Qu es el error?

Carlos Aibar Remn

Universidad de Zaragoza

Jess M. Aranaz Andrs

Universidad Miguel Hernndez

Unas frases para la reflexin

Todos podemos caer en el error, pero slo los necios perseveran en l.
Marco Tulio Cicern (106 -43 AC)

La vergenza de confesar el primer error, hace cometer muchos otros.

Jean de La Fontaine (1621-1695)

Errar es humano, pero ms lo es culpar de ello a otros.

Baltasar Gracin (1601 1658)

Cuestiones para el debate

Qu tipos de errores se comenten en la prctica clnica?
Qu factores contribuyen a que sea ms probable equivocarse?

Cmo actuamos cuando cometemos un error?

Qu sentimos cuando nos equivocamos? Cmo actuamos cuando alguien comete un error? Debemos comentar los errores? Con quines? Qu podemos hacer por evitarlos?

Error
Acto de equivocacin u omisin en la prctica de los profesionales sanitarios que puede contribuir a que ocurra un suceso adverso. Tres usos habituales del trmino error:
El error como causa de El error como consecuencia de El error como hecho en si mismo

Clasificacin de los errores

En relacin con los aspectos psicolgicos
que se ven implicados. Por la gravedad de sus consecuencias. En dependencia del proceso asistencial. En relacin con los factores que han podido

contribuir a su aparicin.

Psicologa del error

Relacionados con la accin:
La accin se realiza de forma indebida, a pesar de que sabemos como debera de hacerse:
Despistes distracciones o fallos de la atencin (slips) Olvidos o fallos asociados a la memoria (lapsus)

Relacionados con la ejecucin:

La accin se corresponde con nuestra intencin, pero esta era equivocada
Errores relacionados con la aplicacin de pautas (rule-based mistakes) Errores relacionados con el conocimiento (knowledge-based mistakes)

Incumplimiento o transgresin de normas y procedimientos:

Desviacin intencional de la manera que es la ms apropiada para realizar una actividad (violations)
Transgresiones rutinarias Transgresiones circunstanciales Transgresiones excepcionales
Reason J. Safety in the operating theatre Part 2: Human error and organisational failure. Qual Saf Health Care 2005;14:5661

Gravedad de los errores

Casi errores (sin dao o con mnimas consecuencias):
Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco. Cualquier situacin en la que una sucesin continuada de efectos fue detenida evitando la aparicin de potenciales consecuencias. Hecho que estuvo a punto de ocurrir. Suceso que en otras circunstancias podra haber tenido graves consecuencias. Acontecimiento peligroso que no ha producido daos personales, pero s materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.

Errores leves (con daos moderados) Errores graves (con daos importantes o muerte)

Aibar C, Aranaz J. Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria? Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209

Gravedad de los errores

Casi errores (sin dao o con mnimas consecuencias):
Caso en el que el accidente ha sido evitado por poco. Cualquier situacin en la que una sucesin continuada de efectos fue detenida evitando la aparicin de potenciales consecuencias. Hecho que estuvo a punto de ocurrir. Suceso que en otras circunstancias podra haber tenido graves consecuencias. Acontecimiento peligroso que no ha producido daos personales, pero s materiales y que sirve de aviso de posibles sucesos.

Errores leves (con daos moderados) Errores graves (con daos importantes o muerte)

Aibar C, Aranaz J. Pueden evitarse los sucesos adversos relacionados con la asistencia sanitaria? Anales del Sistema Sanitario de Navarra 2003; 26(2): 195-209

Errores y proceso asistencial

Diagnstico: Tratamiento:
Errores y retrasos Inadecuacin de pruebas Error en la prctica de una intervencin o procedimiento Error en la administracin de un tratamiento Error en la dosis o la va de administracin Retraso del tratamiento Tratamiento inadecuado o no indicado

Prevencin: Otros:

No utilizacin de la profilaxis pertinente Seguimiento inadecuado de su cumplimiento Fallos en la comunicacin Fallos en los equipos y dispositivos Otros fallos del sistema

Leape L; Lawthers AG, Brennan T et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull1993; 19(5):14449

Errores en relacin con la adecuacin en la utilizacin

Por sobreutilizacin (overuse)
Por infrautilizacin (underuse) Por mal uso o inadecuacin (misuse)

Analizando los errores

Etiologa: Por qu ocurren?
Las personas son la causa El sistema es la causa

Tratamiento:
Estrategia culpabilizadora: Name, Blame & Shame

Estrategia de aprendizaje: Learn from errors

El factor persona como causa de los efectos adversos:

Los individuos se equivocan porque son: Olvidadizos Despistados Indolentes Malos profesionales Poco inteligentes Los errores son la causa de los efectos adversos La estrategia de actuacin es culpabilizar y castigar (Name, Blame &

Shame)

Identificar a los culpables Sealarlos Adiestrarlos o readiestrarlos Emprender acciones disciplinarias Eliminarlos

El sistema como causa del error

Las personas fallan Los errores son esperables / previsibles Los errores se facilitan o son consecuencia de: Fallos latentes en el entorno asistencial Los procesos y procedimientos que se aplican La estrategia de actuacin es analizarlos y aprender sobre los mismos (Learn from errors): Identificar el suceso Reparar el dao Buscar las causas profundas en el sistema Redisear el sistema en funcin del anlisis

Errores activos y fallos del sistema

Errores activos
Ocurren en el punto de contacto entre el paciente y el final de un sistema complejo. Incluyen: fallos de la atencin, despistes, distracciones lapsus, errores de valoracin, incumplimiento de normas establecidas. La falta de entrenamiento o formacin, la fatiga, la sobrecarga de trabajo y el estrs son condicionantes que pueden contribuir a su produccin.

Condiciones latentes o fallos del sistema

Incluyen: circunstancias y fallos menos claros existentes en la organizacin y el diseo de dispositivos, actividades, etc..

El modelo del queso suizo en la produccin de accidentes

Fallos humanos y del sistema Peligros

Daos
Defensas del sistema
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769

La responsabilidad profesional
Responsabilidad deontolgica
Ante la sociedad tica y buena prctica

Responsabilidad legal
Cumplimiento de las normas legales que regulan el ejercicio profesional CIVIL
incumplimiento de obligaciones mdico sanitarias que han ocasionado dao

PENAL
conducta delictiva

ADMINISTRATIVA
infraccin administrativa

Criado M. Error mdico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140

Error y responsabilidad profesional

Se precisa que exista: 1. Una causa generadora de responsabilidad civil (falta mdica) 2. Un dao o lesin 3. Demostracin de relacin causa-efecto
Diferenciar:
Error inexcusable de error excusable Mala praxis real versus mala praxis aparente

Criado M. Error mdico: evitable e inevitable. Med Clin (Barc) 2000; 115: 137-140 (modif.)

Buena prctica clnica (Lex artis ad hoc)

"...aquel criterio valorativo de la correccin del concreto acto mdico ejecutado por el profesional de la Medicina ciencia o arte mdico que tiene en cuenta las especficas caractersticas de su autor, de la profesin, la complejidad del acto y la trascendencia vital para el paciente, y en su caso, la influencia de factores endgenos estado o intervencin del enfermo, de sus familiares o de la misma organizacin sanitaria para calificar dicho acto conforme o no a la tcnica normal empleada".

Sentencia del Tribunal Supremo de Espaa de 11 de marzo de 1991

Claves para evitar litigios y demostrar buena prctica clnica

Historia clnica excelente
Evidencia ante un tribunal para valorar la existencia de responsabilidad profesional.

Relacin esmerada con los pacientes

Asociacin entre reclamaciones y demandas con deterioro relaciones entre paciente y profesionales sanitarios

Fatiga y estilo de trabajo

Los pilotos de avin
Reconocen ms que los mdicos que estn cansados. Estn habituados al trabajo en equipo, trabajan coordinadamente y se comunican activamente entre si. Solicitan ayuda al resto del equipo. Estn adiestrados para reconocer cuando estn cansados. Estn habituados a comunicar y aprender de los errores.

Sexton JB, Thomas EJ, Helmreich RL. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys BMJ 2000; 320: 745-749

Sugerencias para evitar errores

Evitar interrupciones frecuentes. Evitar las rdenes escritas a mano. Limitacin de las horas de trabajo continuado. Identificacin mediante cdigo de quien toma decisiones. Entrenamiento supervisado, previo a la realizacin en solitario de determinados procedimientos. Cultura de debatir los errores. Conocimiento preciso de datos, equipos y determinados dispositivos y tratamientos de urgencia.
Volpp KGM, Grande D. Patient Safety: Residents' Suggestions for Reducing Errors in Teaching Hospitals N Engl J Med 2003;348: 851-5

Otras sugerencias para evitar errores:

Desarrollo de un entorno proclive al aprendizaje continuo. Liderazgo efectivo y el trabajo en equipo. Aceptar que pedir ayuda a otros miembros del equipo no es un signo de debilidad, falta de experiencia o formacin insuficiente. Mejorar la comunicacin verbal entre el equipo y con los pacientes y sus familias Cuidar los aspectos de confort en el ambiente de trabajo: iluminacin adecuada, control del ruido, orden, limpieza, Diseo de equipos, dispositivos, normativas y procedimientos de trabajo sencillos, a prueba de errores y adaptados a los conocimientos y habilidades de los profesionales que los manejan. Estandarizacin de los mismos en todos los servicios de un hospital (ventiladores, desfibriladores, bombas de perfusin,). Limitacin de los frmacos (dosis, concentraciones,) que se pueden utilizar.

Sesgo de distorsin retrospectiva (Hindsight bias)

Antes del accidente

Despus del accidente

Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican fcilmente las causas debido a un sesgo de distorsin retrospectiva. De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como evitables y no previstas.
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/