Stomacul : DD II, III: ulceraii, diverticuli 3. Intestin : pseudodiverticuli colonici

B. af. pulmonar : fibroz interstiial difuz/prebronic chisturi pulmonare lez. vasculitice =HTP C. af. renal : vasculit- infarctizri corticale, G scleroz D. af. cardiac : degenerescen fibre miocardice fibroz interstiial miocardic fibroz esut de conducere leziuni coronriene pericardit fibroas

Simptomatologie :
Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) 1/ ani ant. astenie G

subfebrilitate
poliartralgii St. Avansat = senzaie de constricie generalizat (carapace)

A. Tegumente : - cea mai frecvent afectare


1. Iniial = edemaiate (durat de luni) piele

ntins, fr godeu
2. Tardiv = scleroase + induraie, rigiditate (filde) 3. Atrofic : absena/tergerea pliurior cutanate aderena la planuriloe profunde absena prului/gl. sudopripare/sebacee tegumente uscate

Cele mai afectate zone :


tegumentele degetelor aderente de dorsul falangelor necroze/ulceraii/cicatrici n pulpa degetelor pliuri terse

a) Mna :

b) Faa : icoan bizantin/imobil

nas/buze subiri
microstomie, pliuri radiale

Alte localizri : brae/trunchi/abdomen/m.


inferioare (rar) Hiperpigmentare difuz (30%), vitiligo depigmentare perifolicular (sare i piper) Calcificri s.c.- (vrful degetelor/antebrae) Telangiectazii : buze/limb mini/fa

B. Ap. locomotor : poliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TT

semiflexia degetelor (teg. aderent falang)


S. canal carpian Rx = sp. articular N acroosteoliz ultim falang

miozit atrofie muscular

C. Ap. digestiv :
a) Esofag : loc II dup tegument simtomatologie de BRGE esofagit de reflux stenoz E/rar achalazie b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin : atrofie musc./dilatare/I peristaltic (75%)

hipersecreie gastric (80%)

c) Jejun. Ileon :
ileus dinamic S. De ans oarb (malasorbie)/diaree hemoragie digestiv d) Colon : pseudodiverticuli

D. Ap. respirator :
loc III dispanee, tuse seac, hemoptizii, cianoz

restricie : af. Muchi respiratori


I difuziunea gazelor : bloc alveolo capilar

fibroz interstiial Neo


vasculit pulmonar HTP Rar afectare pleural

E. Af. cardiac : rar T ritm/conducere HTA renovascular IC (HTA + HTP) CIC pericardit

F. Af. renal : rar = graviditate HTA malign = criz renal sclerodermic : Cefalee Tulb. Oculare

Oligurie IRac
Convulsii

IVS+/- CIC
IRcr = cauz major deces

Laborator :
VSH = N, uor , hipergama, IgG anemie (inflamaie cr./sngerare dig./ an. macrocitar flor

exces/microangiopatic/IRcr.)

Ac specifici anti - SC1 70 20-30% (antitopoizomeraz I) form difuz cu af. ulmonar anti - centromer 70% (mai ales n CREST) anti - Ro SD + S. Sjgren FR+ - 25% Biopsie cutanat :

depunere excesiv de colagen


proliferare endoteliu intimal

Rx: - Esofag : tub de sticl hipoton dispariia peristalticii EDS : esofagit de reflux + manometrie esofagian: Pulmon : Fibroz interstiial (fagure) Disfuncie restrictiv tulburri de difuziune Lavaj alveololar ? TC, biopsie pulmonar Ex. urin

Forme clinice
I. Sd. limitat : a) n plci (morfeea) plci indurative cutanate b) n pictur c) n band/linear en coup de sabre/band a trunchiului

II. SD sistemic progresiv :


1. SS forma cutanat difuz : debut recent S. Raynaud ( sub 12 1 v. manif. cutanate) af. cutanat membre/fa/trunchi af. plurivisceral dilatare/distrucie anse capilare Ac anti-Scl 70+ i anti - centromer

2. SS forma cutanat limitat : S. Raynaud vechi (peste 10-15 ani) Af. cutanat limitat la mini/fa/antebra/picior

tardiv HTP +/- af. pulmonar/nevralgie


trigemen/calcificri s.c. telangiectazii

Anse capilare dilatate


Ac anti-nucleari cu inciden

CREST : form particular


SD circumscris :
episodic/tineree involuie spontan morfee (plci/picturi/nodular/buloas/circular)

Sindroame de suprapunere BMTC, DM Evoluie :


durat lung extindere n S2 i profunzimea tegumentului

Complicaii :
malasorbia

Iresp./renal/cardiac
AK esofag/pulmon

Prognostic :
favorabil n localizri cutanate

defavorabil n visceralizare/difuze B,
vrstnic, HLA/DR3, anti/Scl 70+

Tratament :
Rezultate medii Ob-ameliorare

Prevenirea sclerozie ireversibile


a) Igienic : NU frig/fumat bi calde

b) V-dilatatoare : antagoniti Ca++ (Nifedipin 20mg x 3/zi)


IEC criza renal sclerodermic

Nitroglicerin ungv. 2%
PG i.v.p.

c) antiplachetare : aspirin/ticlid
d) antifibrozante :

tratament de fond:
D-penicilin AZA SD rapid progresiv IFNgama Colchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 l

e) CST : rol controversat Indicaii : Forma edemetoas (P=10mg/z)

Fibroza pulmonar + Ciclo


Pericardit, miozit (40mg/z) f) C.i. = af. Reanal (pp criz renal sclerodermic)

Tratamentul comlicaiilor :

Esofagita
Malasorbie (Tetra, Ampi)

Fasciita eozinofilic
Form clinic de boal a SD sistemice caracterizat :

indurare tegumentar
af. concomitent fascii + muchi NU af. concomitent zonele distale (mini/picior) eozinofilie + infiltrat cutaneo-mucos cu E hipergamaglobulinemie Rar, af. preponderent tinerii

Anatomie patologic :

Biopsie dgs. Certitudine:


II cu L, P1, H, E (iniial) Fibroz prin exces colagenic Simptomatologie : dureri/tumefaci/redoare mini, antebrae, gambe

a) iniial :

b) tardiv : induraie fibroas tegument + esut s.c.

tegument aderent/limitare micri


NU af. articular/visceral/S.Raznaud tardiv af. brae/coapse/trunchi

Laborator :
eozinofilie (30%) mai ales iniial VSH, hipergamaglobulinemie, I IgG CIC (50 %) biopsie : inflamaie + fibroza fasciei profunde E+II cu L, P1

Dgs. + : tegument indurat + . S.c. La extremiti NU sclerodactilie

eozinofilie, hipergama, biopsie


Complicaii :
NTr, anemie aplastic, s. mieloproliferative

Tratament : P= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi I la 10-15mg/zi x cteva luni Cimetidin 400mg x 2/zi