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HIPERTENSION ARTERIAL Y EMBARAZO

QU ES LA PRESIN ARTERIAL?

Es la fuerza que ejerce el corazn para impulsar la sangre hacia las arterias y la resistencia que stas producen. Esta fuerza se mide: Sistlica: cuando el corazn se contrae y expulsa la sangre hacia las arterias. Diastlica: cuando el corazn se relaja para ser llenado de sangre.

PRESION ARTERIAL = Gasto cardiaco por Resistencia vascular perifrica

QU ES LA PRESIN ARTERIAL
ELEVADA?
Es aquella que rebasa los lmites de la presin arterial normal.

Asesino silencioso porque mucha gente con la presin arterial alta se siente perfectamente bien hasta que se producen los sntomas

HIPERTENSION ARTERIAL= GC aumentado por RVS aumentada

SNTOMAS

Zumbido de oidos. Visin de manchas. Palpitaciones. Insomnio. Dolor de cabeza. Falta de aire. Depresin. Mareo.

CLASIFICACION DE LA HIPERTENSION ARTERIAL

Etiolgica
Primaria Secundaria

HTA SECUNDARIA
Renal
Parenquimatosa Vasculorrenal Tumores secretores
de renina Endocrino metablica Adrenal Sd Cushing Feocromocitoma Hiperaldosteronism o Tiroides Hipotiroidismo Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Acromegalia
Neurgena: Psicgena Encefalitis Tumor Otros. Sd. carcinoide

Cardiaca

Coartacin Artica

Embarazo Frmacos:
anticonceptivos, AINEs, corticoides, ciclosporina, drogas

Clasificacin de los niveles de presin arterial

Obesidad

Estrs

Exceso de Sodio

Isquemia Renal

Acromegalia

(Insulina)

(Catecoles)

(Hormona natriurtica)

(Angioten sina)

(Hormona del crecimiento)

ESTIMULANTES DE LA PROLIFERACIN Y PRESIN

Alteraciones genticas

Recambio de Fosfolipidos de la membrana

Factores autocrinos y paracrinos

Aumento de calcio intracelular

Aumento del intercambio de sodio e hidrgeno

Aumento del pH Contraccin del msculo liso

Hipertrofia vascular

Aumento de la resistencia perifrica

Hipertensin

HTA en la Embarazada
DEFINICIN
Es una de la principales causas de mortalidad y morbilidad materna

Es un padecimiento que complica el estado grvido puerperal y que se caracteriza por hipertensin, pudiendo agregarse edema y proteinuria y en casos severos, convulsiones y/o coma.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO


CLASIFICACION:
1.-HIPERTENSIN GESTACIONAL

2.-HIPERTENSIN INDUCIDA POR EL EMBARAZO

3.-HIPERTENSIN CRONICA (preexistente)

CRISIS HIPERTENSIVA

4.-HIPERTENSION CRONICA CON HIE SUPERPUESTA

CLASIFICACION
ECLAMPSIA

Preeclampsia
Severa

Hipertensin
Inducida por el Embarazo

Preeclampsia
Leve

Convulsiones

Mayor 160/110
Proteinuria >2+

140/90 160/110
Proteinuria 1+

SI

140/90
T/A Normaliza

20 semanas
140/90 160/110 140/90 Proteinuria 1+

Antes 12 sem

NO

Hipertensin Crnica

Hipertensin Crnica
Sobreimpuesta

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO


ETIOLOGIA DE HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
ALTERACIONES INMUNOLOGICAS MATERNO -TROFOBLASTICAS

ENFERMDAD MICROVASCULAR PREVIA

PLACENTA DE TAMAO EXCESIVO

FACTORES PREDISPONENTES

-Primigestas jvenes

-Enfermedad del Colgeno -Primigestas aosas -Embarazo Mltiple -Malnutricin y Obesidad - Polihidramnios -Baja estatura - Enfermedad cardiovascular o renal previa -HTA preexistente Diabetes mellitus -Antecedentes familiares de HIE o HTA CRONICA -Arterias uterinas anormales entre las 18 a 24 semanas por estudio Doppler -Enfermedades autoinmunes

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

FISIOPATOLOGIA
Enfermedad vascular Falta placentacin

Excesivo Trofoblasto

Agentes Vasoactivos
Oxido Ntrico Endotelinas Prostaglandinas, TXa2

Factores geneticos Inmunologicos Inflamatorios

Agentes Nocivos
Citoquinas

Diminucin perfusin tero placentaria


DISFUNCION ENDOTELIAL

Lpidos Peroxidasa

Vasoespasmo
HTA Isquemia hepatica Oliguria
Edema Hemoconcentracin Proteinuria

Escape Capilar

Activacin Coagulacin

Trombocitopenia

Colvulsiones

FISIOPATOLOGA

FISIOPATOLOGA
Vasoconstriccin generalizada Activacin de la cascada de coagulacin. Contraccin del volumen intravascular. Disminucin de la perfusin placentaria.

Hipertrofia e irritabilidad uterina.

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

HIPERTENSION GESTACIONAL
Aparece despus de las 20 semanas, sin proteinuria ni edema La P.A. 130/90 mmHg o PAS 30 mmHg y PAD 15 mmHg La tensin arterial retorna a la normalidad antes de las 12 sem. Post-parto

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO


CLASIFICACION DE HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO
Pre eclampsia:
Aparece despus de las 20 semanas de gestacin, durante el parto o hasta las primeras 72 horas del puerperio. HTA gestacional asociada a proteinuria, edema patolgico o ambos.

Pre eclampsia Leve: Se caracteriza por:


HTA de 140/90 mm Hg, un aumento de 30 en la sistlica o de 15 en la diastlica por sobre los valores basales, en dos ocasiones y con ms de 6 horas de intervalo. -Proteinuria: hasta 2g/24 horas -Edema leve (+) o aumento de peso> 500 g/semana

Pre eclampsia Severa: -HTA de 160/110 mm. Hg. o ms. Un PAS 40 mm Hg o PAD 20 mm Hg .
-Proteinuria: 2 a 5 g /24 horas. -Oliguria (oliguria a 500 cc/ 24 hrs). -Edema generalizado, o aumento de peso > 1 Kg / semana -Cefalea intensa, acufenos , hiperreflexia y dolor abdominal SIGNOS DE GRAN PELIGRO: - Dolor epigastrico o en hipocondrio derecho - Oliguria -Trastornos visuales o cerebrales - Edema pulmonar -Cianosis

CUADRO CLNICO
PROTEINURIA
HIPERTENSIN DIASTLICA

EDEMA

Etiopatogenia de la Preeclampsia

Dekker & Sibai (1998)

Alteracin inmunogentica
Anomalas del citotrofoblasto
Anorm. de citoquinas deciduales Invas. inadecuada del trofoblasto

Stress Oxidativo
Disfuncin Endotelial
Oxido Ntrico Tromboxano Prostaciclina

Aterosis aguda Isquemia placentaria

Compromiso fetal
Hipovolemia

Activacin de Neutrfilos del end. vascular Elastasas Proteasas Radicales libres

Vasoconstriccin

Agregacin plaquetaria

Preeclampsia severa Compromiso materno Preeclampsia leve

ADAPTACIN DEL SISTEMA INMUNITARIO MADRE-FETO


( TOLERANCIA INMUNOLGICA)

INVASIN DEL TROFOBLASTO ENDOVASCULAR

DESTRUCCIN DE CAPA MUSCULAR E INERVACIN DE ARTERIAS ESPIRALES

SINTESIS ADECUADA DE PGI2

VASODILATACIN DE LA CIRCULACIN UTERO PLACENTARIA (Baja Resistencia)

INADAPTACIN DEL SISTEMA INMUNITARIO

INVASIN INSUFICIENTE DEL TROFOBLASTO A LA ART.ESPIRALES

VASOCONSTRICCIN

DISFUNCION ENDOTELIO VASCULAR

O+
Agregacin plaquetaria Serotonina, endotelinas Oxido ntrico, prostaciclinas

HIPOXIA

VASOCONSTRICCIN

HIPOXIA UTERO - PLACENTARIA

HTA

HIPERTENSIN EN EL EMBARAZO

ETIOLOGA - FISIOPATOLOGIA
1. INVASIN TROFOFLASTICA:

Solo del segmento decidual Falta la invasin miometrial Alta reactividad a


sustancias vasoactivas Disminucin del flujo tero placentario Menor crecimiento fetal.

2. DEFICIENCIA DE LA PROSTACICLINA

Vasoconstriccin Vaso dilatacin


Dis. Agreg. Plaquetaria Dism. Act. Uterina Aum. Agreg. Plaquetaria

Aum. Act. Uterina


Dism. Flujo uteroplac.

Aum. Flujo uteroplac.

PROSTACICLINA

TROMBOXANO

3. ACTIVACIN DEL SIST. HEMOSTTICO

Dis. del vol. Plasmtico Aum. de la viscosidad sangunea Activacin de la agregacin plaquetaria Aumento de la actividad de la trombina Hipofibrogenemia,trombocitopenia,elevacio
n del TPT,TPTP Dis. de antitrombina III

4. INJURIA INMUNOLGICA

Feto acta como un aloinjerto. Fracaso de mecanismos


anti-inmunotolerantes.

Rechazo fetoplacentario.

CLASIFICACIN
PREECLAMPSIA LEVE SEVERA SEVER

DIAGNSTICO

Anamnesis:

Examen fsico

Laboratorio

Vigilancia antenatal

Hemograma Examen de orina completa Electrocardiograma Enzimas hepticas Otros exmenes

QU CONDUCTA SEGUIR?

El tratamiento definitivo consiste en el nacimiento del feto y expulsin de la placenta La eleccin del tratamiento depende de la severidad y naturaleza de la hipertensin materna, la edad gestacional y el estado de salud fetal El tratamiento antihipertensivo puede reducir la perfusin placentaria y afecta el crecimiento fetal normal

TRATAMIENTO DE PRE-CLAMPSIA LEVE

Manejo ambulatorio Control semanal de SV, peso, edemas, proteinuria Evaluacin del bien estar fetal Maduracin pulmonar fetal Dieta normo proteica, normo sdica Reposo en decbito lateral izquierdo para mejorar la perfusin placentaria-renal Evaluacin cardiovascular, oftlmico y nefrologica Instruir a la madre sobre signos de alarma como cefaleas, trastornos visuales

TRATAMIENTO PRE-ECLAMPSIA LEVE


Si fuera posible lo ideal seria la internacin de la paciente Reposo absoluto

PRUEBAS AXILIARES Hemograma completo (hb, ht, glucosa, urea, creatinina ,acido rico) Proteinuria de 24 horas Pruebas de funcin heptica (TGO, TGP) Pruebas de tendencia hemorrgica (fibringeno y plaquetas) Ecografa mtodo til para observar el crecimiento y desarrollo fetal

TRATAMIENTO PRE-ECLAMPSIA SEVERA


Hospitalizacin Realizar un examen clnico buscando
hallazgos como cefalea, trastornos visuales, epigastralgia, aumento brusco de peso AL INGRESO: Solicitar exmenes de laboratorio DIARIAMENTE: Control de la TA cada 4 horas excepto noche Medicin de la diuresis DIA POR MEDIO: Peso del paciente Solicitar: -monitoreo de la FCF -proteinuria en orina de 24 hrs -uricemia y hemograma SEMANALMENTE: -Creatinemia y uricemia -Recuento de plaquetas -Estudio de coagulacin CADA 15 DIAS: -Ultrasonografia para evaluar biometra fetal y cantidad de LA y grado de madurez placent

TRTAMIENTO DE LA PREECLAMPSIA SEVERA


MEDIDAS GENERALES: 1. Reducir la actividad fsica 2. Dieta normal. 3. Medida PA C/4 h. 4. Revisin diaria de peso, diuresis, buscar edema y reflejos tendinoso profundos. 5. No estn indicado los sedantes (depresin neonatal) OBJETIVO FUNDAMENTAL: -Prevenir las convulsiones -Prevenir la hemorragia intracraneana

TRATAMIENTO PRE-ECLAMPSIA SEVERA


EVITAR CONVULSIONES:
SULFATO DE MAGNESIO Tiene efecto sobre la inhibicin pre sinptica mioneuronal y es un vasodilatador perifrico.-Va de ad. IM o IV -Dosis de ataque: via IV 4-6 gr diluido en 100ml de sol. dextrosa al 5% ad. en 15 a 20 min. -Dosis de mantenimiento: infusin IV 2g/ hora diluido en 100ml de solucin. Luego mantener la infusin a 1 gr / hora a 7 gotas / min. Por lo menos 24 hrs. luego de haber desaparecido los sntomas Su concentracin teraputica en sangre es 4 a 8 mg/ dl Concentracin de 10 a12mg/dl provocan la desaparicin de los reflejos(rotuliano) Concentracin de 12 a 15 mg/dl generan bradipnea o paro respiratorio Concentracin mayor a 15 mg/dl puede ocasionar paro cardiaco

ANTIDOTO EL GLUCONATO DE CALCIO

TRATAMIENTO PRE-ECLAMPSIA SEVERA


ANTIHIPERTENSIVOS

-Atenolol:50 a 150 mg/diaVO -Alfa metil dopa: 500-200mg/dia VO -Amlodipina: 10 a 40 mg/dia VO

ECLAMPSIA
DEFINICION

Es una afeccin de la embarazada caracterizada por HTA y proteinuria, acompaada de convulsiones tnico clnicas generalizadas y o coma. Puede presentarse o no con edema generalizado

CLASIFICACIN
Eclampsia tpica: Convulsiones tnico clnicas, generalizadas o complejas Eclampsia Atpica: cuadro neurolgico que aparece antes de la semana 24 o despus de 48 hrs. post parto, sin signos de inminencia previos a la crisis . Eclampsia Complicada: cuando se acompaan de ACV, hipertensin endocraneana o edema cerebral generalizado, estado eclmptico ( 3 o ms convulsiones) y coma profundo. Eclampsia sine-eclampsia que debuta en coma profundo, sin convul-siones

FISIOPATOLOGA
No clara. Trombos plaquetarios. Hipoxia por vasoconstriccin localizada y

focos de hemorragia en la corteza.

CLNICA
Sin aura. Duracin variable. Convulsiones tnicoclnicas. Hiperventilacin

Dolor epigstrico en barra (sig.


De chaussier ) Insf. Renal aguda Coma

(acidosisapnea).

SNC
Edema Hemorragia Irritabilidad Amaurosis eclampsia

CEREBRO: Hemorragia petequial Edemas. Hiperemia Isquemia Trombosis

Desprendimiento de retina Hemorragia Exudados Edema de papila

OJOS

EDEMA DE

TRATAMIENTO DE LA ECLAMPSIA

Hospitalizacin en UTI Mantener la va area permeable Oxigenoterapia Evitar la mordedura de la lengua Monitorizacin de funciones vitales, diuresis y convulsiones Limitar la administracin de fluidos IV Administrar sulfato de magnesio Administracin de medicamentos antihipertensivos CONTROL DE HTA

CONTROL DE CONVULSIONES

Hidralazina (PA mayor a 160/105)

Sulfato de Mg -4-6gr diluidos en 10cm de sol. Dextrosa continuar con 24 gr en 500cm de sol. 7 a 14 gotas por min.

Vasodilatador directo 5-10 mg IV c/20 min diluido en 10 cm de sol. dextrosa hasta alcanzar una dosis total de 40mg CRISIS HIPERTENSIVA o ECLAMPSIA Labetalol - BB no selctivo: c/10 min bolo IV 20mg en 10 min luego 40mg en 10 min y 80mg

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

SINDROME DE HELLP
H Hemolisis E L elevacion de las enzimas hepticas LP Plaquetopenia Cuadro clnico sugerente de una complicacin grave de la pre eclampsia, caracterizado por hemlisis, alteracin de la funcin heptica , elevacin de las transaminasas y plaquetopenia.

Elevacin de los test funcionales del hgado (T.Bil>1.2, LDH>600 SGOT>70) y plaquetas bajas (< 100). Incidencia 4-12% de todas las pre-eclampsias.

DX LABORATORIAL

Extendido de s: anormal (hemlisis)

BT: > 1,2 mg/dl


LDH: > 600 UI/L TGO: > 70 UI/L Plaquetas: <100 000 /mm3 Hto: > 38% (hemoconcentracin)

HTA CRONICA CON HIE SUPERPUESTA

HTA CRONICA CON HIE SUPERPUESTA

HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA

HTA crnica que se exacerba luego de las 20 sem. de gestacin complicndose con proteinuria y edema

Precede al gestacin o se detecta antes de las 20 sem. y persiste una vez que termine el embarazo No se acompaa de proteinuria ni edema

CRITERIOS DE INTERRUPCIN DEL EMBARAZO


SINDROME HIPERTENSIVO INCONTROLABLE SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL RESTRICCION DEL CRECIMIENTO FETAL GRAVE

Eclampsia (interrupcin)
VIAS DE PARTO
PRE-ECLAMPSIA LEVE o MODERADA

ANESTESIA
PRE-ECLAMPSIA LEVE Y MODERADA

No exista CI para la induccin y parto vaginal


PRE-ECLAMPSIA SEVERA

Anestesia peridural
PRE-ECLAMPSIA SEVERA Y ECLAMPSIA

La va del parto depender del grado de sufrimiento fetal y RCI . Si hay compromiso realizar el parto operatorio

Anestesia general

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

RIESGO MATERNO FETAL EN LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Riesgos Maternos:
IC. y Edema Pulmonar Agudo. Insuficiencia renal. Dao heptico. CID. ACV. Eclampsia. Muerte.

RIESGO MATERNO FETAL EN LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO


Riesgos

Fetales:

Prematurez. Retardo de crecimient intrauterino. Vasoconstriccin fetal. Insuficiencia cardiaca


intrauterina. Muerte fetal in tero

Antihipertensivos usados durante el embarazo


Medicamento Metildopa Dosis usual para Uso no agudo 250-1500 mg dos veces al da, mximo 3 g/da 10, 20, 50, 100 mg tres o cuatro veces al da, mximo 400 mg/da 100, 200 o 300 mg, mximo 2 400 mg/da Efectos adversos Hipotensin postural, mareos, lipotimia, retencin de lquidos Cefalalgia, palpitaciones, lupus inducido por frmacos Cefalalgia, bloqueo cardiaco, boca seca, temblor Cefalalgia, fatiga, mareo, edema perifrico, constipacin Igual que nifedipina Hipocalemia, hiponatremia, hiperuricemia, retraso de crecimiento intrauterino Igual que tiazidas Comentarios Potencia ligera. Uso comn Comunmente usado para control a corto plazo

Hidralazina

Labetalol

No usar en asma o insuficiencia cardiaca congestiva. Usar con precaucin en diabetes Gran efecto para disminuir una presin arterial muy alta Efecto selectivo sobre msculo liso vascular Alteraciones electrolticas

Nifedipina

Slo usar nifedipina de larga accin. 30-60 mg como inicio, luego 30, 60, 90 mg. Mximo 120 mg/da 5-10 mg/da mximo 10 mg dos veces al da 12.5 mg incrementarlo 25 mg diario

Felodipina Tiazida

Furosemida

20-40 mg/da mximo 160 mg dos veces al da

Igual que tiazidas

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PROTOCOLO HIPERTENSIN Y EMBARAZO


REMISION POR HIPERTENSION

EVALUAR TENSION ARTERIAL SINTOMAS


< 160/110 ASINTOMATICA
< 160/110 SINTOMATICA

> 160/110

HOSPITALIZAR HEMOGRAMA CREATININA ACIDO URICO UROANALISIS MONITORIA FETAL ECOGRAFA

PREECLAMPSIA SEVERA

RESULTADOS NORMALES

RESULTADOS ANORMALES

HEMOGRAMA CREATININA ACIDO URICO BILIRUBINAS LDH TRANSAMINASAS UROANALISIS MONITORIA FETAL ECOGRAFIA

SULFATO MAGNESIO

SULFATO

HIDRALAZIN A

LABORATORIO S V. FETAL

HTA ANTES 20 SEM HTA CRNICA

HTA DESPUES 20 SEM HTA TRANSITORIA

PREECLAMPSIA MODERADA

MEJORIA EXAMENES NORMALES

EMPEORAMIENTO EXAMENES ANORMALES

MANEJO AMBULATORIO

>37 SEM

< 37 SEM

PREECLAMPSIA SEVERA

>34 SEM

< 34 SEM

INDUCCION CONTROL ALTO RIESGO OBSTTRICO

MANEJO EXPECTANTE INDUCCION


MAD PULMONAR EVACUACION

GRACIAS

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