PATOLOGIA RECTULUI

- Chirurgie Colţea - 1
 Anatomie (I)

 Intestinul drept;

 Continuă sigmoidul → canalului anal → orificiul anal;

 Lungime: 12 cm;

 3 porţiuni:
• Superioară;
• Mijlocie;
• Inferioară.

2
 Anatomie (II)
 Arterele:
• Artera rectală superioară (a. mezenterică inferioară);
• Artera rectală mijlocie (a.hipogastrică);
• Artera rectală inferioară (a.ruşinoasă).

 Venele:
• Venele rectale superioare → v.portă;
• Venele rectale mijlocii → v.cavă;
• Venele rectale inferioare → v.ruşinoase → v.cavă.

 Limfatice: 3 teritorii:
• Inferior:
• gg. Inghinali;
• gg. Iliaci externi;
• Mijlociu:
• gg. Hipogastrici;
• Superior:
• gg. Bif. a.rectale sup. (hil rect – Mondor);
• gg. Mezenterici inferiori
3
 Prolapsul Rectal

 Coborârea şi exteriorizarea structurilor

rectale prin orificiul anal.

4
 Etiopatogenie

 Factori:
• Congenitali;
• Dobândiţi.

 Mobilitate anatomică crescută a rectului;

 Laxitatea ligamentelor laterorectale;

 Ţesut conjunctiv perirectal slab reprezentat;

 Fundul de sac Douglas foarte adânc;

5
 Slăbiciunea muşchilor şi lig. → planşeului pelvin;

 Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul muscular,

diminuarea tonusului sfincterian);

 Creşterea presiunii intraabdominale (tuse, constipaţie, etc);

 Abuzul de laxative şi psihotrope → scad tonusul musculaturii;

 Leziunile coloanei vertebrale;

 Afecţiuni distrofice generale (rahitism, hipoproteinemie);

 Tumori rectale.

6
 Mecanism

 Prima ansă prolabează → zona adiacentă liniei pectinee

Restul rectului pe o distanţă de 3-5 cm

Tot rectul inclusiv fundul de sac Douglas

7
 Clasificare

 Prolaps parţial – prolabează numai mucoasa;

 Prolaps total – prolabează toate tunicile rectului:

 Cu 2 cilindrii:
 Rectul prolabează în totalitate, inclusiv canalul anal;
 Mucoasa se continuă cu tegumentul regiunii anale.

 Cu 3 cilindrii:
 Prolabează toate structurile rectului;
 Rectul superior prolabează în cel inferior;
 Între mucoasă şi tegumente apare un şanţ de delimitare.

8
a. Prolaps parţial; b. Prolaps total

9
 Diagnostic pozitiv (I)

 Subiectiv:
• Senzaţie de disconfort;

• Defecaţie incompletă → constipaţie cronică;

• Exteriorizarea cilindrului mucos, iniţial în timpul defecaţiei, apoi la eforturi

minime;

• Incontinenţă anală;

• Mici rectoragii;

• Prurit;

• Stare de nervozitate.

10
Diagnostic pozitiv (II)

 Obiectiv:

 Observarea formaţiunii tumorale,

de culoare roşu-violaceu;

 Orificiu anal excentric;


Tegumente perianale edemaţiate

 TR.

11
 Diagnostic Imagistic

 Irigografia

 Defecografia;

 Rectosigmoidoscopia;

 Manometria;
- Obiectivează prolapsul şi
gradul de incontineţă
 Electromiografia sfincteriană.

12
 Complicaţii

 Sângerare;

 Ulceraţii;

 Inflamaţia mucoasei;

 Ştrangulare → gangrena porţiunii prolabate.

13
Prolaps rectal cu ulceraţii
Prolaps rectal ştrangulat
superficiale & cistocel

14
Prolaps rectal rupt

15
 Tratament (I)

 Diferenţiat în funcţie de:

 Vârstă;
 Tonicitatea sfincterului;
 Gradul de incontinenţă;
 Felul prolapsului.

 La copil:
 Se poate încerca tratament conservator:
 Defecaţie în poziţie culcată;
 Pomezi;
 Tratamentul constipaţiei.

 Chirurgical → cerclaj anal.

16
 Tratament (II)

 La adult – chirurgical:

 Prolaps mucos → rezecţia mucoasei prolabate;

 Prolaps complet:
• Fixare la sacru (pexii);

• Rezecţii recto-sigmoidiene;

• Cerclaj anal;

• Operaţii combinate.

17
 Cancerul Rectal

 8-9% din totalitatea tumorilor;

 Afectează mai mult bărbaţii;

 Mai frecvent în ţările dezvoltate.

18
 Etiopatogenie

 Factori alimentari:
• Dietă bogată în grăsimi;

• Dietă săracă în fibre vegetale;

• Dietă bogată în alimente afumate.

 Stări precanceroase:
• Adenoamele viloase;

• Polipoza;

• Rectocolita ulcero-hemoragică;

• Boala Crohn cu localizare rectală.

19
 Ereditatea:  Iradierea pelvină
 Polipoza familială;

 Modificări genice.

20
 Anatomie Patologică

 Macroscopic:
• Ulcero-vegetantă;

• Vegetantă;

• Infiltrativ stenozantă.

 Microscopic:
• Adenocarcinomul – cel mai frecvent;

• Carcinomul coloid;

• Carcinomul mucipar;

• Carcinomul nediferenţiat.

21
 Diseminarea cancerului rectal

 Calea directă → din aproape în aproape;

 Calea limfatică:
• gg. rectali superiori → sigmoidieni → mezenterici inferiori;
• gg. iliaci interni (hipogastrici) → paraaortici;
• gg. inghinali.

 Calea seroasă → carcinomatoză peritoneală;

 Calea venoasă → rectala sup. → portă → ficat;

 Calea perineurală.

22
 Clasificarea Dukes (actualizată)

Stadiul I (A) – tumora limitată la mucoasă

Stadiul II (B1) – tumora invadează şi submucoasa

Stadiul III (B2) – tumora invadează tunica musculară

Stadiul IV (C) – tumora cuprinde tot peretele intestinal

23
 Clasificarea TNM

T – tumoră
T1 – tumoră limitată la mucoasă
T2 – tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi
T3 – tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada organele vecine
T4 – tumora invadează organele vecine

N – ganglioni limfatici
N0 – ganglioni limfatici neinvadaţi
N1 – ganglioni limfatici regionali invadaţi

M – metastaze la distanţă
M0 – fără metastaze
M1 – metastaze la distanţă prezente
24
 Stadii clinice

Stadiul I clinic: T1N0M0

Stadiul II clinic: T2N0M0

Stadiul III clinic: T3N0M0

Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0

Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M1

G (grading de malignitate histologică):

 G1 – forme diferenţiate;
 G2 – forme mediu diferenţiate;
25
 Diagnostic pozitiv

 Clinic;

 Laborator;

 Imagistic.

26
 Diagnostic clinic
 Sângerarea:

Oculte;
 Sânge proaspăt + mucozităţi;

Sânge negricios.

 Durerea;

 Tenesme rectale;

 Tulburări de tranzit;

 Modificări în forma scaunului → “scaune creionate”;

 Incontinenţă anală;

 Semne de impregnare neoplazică (astenie, anemie, adinamie, anorexie, scădere

ponderală);

 Suferinţa organelor din vecinătate;

 TR;
 TV.
27
 Examinări de laborator

 VSH – crescut;

 Hb – scăzută;

 Leucocite – crescute;

 Antigen carcinoembrionar → mult crescut.

28
 Examene imagistice
 Anuscopia;

 Irigografia – simplă sau cu dublu contrast;

 Rectosigmoidoscopia;

 Ecografia intraluminală transrectală;

 Ecografia abdominală;

 TC;

 RMN;

 PET;

 Urografie + cistoscopie
29
Cancer rectal – imagini de endoscopie

30
• T1 carcinom;
• T2 carcinom;
• T3 carcinom.

31
Cancer de rect T3 Cancer de rect cu interesarea
limfoganglionilor regionali
(săgeata neagră)

32
 Diagnostic diferenţial
 Boli inflamatorii:
 Rectocolita ulcero-hemoragică;

Boala Crohn;
 Rectita radică;
 Boala hemoroidală.

 Tumori rectale secundare:

 Invazie de la organele vecine (ovar, col).

 Tumori benigne rectale:

 Polipi;

Tumori viloase;
 Teratoame;
 Hemangioame.

33
 Complicaţii

 Ocluzie intestinală;

 Perforaţia;

 Hemoragia;

 Prolapsul rectal;

 Invazie de vecinătate;

 Metastaze la distanţă.

34
 Tratamentul cancerului rectal

 Complex:

 Tratament chirurgical;

 Radioterapie;


Polichimioterapie;

 Imunoterapie.

35
 Tratament chirurgical (I)

 Radical;

 Paleativ.

• Localizare;

• Stadiu;

• Starea generală a bolnavului;

• Prezenţa sau nu a complicaţiilor.

36
 Tratament chirurgical (II)

 Amputaţia de rect abdomino-perineală;

 Rezecţia anterioară de rect cu anastomoză (Dixon);

 Rezecţia de rect cu anastomoză joasă;

 Rezecţia de rect cu anastomoză colo-anală

• Rezervor;
• Ileostomie.

 Rezecţie de rect cu “intubaţie” colo-anală;

 Colostomia;

 Rezecţia transanală.
37
Staplere circulare 38
Amputaţia abdomino-perineală
39
Rezecţie anterioară de rect
40
Anastomoză coloanală
şi rezervor colonic în “J”
Coloplastie & anastomoză coloanală 41
 Radioterapia

 Preoperatorie: st. II B → st. IV

 Postoperatorie: st. I → st. II A

 Iradiere externă → accelerator linear

 Iradiere internă

42
 Polichimioterapia

 5FU + levamisol;

 Irinotecan;

 Săruri de platină;

 Inhibitori ai proliferării vasculare;

 Inhibitori ai factorului de creştere epitelială

43
 Tratamentul metastazelor hepatice

 Chimioterapie;

 Chirurgie;

 Crioterapie;

 Fototerapie (laser);

 Radiofrecvenţă.

44