SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO

FRANCISCO AYOLA ANAYA

Medicina Interna-Medicina Critica-Nutricion Clinica

Barranquilla

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO

CASO CLINICO

Hombre de 30 aos de edad previamente sano, quien se vio involucrado en un accidente de motocicleta. Los hallazgos incluyen lesin craneal cerrada, Puntaje de Coma de Glasgow 10, neumotrax derecho, mltiples fracturas costales y mltiples laceraciones hepticas y esplnicas. Tras la reanimacin inicial, el paciente fue sometido a laparotoma de urgencia. Las lesiones de rganos slidos fueron manejadas adecuadamente. No se encontraron lesiones del intestino. El abdomen fue dejado abierto debido a edema intestinal, y el paciente trasladado a la UCI. Al cabo de dos das, el paciente fue remitido nuevamente a ciruga para cierre del abdomen. El cirujano coloc una sonda alimentaria y de descompresin gastro-yeyunal de dos puertos. El soporte ventilatorio continu, con deterioro de la funcin pulmonar y con requerimientos de oxgeno. Se diagnostic SDRA.

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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO

Interrogantes:

1. 2. 3. 4. 5.

Requiere este paciente terapia nutricional inmediata? Cul sera la ruta indicada? Que le administramos ? Cunto le administramos ? Cmo lo monitoreamos?

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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO

CONTEXTO FISIOLOGICO

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Metabolismo Aerbico de la Glucosa

Glucosa Glucosa
MITOCONDRIA

CITOPLASMA

Piruvato

Piruvato
AcetilCoA

Ciclo De Krebs

ATP

Lieberman MA, Vester JW. Carbohydrates. In: Nutrition and metabolism in the surgical patient. Boston, MA: Little, Brown and Company; 1996: 203-236.

PROTEINAS (AMINOACIDOS)

COMPOSICION DE LAS PROTEINAS Cadenas largas de aminoacidos Principal Fuente de Nitrogeno

COOH R NH3

METABOLISMO DE LAS PROTEINAS

Usualmente reservado para biosintesis de proteinas y mantenimiento de funcion y estructura de organos. Se pierde durante el catabolismo hipermetabolico

Borum PR. Nutrient metabolism. In The Science and Practice of Nutrition Support. A Case-Based Core Curriculum. Silver Spring, MD, ASPEN, 2001; pp 17-30.

Nutrientes

Protenas Carbohidratos - Glucosa intravenosa Lpidos Agua Vitaminas Minerales - Electrolitos - Elementos traza 4 kcal/g 4 kcal/g 3,4 kcal/g 9 kcal/g

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CONTEXTO FISIOPATOLOGICO

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RESPUESTA METABOLICA A LA INANICION Y AL TRAUMA

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Respuesta metablica a la inanicion

I II III IV V

GLUCOSA USADA (g/hora)

40

30

Exgena Glucgeno Gluconeognesis

20

10

LEYENDA
COMBUSTIBLE P/ EL CEREBRO

I GLUCOSA

II GLUCOSA

III GLUCOSA

IV GLUCOSA, CETNICOS

V CETNICOS, GLUCOSA

Ruderman NB. Annu Rev Med 1975

RESPUESTA METABLICA A LA INANICIN

Produccin y utilizacin de cuerpos cetnicos. Liberacin y uso de cidos grasos libres. Tasa Metablica.

Conservacin de protenas viscerales

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

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RESPUESTA HIPERMETABLICA
Papel de las Citoquinas

RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA

Patrones alterados de sntesis y degradacin de protenas

Adaptacin Metablica En El Paciente Critico

Rata catablica. Necesidades de energa y protenas. Funcin Heptica y sistema Inmune.

INANICION

TRAUMA O ENFERMEDAD

Tasa Metabolica Combustibles corporales Proteinas corporales Nitrogeno en orina Perdida de peso Lenta Rapida Conservados Conservadas Consumidos Consumidas

EL ORGANISMO SE ADAPTA A LA INANICION PERO NO EN PRESENCIA DE ENFERMEDAD O EN ESTADO CRITICO

METABOLISMO DE SUSTRATOS

PROTEINAS LIPIDOS

GLUCOSA

Respuesta inflamatoria
Glucosa Glucosa CITOPLASMA

Ciclo de Cori

MITOCONDRIA

Piruvato Lactato

Piruvato
FNT IL1 IL6

X
AcetilCoA

Ciclo De Krebs

ATP

Lactato

BLOQUEO

CATABOLISMO ANAEROBIO DE LA GLUCOSA A PIRUVATO Y LACTATO. (CICLO DE CORI)

GLUCOSA

GLUCOSA PIRUVATO

2 ATP
PIRUVATO LACTATO

LACTATO

CICLO DE CORI

GLUCONEOGENESIS
GLUCOSA

GLUCOSA PIRUVATO

2 ATP
PIRUVATO GLUTAMINA ALANINA

LACTATO

60% del total del los AA libres son glutamina

COMPOSICION CORPORAL FUNCIONAL

____________________________________________________

Masa Magra (80%)

Masa Celular corporal

Musculo (35%) Visceras (10%)

70 kg

56 kg

32 dias 9 dias

19.6 kg 5.6 kg

300 - 600 gr de protenas se degradan diariamente en el curso estrs hipermetabolico para satisfacer las necesidades de aminocidos que emplea el hgado en la gluconeognesis

Lumen del Intestino

Membrana Basal

Macrofagos

Lumen del Intestino

Membrana Basal

Macrofagos

Lumen del Intestino

Membrana Basal

Macrofagos

ATROFIA

Macrofago Daado

MUERTE NITROGENADA MALNUTRICION

Descenso de la masa magra corporal Descenso de las Proteinas corporales Disfuncin orgnica Disonancia Inmunologica INFECCIONES

FRACASO MULTIORGANICO

GLUTAMINA ALANINA

Que sucede con los lpidos?

CAPILAR
Triglicridos

CITOPLASMA A. Grasos
Carnitina

FNT, IL-1
MITOCONDRIA

FNT
A. Grasos +
Glicerol

A. Grasos
Oxidacin

ATP

Triglicridos

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NECESITA

NO????

QUIENES NECESITAN ALIMENTARSE ???

SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO

1. Requiere este paciente terapia nutricional inmediata?

24 48 hs

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2. Cul sera la ruta indicada?

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INDICACIONES DE LA NUTRICION
ENTERAL
TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONAL SIN SHOCK

SI EL INTESTINO FUNCIONA USELO

Los ruidos intestinales tempranos no son indicadores para alimentar

Estmago 24 horas

Intestino delgado 4-8 horas Colon 3-5 das

Adaptado de Waldhausen J et al, Ann Surg 1990

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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE CRITICO_________

LA NUTRICION POR VENA PERIFERICA NO SIRVE PARA MANEJAR NUTRICIONALMENTE A UN PACIENTE EN ESTADO CRITICO

DESNUTRICION PROGRAMADA

NUNCA SE LOGRA EL BALANCE NATURAL

3. Qu le administramos?

MACRONUTRIENTES

CARBOHIDRATOS

PROTEINAS

LIPIDOS

FRANCISCO AYOLA ANAYA M.D U.C.I N.C.A

4. Cunto le administramos?

NECESIDADES

REQUERIMIENTOS

METAS: Mantener la masa magra corporal. Minimizar el catabolismo. Maximizar el aporte de nutrientes.

Mantener la barrera intestinal.

Disminuir la estancia en U.C.I

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REQUERIMIENTOS CALORICOS

Calorimetra indirecta. Harris-Benedict x factor de estrs. 25-30 Kcal/Kg de peso corporal. Ireton Jhones Swan Ganz

REQUERIMIENTOS CALORICOS

HARRIS - BENEDICT

Hombres: 66,47 + (13,75 Peso) + (5 Talla) (6,75 Edad) Mujeres: Gasto energtico de reposo = 665,1 + (9,56 Peso) + (1,85 x talla) (4,68 Edad)

FACTOR DE ESTRS
Postoperatorio sin complicaciones Fractura de hueso largo Cncer Peritonitis/Sepsis Infeccin Grave/Trauma Mltiple Sndrome de falla orgnica mltiple Quemaduras 1.0 1.10 1.15 1.30 1.10 - 1.30 1.10 1.30 1.20 1.40 1.20 1.40 1.20 - 2.00

( = GEB aproximado + % de superficie corporal quemada )

Requerimiento energtico corregido ( Kcal/da) = GEB x Factor de estrs.

Long, et al. JPEN 3:452, 1979

REQUERIMIENTOS CALORICOS

IRETON JHONES

Paciente con ventilador: 1784-11 (Edad)+5(Peso) Paciente sin ventilador: 629-11 (Edad)+25(Peso) Si en hombre se suma 244. Si es trauma se suma 239. Si es quemadura 804. Si es Obeso se resta 609.

Fuente: Ireton-Jones CS Calculating Macronutrient Requeriments. Postgraduate Course: Initiating Enteral and Parenteral Nutrition Support.24th Clinical congress,January 23, 2000, Nashville, TN

REQUERIMIENTOS CALORICOS____________________

SWAN GANZ - VIGILEO Metodo de Fick. Parte del supuesto de que el cociente respiratorio es de 0.85: CO(L/min) x Hb x (SaO2-SvO2) x 95.18. Las saturaciones se expresan en porcentajes

CALORIMETRIA INDIRECTA CIRCULATORIA

FRANCISCO AYOLA ANAYA M.D SOPORTE METABOLICO - UCI

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Formula del Pulgar

REQUERIMIENTOS CALORICOS____________________
QUE PESO USAMOS PARA EL CALCULO ???

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REQUERIMIENTOS CALORICOS____________________
QUE PESO USAMOS PARA EL CALCULO ???

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REQUERIMIENTOS CALORICOS

NORMAL RDA
Lipidos Protenas

CATABOLICO
Lipidos Protenas

25%

15%

30%

25%

Carbohidratos 60%

Carbohidratos 45%

CARBOHIDRATOS

CEREBRO:

7 grs/h

G ROJOS: 2 grs/h

216 grs

CHO:

-Cantidad mnima de unos 100 gr. diarios -Mximo 5 mg/Kg/min

PROTEINAS AA:
1,2-2 gr/kg/da.

LIPIDOS

0.5 y 1.5 gr/Kg de peso

VITAMINAS
Vitamina Tiamina Riboflavina Niacina Acido Flico Acido Pantotnico Vitamina B-6 Vitamina B-12 Biotina Colina Acido Ascrbico Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Enteral 1.2 mg 1.3 mg 16 mg 400 g 5 mg 1.7 mg 2.4 g 30 g 550 mg 90 mg 900 g 15 g 15 mg 120 g Parenteral 3 mg 3.6 mg 40 mg 400 g 15 mg 4 mg 5 g 60 g No definido 100 mg 1000 g 5 g 10 mg 1 mg

ELEMENTOS TRAZA
Elemento Traza Cromo Enteral 30 g Parenteral 10-15 g

Cobre
Fluor Iodo Hierro Manganeso Molibdeno Selenio

0.9 mg
4 mg 150 mg 18 mg 2.3mg 45g 55 g

0.3-0.5 mg
No definido No definido No adicionado rutinariamante 60-100 g No adicionado rutinariamante 20-60 g

Zinc

11 mg

2.5-5 mg

RESPUESTA METABOLICA A LA SOBREALIMENTACION

Hiperglicemia. Hipertrigliceridemia. Hipercapnia. Higado Graso.

RESPUESTA METABOLICA A LA SOBREALIMENTACION

Hiperglicemia

RESPUESTA METABOLICA A LA SOBREALIMENTACION

Hiperglicemia

RESPUESTA METABOLICA A LA SOBREALIMENTACION

Hiperglicemia

180 mg/dl

RESPUESTA METABOLICA A LA SOBREALIMENTACION

Hipertrigliceridemia

No aportar lpidos si TGC> 250 mg/dl.

MONITOREO__________________________

5. Cmo lo monitoreamos?

MONITOREO__________________________
EN NUTRICIN ENTERAL Los controles que deben realizarse: - Control de la cantidad administrada en 24 horas. - Control de la sonda o catter: cabezal de la cama elevado (da y noche)a 30, lavado de la sonda cada 4 horas y siempre que se suspenda la administracin de NE (30 ml de agua). - Control de la infusin. - Tolerancia: Comprobar si existe retencin gstrica cada 4 horas. Si son superiores a 500 ml debemos enlentecer el aporte o incluso suspenderlo unas horas si se repite. Presencia de diarreas (N, volumen y aspecto en 24 horas), estreimiento, nauseas, distensin abdominal o vmitos.

Control de la glucemia cada 4 horas.

Control de diuresis/ 24 horas. Regurgitacin o broncoaspiracin.

MONITOREO__________________________
EN NUTRICION PARENTERAL - Controles clnicos habituales: TA, PVC, TC, FC y FR. - Balance diario de lquidos: Diuresis, prdidas por SNG, prdidas extraordinarias. - Estimacin diaria de aporte nutrientes. - Estado de hidratacin del paciente: edemas, sed, deshidratacin, sobrecarga de lquidos. - Hemograma y Coagulacin: una vez por semana (ms frecuente segn necesidades) - Control bioqumico:

a) Sangre:
- Cada 24 horas: glucosa, urea, creatinina y electrolitos (sodio, potasio, fsforo, calcio y magnesio). - Una vez por semana: enzimas hepticas.

- Cada semana: protenas plasmticas.

- Osmolaridad plasmtica. - Colesterol y Triglicridos.

MONITOREO__________________________
b) Orina:
- Cada semana: Balance nitrogenado. - Cada semana: Indice Creatinina/Talla.

c) Controles bacteriolgicos:
Cultivo del Cateter. (Aplicar guias para cuidados de cateter)

QUE HAY DE NUEVO? QUE ES UTIL? QUE DEBEMOS USAR?

LA DESNUTRICION INTRAHOSPITALARIA ES IATROGENIA MEDICA

MUCHAS GRACIAS

FRANCISCO AYOLA ANAYA

M.D NCA - SM