Sunteți pe pagina 1din 24

Patologia chirurgicală a căilor

biliare
 Dischinezii biliare
 Litiaza biliară:
- litiaza veziculară
- litiaza căilor biliare
 Colecistopatii alitiazice
 Patologia tumorală a căilor biliare
Secreţia de bilă
 500-1500ml, stim de secretină şi VIP
 =sol izoosm de ē-liţi şi compuşi organici:
- acizi biliari (chenodeoxi/lito/urso/colic)
- bilirubină
- colesterol
- lecitină
- proteine
 La niv membr canaliculare hepatocit prin
mec active şi pasive, dependente sau nu
de secr acizilor biliari
Curgerea bilei
 Reglată prin jocuri presionale
(mmHg):
- CBP 8-12
- VB 6-16
- sf.Oddi 10-15 (150!)
 VB (V=35-60cc) absoarbe 90%
apă/4h
 Relaxarea VB prin PP, YY
 CCK evac VB (efect ↓ de vag, VIP,
SS)
 CCK, glucagon, distensia VB ↓ pres
Tulburări de motilitate biliară
 Fracţia de ejecţie VB sub CCK
(N=75%) poate scădea sub 40%, ₮
CCK-HIDA
 La cei cu colici fără calculi (5%) CCK
poate reproduce colica biliară
(benefic VBect)
 Disfuncţia sf.Oddi e respons de
≈10% din simpt persist postVBect (₮
colangio-manometria: evac întârziată
>45min, pres > pres dd + 40mmHg
(benefic sf.ect ERCP)
Calculi veziculari
 =concreţiuni solide de Φ≠, formaţi
din colesterol & săruri Ca ale
pigmenţilor biliari
 Clasificare:
- colesterol pur (5-40mm, unic, oval,
gălb)
- colesterol mix (1-20mm, n.,
murif/faţet)
- micşti (rari, colest 20-70%)
- pigmentari bruni (<1cm, moi, în
Litiaza veziculară: Predispoziţie
 Calculi colesterol: 5F Fat Fasting
Fertile Female Forty
 Calculi pigmentari la pacienţi cu:
- ↑BR neconj (anemii hemolitice, ciroze hep)
- malabs (Crohn, rez ileale, vagotomii, NPT)
- stază (stenoze bil, chisturi congen CB,
colangite,
pancreatite cr, diverticuli dd)
 Calculi micşti
Litiaza veziculară:
Simptomatologie
 Colica biliară: durere colicativă intensă în
epig/hipoc dr, irad dorsal, după ingestie
“CCK”, Δt=2-3h
 Greţuri/vărsături ce calmează doar
parţial durerea
 Sindrom dispeptic biliar:
- gust amar matinal
- flatulenţă postprandială precoce
- constipaţie
 Cefalee migrenoidă
Litiaza veziculară:Examen
obiectiv
 Durere la palpare în hipoc dr/semn
Murphy
 Colecist palpabil
 Semne de complicaţie:
- febră
- icter
- iritaţie peritoneală
- ocluzie intestinală
Litiaza veziculară: Ex.
paraclinice
 Bio: ±↑L, ↑bilirub, ↑amil, ↑ALT/AST
 Aspirat duodenal după CCK (bila B):
cristale colesterol, microcalculi
 Rx - hipoc dr: 15% calculi sunt Rx-
opaci
- colecistografie (contrast iodat
oral)/95%
 Eco: calculi hiperecogeni cu umbrire
post, sludge biliar, modificări
parietale (gros 4mm, dublu contur,
Litiaza veziculară:
Diagnostic
 +: colica biliară, VB palpabilă, calculi
eco/Rx, modif parietoVB
 ≠: - hepatomegalie dureroasă
- ulcer, pancreatită, colită
- colică ureterală, apendiculară
- nevralgie ic/sc
Evoluţia litiazei veziculare
 Asimptomatică (50% rămân mereu
asimpt!)
 Simptomatică (3-5%/an devin
simpt/colici rep) – fermă indicaţie
operatorie
 Complicată (3-5%simpt/an devin
complicate, 0,1%asimpt/an debutează
prin compl)
Litiaza veziculară: Complicaţii
 Mecanice - hidrops VB
- icter obstructiv
- ileus biliar
 Inflamatorii - colecistită acută,
piocolecistită,
perfor... abces, fistulă biliară,
peritonită
- colangită
- oddită, pancreatită
 Degenerative - scleroatrofie VB
- fistule biliare
- cancer VB
Colecistita acută litiazică
 Etiopat: persist obstr VB (hidrops) →inflam
→infecţie sec (E.coli, floră enterală, anaerobi)
→ischemie → empiem →gangrenă (±VBită
enfizematoasă) → →peritonită
 Clinic: durere (≥24h), febră, Murphy, masă palp,
irit perit
 Bio:↑L(10-20000/mmc), ↑f.alc, ↑amil, ↑BR,
↑ALT/AST
 P-clinic: eco (perete gros, cont neomogen, colecţie
lichid periVB), CT, RMN
 Rp - AB, Aspast, AINS/analg, Aemetice,
reechil/corecţie tare
Tratament
 Dietă cu evitare grăs animale, cofeină, condim, conserv,
afumături, oleaginoase, leguminoase, etc
 Cură balneară (ape sulfuroase: Olăneşti, Călimăneşti,
Tuşnad)
 Medical: antispastice, antiemetice, analgetice, AB, AINS
 Litoliză (acid urso/chenodeoxicolic, CH33butileter),
litotriţie US – pt calculi unici, ≤2 cm, colesterinici; cu 20-
50% recurenţă la 2 ani

 Chirugical: - colecistendeză
- colecistectomie (convent, mini,
laparoscopică)
antero/retrogradă sau bipolară
Indicaţii ale colecistectomiei
 Relativă: litaze asimptomatice, c. alitiazice
 “Profilactică”:
- copii cu litiază
- anemii hemolitice congenitale
- calculi ≥2,5cm
- chirurgie majoră sau bariatrică
- indisponibilit accesului la îngrijiri medicale
 Absolută – litiaze simpt, complicaţii degener
 Urgentă – în complicaţii inflam & mec
(±ileus)
Colecistopatii alitiazice
 Colecistita acută alitiazică “de stres”
 Colecistoze (=afect degenerative neinflamatorii):
 Colesteroloze (difuză, segmentară, polip
colesterolotic, VB cu bilă “calcică”)
 Polipoze (papiloame, adenoame)
 Diverticuloze (congen, adenomioze, adenomiom
fundic)
 Colecistite cronice alitiazice (parazitoze
VB: lambliaza, hidatidoza; VB malform sau
disfuncţională, cisticita, VB “de porţelan”)
Colecistita acută alitiazică
 =inflamaţie acută a VB în absenţa litiazei; CAA pot fi:
 primitive (excepţionale, prin mecc controversate)
 septicemice (febră tifoidă, paratifoide)
 parazitare (lambliază, ascaridioză)
 ischemice (tromboze cistice în AS sau diabet)
 posttraumatice/postoperatorii sec unor traumatisme
cerebrale /politraumatisme/arsuri severe sau chirurgiei
de anvergură
 Patogenie: blocaj cistic cu distensie+ischemie
perforaţie
 Clinic: debut mascat de simpt postagresională,
febră/frison, durere hipoc dr, iritaţie perit, stare toxică
 Diagn: semne perit, puncţie perit bilă, L, modif
parietoVB + colecţie eco/CT
Colecistita acută alitiazică - 2
 Evol: rapidă (24-48h gangrenă, alter st
gen), cu biliculturi+ (E.coli, clostridii,
pseudomonas, klebsiella)
 Progn: grav, 50% mortalitate
 Tratament:
 Colecistect clasică/laparoscopică
 Colecistostomia
clasică/laparoscopică/percutană
 AB-Rp (lactam/fluorchin + NH2glic + metro)
Colecistopatii cronice alitiazice
 Etiopat: cauze directe (ered, malform,
neurohorm, discolie, reflux dd+pc) sau
indirecte (gastrice, hepatice, uteroanexiale)
 Clinic: durere, G, migrena, greaţă/vărs, icter,
altern tranzit, febră, alergie, neuro, endocrino
 Paraclinic: -L,-VSH,-BR,-amil; bila/tubaj dd; Rx
(gol, VBgrafie), eco
 Dg≠: litiaza VB, ulcer, pancreatită, apendicită,
HH...
 Evol:Lg
 Compl: icter, pancreatite, pioVB, cancer
Colecistopatii cronice alitiazice
- Rp
 Dietă (nonCCK)
 Cură balneară (Olăneşti, Călimăneşti, Malnaş,
Slănic MD, Tuşnad)
 Medical (Analg, Aspast,
Metoclopr,sedative)
 Chirurgical = VBectomie indicată în:
 Complicaţii acute (angiocolite, hidrops, pancreatită
acută)
 Suferinţă persistentă sau recurentă, fără răspuns
/Rp.
 Absenţa evacuării la VBRx cu clişee tardive (la 36-72