FRACTURAS

KLGO. RODRIGO LLANTN A.

Generalidades:
Definicin: fractura se define como la prdida parcial o total de la solucin de continuidad de un hueso.

 Un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y rganos vecinos, donde uno de ellos, el hueso, resulta interrumpido en su continuidad".

Etiologa:
Una fractura generalmente est en relacin con un traumatismo, que puede ser directo o indirecto.

Fracturas por mecanismo directo Fracturas por mecanismo indirecto

 Otros: Fracturas en hueso patolgico Fractura avulsiva Fractura en tallo verde

Segn si se produce o no contacto del hueso con el exterior a travs de partes blandas:

Fracturas expuestas Fracturas cerradas

Segn la ubicacin de la fractura en el hueso se clasifican en: Diafisiarias Epifisiarias (con o sin compromiso articular) Metafisiarias.

Segn el tipo de rasgo: Transversal Oblicua (corta/larga) Helicoidal Conminuta

Segn desviacin de los segmentos: Sin desviacin Con desviacin: (cabalgada, rotada, angulada, etc.)

Sntomas y signos de una fractura

En la clnica de una fractura los sntomas bsicos son dolor e impotencia funcional, bsica y recurrente en todas las fracturas, como signo patognomnico son el crepito seo y movilidad anormal del segmento comprometido.

 1) Dolor: su intensidad depende de diversos factores, tales como el tipo de paciente, el umbral del dolor, caractersticas de la lesin, las complicaciones (hematomas, trastornos vasculares, isquemia, compromiso de partes blandas, etc.) condicionan mayor dolor.

2) Impotencia funcional:

Tambin vara de acuerdo con el paciente y con la presencia o ausencia de dolor.

 Presentan impotencia funcional relativa:

fracturas de huesos esponjosos, con escasas

exigencias mecnicas (escafoides carpiano, vertebras). algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del hmero, maleolo peroneo o tibial).

difisis del peron.

fractura de cuerpos vertebrales, especialmente dorsales, etc.

 Presentan impotencia funcional absoluta:

La casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estticodinmicas (tibia, fmur, pelvis, etc.);

 3) Deformacin del segmento

o Producida por el edema post-traumtico y hematoma de fractura. o Suele ser de aparicin precoz y su magnitud est dada por el dao, especialmente de las partes blandas.

 4) Prdida de los ejes o Producida por las desviaciones de los fragmentos seos, sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto.

o Son muy notorias en fracturas de huesos que prestan insercin a fuertes masas musculares.

 5) Crpito seo
o Producido por el roce entre las superficies de fractura; se traduce por una sensacin tctil profunda percibida por el enfermo, o simplemente audible, captada por el enfermo o el mdico. o No hay crpito seo en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles, por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: hmero o fmur, por ejemplo).

 6) Movilidad anormal
o Determinado por el desplazamiento de los fragmentos de fractura.

 7) Equimosis

o Son un signo de fractura, producida por la hemorragia en el foco de la fractura, as como en el desgarro de las partes blandas adyacentes.

o Son de aparicin ms tarda que la equimosis de un golpe directo (24hrs. Post fractura aprox).
o Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura.

Complicaciones generales de las fracturas

Equimosis Aumento de volumen Deformacin Lesiones traumticas asociadas Fiebre

Estudio Imagenolgico
Para el diagnstico el estudio radiolgico es indispensable, debe ser al menos en dos planos para conseguir el mejor perfil de la fractura, lo que a su vez permite seguir el tratamiento adecuado, se pueden requerir radiografas especiales o complementar con ecografa, TAC, RNM y estudios de laboratorio.

Rx permite principalmente:
- Confirmar y determinar caractersticas de la fractura.
- Orientacin teraputica y control evolutivo de la fractura. - Aspecto mdico-legal.

Siempre en dos planos!

TRATAMIENTO DE UNA FRACTURA

Emergencia Definitivo: Ortopdico quirrgico Rehabilitacin

 Emergencia: trasladar al paciente desde el momento de la lesin hasta el centro asistencial, donde se entregar el tratamiento definitivo. Frente a una fractura lo primero que se debe hacer es estabilizarla, es decir inmovilizar con frulas (yeso, cartn, madera, neumticas, etc.).

 Cuando no existe ningn elemento con qu estabilizar, se puede recurrir a la extremidad del lado opuesto.

 Definitivo: el tratamiento definitivo puede ser ortopdico, quirrgico o mixto. Tratamiento ortopdico: no abre el foco de fractura y es susceptible de inmovilizar con yeso o inmovilizacin dinmica para cumplir los objetivos de REDUCIR Y CONTENER.

 Tratamiento quirrgico: cumple con el objetivo de corregir la angulacin, desplazamiento y /o acortamiento producido por la fractura; debe ser controlado radiogrficamente. La inmovilizacin cumple con el objetivo de mantener la reduccin, generalmente en los servicios de salud se utiliza yeso (yeso es sulfato mono hidratado de calcio), que al contacto con el agua se endurece al transformarse en sulfato di hidrato de calcio, liberando calor por tratarse de una reaccin exotrmica.

Complicaciones del tratamiento ortopdico

Puede presentar complicaciones propias de la fractura y propias del tratamiento:

Complicaciones propias de la fractura: No consolidacin. Desplazamiento . Consolidacin en posicin viciosa.

Complicaciones del yeso:

Yeso apretado o mal confeccionado. Escaras, infeccin de las mismas. Tromboflebitis. Reacciones alrgicas.

Quirrgico: cuenta con indicaciones concretas.

Falla del tratamiento cerrado. Contraindicacin del tratamiento ortopdico. Fractura con compromiso articular. Fractura con lesin vascular. Fractura secundaria a tumor. Politraumatizado.

 En las fracturas secundarias a tumor no se debe confundir con fractura en hueso patolgico que no siempre es de tratamiento quirrgico.

Por ejemplo, fractura en epfisis distal del radio en hueso con osteoporosis no es necesario tratamiento quirrgico, en cambio, las fracturas secundarias a tumores siempre deben ser operadas para realizar una biopsia, sean tumores benignos o malignos.

 En el paciente politraumatizado hay dos elementos que fundamentan el tratamiento quirrgico: los cuidados de enfermera mejoran mucho cuando todas las fracturas estn estabilizadas, y 2 porque el paciente politraumatizado tiene una velocidad de reparacin algo mayor que el paciente comn, haciendo que muchas veces sus fracturas consoliden en posicin viciosa.

 En el tratamiento quirrgico se pueden utilizar frecuentemente elementos de osteosntesis (OTS), que se definen como aparatos mecnicos de fijacin que unen dos segmentos seos fracturados.

Elementos de OTS: Extramedulares:

Alambres Agujas de Kirschner Ajugas (kirschner) Tornillos Placas Clavos endomedulares Rusch Mixtos.

Golillas: a) Golilla plana en estabilizacin de fractura tibial. b) Golilla aserrada de bordes espiculados

Grapas: c) Tobillo AP. Grapa Coventry + Fijacin con aguja K por el lado tibial. d) Grapa fijando plasta de ligamento cruzado anterior en el tnel tibial.

Agujas: a) Agujas K en fractura de la falange proximal del pulgar. b) Agujas K en fractura conminuta de la epfisis distal del radio.

c) Agujas Steinmann en hmero proximal.

Alambres: a) Cadera AP. Prtesis total no cementada, asegurada con tres bandas de cerclaje. b) Rtula. Fractura fijada con banda de tensin y agujas K.

Placa de contencin. Rodilla AP y L.

Fractura de platillo tibial fijada con placa de contencin que usa dos tornillos de esponjosa proximales y tres corticales. Ntese la forma del extremo superior de la placa que sostiene la meseta, manteniendo la congruencia articular.

Endomedulares:
Kuntscher Ender Rusch

Clavos intramedulares rgidos:

a) Fmur AP. Fractura diafisiaria del tercio medio con bloqueo esttico. b) Pierna AP. Fractura de tibia distal con bloqueo dinmico. Adems fractura de peron. c) Hmero AP. Fractura del tercio proximal, con fragmento en mariposa, fijada con clavo intramedular bloqueado proximal y distal.

Clavos intramedulares flexibles: a) Clavo Rush. Esqueleto inmaduro. Fractura del tercio distal del fmur fijada con 2 clavos Rush introducidos en forma antergrada. b) y c) Tibia AP y L. Fractura diafisiaria fijada con 2 clavos Rush introducidos en forma retrgrada.

 Los elementos endomedulares y extramedulares son utilizados en la osteosntesis para la fijacin de fracturas diafisiarias, en cambio las fracturas metaepifisiarias deben ser contenidas solo con elementos extramedulares.

Fracturas Expuestas Las fracturas expuestas requieren de un tratamiento especial basado en aseos quirrgicos y fijacin temporal o definitiva con distintos elementos de osteosntesis.

Todas las fracturas expuestas tienen indicacin de tratamiento quirrgico.

Clasificacin fracturas expuestas: (Gustillo y Anderson)

Grado I: Fracturas expuestas de dentro hacia fuera, con herida de la piel de menos de 1cm. Grado II: Fractura expuesta con lesin de la piel de ms de 1cm pero con poco tejido blando avascular o desvitalizado y pocos cuerpos extraos.

o Grado III: Fractura expuesta con heridas de tamao moderado o masivo, con mucho tejido desvitalizado o material extrao abundante. o Se subdividen en A, B, C, dependiendo de si es posible cubrir el hueso con el tejido sano y del compromiso arterial que requiere reparacin.

 Tratamiento: El aseo quirrgico sumado al tratamiento habitual segn se trate de fractura Grado I. En cambio en las grado II y II adems de aseo quirrgico generalmente se hace necesario el uso de un tutor externo.

Tiempos de consolidacin / cicatrizacin sea

Lo criterios para mantener la inmovilizacin con yeso en el tratamiento ortopdico de las fracturas est regido por los tiempos de demora en cicatrizar el hueso, al igual que los tejidos blandos y que es de 6 semanas.

 Desde este punto de vista se deben considerar los factores que pueden atrasar o adelantar estos tiempos de cicatrizacin. No es lo mismo el tiempo de cicatrizacin en un nio que en un adulto mayor o en pacientes de mal estado general, alcohlicos, desnutridos, etc. Tampoco es igual el tiempo de cicatrizacin en los huesos de carga que demoran ms en cicatrizar que en huesos de no carga o en hueso esponjoso.

 Si consideramos un patrn nico de seis semanas, se utilizan las siguientes variables para calcular el tiempo de cicatrizacin y por ende de inmovilizacin: En menores de 15 aos el patrn de seis semanas se divide por 2. En mayores de 75 aos se multiplica por 2. En huesos de carga se multiplica por 2.

 De esta manera, si existe una fractura en hueso de carga en menor de 15 aos, se divide por 2 y luego se multiplica por 2, quedando en tiempo aproximado de cicatrizacin de seis semanas. Un adulto mayor de 75 aos, desnutrido, alcohlico puede requerir un tiempo de hasta 24 semanas.

 Una fractura de mueca en nio est pegada a las 3 semanas; esa fractura en adulto se calcular en seis semanas.
Hay huesos de carga como el calcneo pero que son de tipo esponjosos que a las seis semanas puede iniciar carga.

 Hay fracturas que por su ubicacin requieren de una inmovilizacin inicial que compromete articulaciones proximales,
Ej: como es el caso de las fracturas de pierna en que se coloca una bota larga de yeso que compromete tobillo y rodilla, o una fractura de mueca que requiere inmovilizar el codo. Lo que se suele hacer es cambiar a bota corta o inmovilizacin corta a la mitad del tiempo para iniciar la movilizacin de articulaciones proximales.

Tratamiento Kinsico
La rehabilitacin comienza desde el mismo momento que se hace el tratamiento inicial de la fractura. Se debe considerar que muchos de los pacientes son adultos mayores o que deben permanecer largo tiempo en cama, de tal modo que debe existir un enfoque kinsico preventivo y teraputico. Preventivo en cuando a evitar complicaciones vasculares, respiratorias, atrofias muscular no tan solo del segmento comprometido sino que de las funciones remanentes.

Objetivos:
Mantencin rangos articulares.
Mantencin del trofismo muscular.

Prevencin de complicaciones.
Reeducacin de la marcha. Uso de soportes externos (rtesis-ayudas tcnicas). Los momentos de indicacin de carga de peso cuando se trata de fracturas de extremidad inferior estarn condicionados por el grado de estabilidad conseguida por los elementos de osteosntesis o por el grado de consolidacin sea.

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