SEGREDOS EM ANTICOAGULAO

Aquilo que voc precisa saber que ningum sabe!

ANTICOAGULANTES

Heparina
Heparina no-fracionada (Liquemine) Heparina baixo peso molecular (Clexane)

Varfarina (Marevan)

MECANISMO DE AO

HNF: se ligam antitrombina atravs suas seqncias de 5 e 18 sacardeos, inativando fatores Xa e IIa (trombina), respectivamente HBPM: so fragmentos da heparina nofracionada que possuem apenas seqncia de 5 sacardeos, que portanto ao se ligarem antitrombina inativam apenas fator Xa

Varfarina: antagoniza vitamina K, inibindo produo fatores coagulao II, VII, IX e X

LIQUEMINE x CLEXANE

Liquemine: ao anticoagulante pouco previsvel, necessitando monitorizao laboratorial atravs TTPa

Clexane: em funo de seu efeito ser previsvel, no h necessidade de se monitorar laboratorialmente a anticoagulao, exceto em condies especiais

LIQUEMINE x CLEXANE

HNF ligam-se amplamente protenas plasmticas, clulas endoteliais e macrfagos. Como protenas plasmticas s quais a HNF se ligam podem ter suas concentraes aumentadas na vigncia de doenas agudas ou de fenmenos trombticos; e como somente a HNF livre exercer seu efeito anticoagulante, doses diferentes de HNF podem ser necessrias em diferentes condies clnicas as HBPM ligam-se em menor intensidade s protenas plasmticas, endotlio e macrfagos. Essas menores ligaes so responsveis, em parte, pelas menores variaes nas respostas clnicas s doses de HBPM. Via de regra, a anticoagulao com HBPM feita com doses fixas, calculadas por quilo de peso

LIQUEMINE x CLEXANE

Liquemine: maior parte degradada pelo sistema reticuloendotelial Clexane: principal via de eliminao renal, sendo necessrios ajustes de doses em pacientes com insuficincia renal. Como a HBPM no se liga aos macrfagos, elas no so eliminadas pelo sistema retculoendotelial

LIQUEMINE x CLEXANE

LIQUEMINE
3amp 5.000U = 4,00 1amp 25.000U = 8,00

CLEXANE
1amp 40mg = 27,00 2amp 60mg = 84,00 2amp 80mg = 112,00

LIQUEMINE - HEPARINIZAO

Liquemine (amp 25.000 UI/5ml) Soluo: 5ml de Liquemine em 245ml de SG, SF ou Ringer (100UI/ml)

Soluo deve ser trocada ou agitada pelo menos cada 6hs, para evitar precipitao da heparina no frasco
ATAQUE: 5.000u (50ml) bolus MANUTENO - Iniciar 1.000u/h = 10ml/h - Ajustar TTPa 1,5-2,5x (50-75seg) 6/6hs (primeiro TTPa 6hs aps incio da infuso):

LIQUEMINE - HEPARINIZAO

MANUTENO Rel<1,2 (<35s)= 5.000u (50ml) em bolus + aumentar a infuso em 3ml/h Rel entre 1,2 e 1,5 (35-45s)= 2.500u (25ml) em bolus + aumentar a infuso em 1ml/h Rel entre 1,6 e 2,4 (46-70s)= manter infuso Rel entre 2,5 e 3,0 (71-90s)= diminuir infuso em 1ml/h Rel >3,0 (>90s)= parar infuso por 1h e depois diminuir a infuso em 2ml/h inicialmente pede TTPa 6/6hs, depois de duas medidas dentro do esperado pode pedir 1x/dia

LIQUEMINE - HEPARINIZAO

dose baseada peso: 80U/Kg bolus e aps 18U/Kg/h. Pacientes IAM/SCA recomenda-se dose mais baixa 60U/Kg bolus e aps 12U/Kg. Pacientes fase aguda AVC nunca fazer bolus AVC em progresso AIT de repetio AVC origem cardioemblica trombose artria basilar disseco arterial cervical

LIQUEMINE - HEPARINIZAO

se no puder IV em BIC fazer liquemine 10.000u SC 8/8hs ou 5.000u IV 4/4hs, ambos aps bolus inicial 5.000u IV. Esta maneira deve ser evitada ao mximo pois muito imprevisvel o efeito, acarretando mais sangramentos e menos sucesso de anticoagulao estudo NEJM 1986, comparando administrao subcutnea doses fixas de heparina (30.000 u) com administrao endovenosa contnua. Aps 24 hs: Esquema SC: 37% TTPA na faixa teraputica Esquema IV BIC: 71% TTPA na faixa teraputica

LIQUEMINE - PROFILAXIA

Liquemine (amp 5.000U/1ml) Dose: 5.000U 8/8hs Ao contrrio do clexane no h necessidade de ajuste pela funo renal Mesma eficcia para profilaxia TVP que clexane, exceto cirurgias quadril e prtese total joelho quando clexane superior Na dose profiltica o TTPa no deve ficar >1,5. Caso ocorra considerar diminuir dose para 5.00U 12/12hs

SIMULAO TERCEIRONA

15 PACIENTES EM USO DIRIO PROFILAXIA com liquemine ou clexane por 6 meses LIQUEMINE: 4,00 x 15 x 180 = 10.800,00

CLEXANE: 27,00 X 15 X 180 = 72.900,00

CLEXANE - HEPARINIZAO

1mg/kg/dose 12/12hs. Pode ser feito 30mg IV em bolus inicialmente (ACLS recomenda bolus inicial)

formula no valida para pacientes <30kg e >120kg se ClCr <30: 1mg/Kg 1x/dia ou 0,5mg/kg 12/12hs

CLEXANE - HEPARINIZAO

em pctes >120kg ou <30kg e IRC grave (ClCr<30) monitorizar atividade anti-fatorXa ou fazer liquemine se a dosagem antiXa no esta disponvel Pedido: atividade plasmtica anti-fatorXa deve ser dosado 4hs aps dose do clexane jejum mnimo de 4hs custo Fleury particular: 220,00 antiXa deve ser entre 0,6-1,0u/ml qnd se usa clexane 12/12hs; e entre 1,0-2,0u/ml qnd se usa clexane 1x/dia estabelecendo-se a dose ideal no h necessidade de repetir dosagem

CLEXANE - PROFILAXIA
pacientes clnicos e cirrgicos de uma forma geral: 40mg/d. Se ClCr <30 30mg/dia cirurgia abdominal: 40mg/dia por 7-10dias, iniciando 2hs pr-operatrio prtese quadril: 30mg 12/12hs por 7-14dias, faz primeira dose 12hs antes cirurgia e volta 12hs aps; podendo ser usado 40mg/d como dose alternativa. Pacientes maior risco pode fazer profilaxia extendida (40mg/d por 3 semanas aps alta)

CLEXANE - PROFILAXIA

prtese joelho: 30mg 12/12hs por 7-14dias, faz primeira dose 12hs antes cirurgia e volta 12hs aps, podendo ser usado 40mg/d como dose alternativa. cirurgia quadril, protese total joelho, politrauma e TRM 30mg 12/12hs parece mais eficaz que 40mg 1x/dia cirurgia com anestesia peridural: clexane deve ser suspenso 12hs antes procedimento (24hs antes se clexane pleno), podendo ser iniciado 2hs aps bloqueio peridural. Para cateter peridural recomendao semelhante: clexane deve ser suspenso 12hs antes do cateter ser colocado ou retirado, aps ser colocado ou retirado pode reiniciar clexane 2hs aps

HMPM

Nadroparina Enoxiparina Dalteparina

CIRURGIA

LIQUEMINE
se heparinizao em BIC desligar infuso 6hs antes cirurgia se profilaxia ltima dose 6hs antes cirurgia

CLEXANE
pleno: ltima dose 24hs antes cirurgia se profilaxia ltima dose 12hs antes cirurgia

SANGRAMENTO

LIQUEMINE

se sangramento leve/superficial apenas suspender protamina reverte 100%, faz 1mg para cada 100U heparina na 1 hora, 1mg para cada 200U na 2 hora, e no precisa fazer aps 2hs. Dose usual 50mg IV em 10min, o suficiente para reverter 5.000U de heparina

CLEXANE

normalmente necessrio plasma (10-20ml/kg) protamina: embora sua eficcia seja incerta para HBPM (reverte 25-60% do efeito) pode ser utilizada, faz 1mg protamina para cada 1mg de clexane

TROMBOCITOPENIA AUTO-IMUNE PELA HEPARINA

5-10% pacientes fazem uso heparina mais freqente HNF tipicamente 5-15 dias aps incio droga No entanto pacientes usaram heparina, sobretudo nas ltimas trs semanas e no mximo nos ltimos 100 dias, a plaquetopenia pode ocorrer j no primeiro dia, em virtude da presena de anticorpos ainda circulantes

TROMBOCITOPENIA AUTO-IMUNE PELA HEPARINA

definida queda maior 50% do nmero basal plaquetas, mesmo que isso resulte contagem acima de 150.000 mais comumente plaquetas ficam entre 50.000-100.000, mas eventualmente podem <50.000 comum surgimento de equimoses nos locais de administrao da droga menos comumente tambm podem ocorrer fenmenos trombticos arteriais ou venosos (necrose de pele, gangrena de extremidades, embolia pulmonar, infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral)

TROMBOCITOPENIA AUTO-IMUNE PELA HEPARINA

rpida melhora aps suspenso esses pacientes no podem mais fazer uso nenhum tipo heparina

tratamento consiste suspender heparina. Habitualmente 100.000 usado como ponto de corte abaixo do qual ela suspensa
na vigncia de fenmenos tromboemblicos que necessitem de anticoagulao, outro anticoagulante deve ser mantido, podendo usar anti-trombnicos diretos (hirudina, bivalirudina), heparinide (danaparide) ou warfarina

Hirudina ataque: 0,4mg/Kg IV manuteno inicial: 0,15mg/Kg/h, ajustando para manter TTPa 1,5-2,5x valor normal

ANTI-TROMBNICOS DIRETOS

Bivalirudina (Angiomax) ataque: 0,25mg/Kg manuteno: 0,5mg/Kg/h por 12hs, depois 0,25mg/kg/h reduzir infuso se TTPa >75s durante primeiras 12hs

HEPARINIDE

Danaparide (Orgaran) um heparinide, atua inibindo anti-Xa assim como as HBPM dose usual de 750UI anti-Xa duas vezes ao dia, no necessita monitorizao laboratorial no h relato de trombocitopenia induzida por esta droga no disponvel no Brasil

REAES ADVERSAS HEPARINA

Trombocitopenia Osteoporose (uso prolongado >3meses sobretudo HNF) Hipercalemia Alteraes discretas funo heptica (elevaes TGO, TGP, bilirrubinas, FA)

VARFARINA

marevan comp 5 e 7,5mg coumadin comp 1, 2,5 e 5mg antagoniza vitamina K inibindo produo fatores coagulao vitamina K dependentes, e das protenas C e S acompanha pelo TP, que deve ser feito em jejum, 8 a 14 horas aps a ltima dose do marevan. Por isso marevan deve ser administrado idealmente em dose nica s 18hs para que o controle do RNI seja feito com sangue colhido pela manh no dia seguinte

VARFARINA

incio ao pode levar mais de 4 dias (usualmente entre 3-5 dias) hepatopatas e >60 anos requerem doses menores: iniciar 2,5mg/dia na insuficincia renal no necessrio ajuste dose risco de sangramento sobretudo quando RNI >5

VITAMINA K
Kanakion MM: ampolas 10mg/1ml para uso IV/VO Kanakion MM peditrico: ampolas 2mg/0,2ml para uso IV/VO pode ser usado IM no entanto tomar cuidado: (1) aplicao IM pode provocar hematomas em pacientes anticoagulados; (2) absoro IM errtica podendo levar doses subteraputicas; (3) como absoro IM errtica, vitamina K pode ficar armazenada no msculo por alguns dias sendo lentamente absorvida, o que pode dificultar a restituio do nvel de anticoagulao desejado tanto para uso IV/VO/IM soluo no deve ser diluda para uso VO o volume requerido deve ser extrado da ampola com seringa e agulha e administrado diretamente boca dose mxima: 50mg/dia

CONDUTA RNI ALARGADO PELO USO MAREVAN (pacientes com sangramento)

sangramento sem risco de vida: kanakion 10mg IV + PFC 10-20ml/kg. Repetir kanakion/PFC cada 6-12hs, at que RNI medido tambm cada 6-12hs normalize (RNI <1,5) sangramento com risco de vida (AVCh, HDA): kanakion 10mg IV + crioprecipitado 10U. Repetir kanakion/crio cada 6hs, at que RNI medido tambm cada 6hs normalize (RNI <1,5)

CONDUTA RNI ALARGADO PELO USO MAREVAN (pacientes

necessidade de reverso rpida para cirurgia)

administrar kanakion 10mg IV cada 612hs at que RNI normalize (RNI <1,5) urgncia absoluta: kanakion 10mg IV + PFC 15-20ml/kg (ou crio 10U). Repetir kanakion/PFC/crio cada 6hs, at que RNI medido tambm cada 6hs normalize (RNI <1,5)

CONDUTA RNI ALARGADO PELO USO MAREVAN (pacientes sem sangramento ou necessidade de reverso rpida para cirurgia) RNI 3-5: suspender marevan e repetir RNI cada 48hs. Retornar metade dose quando RNI 2-3 RNI 5-9: suspender marevan e administrar kanakion 2mg VO cada 24h, at que RNI medido tambm cada 24hs fique 3-5 RNI 9-20: suspender marevan e administrar kanakion 4mg VO cada 6hs, at que RNI medido tambm cada 6hs fique 5-9 RNI >20: suspender marevan e administrar kanakion 10mg IV + PFC 10ml/kg. Repetir kanakion/PFC cada 12hs, at que RNI medido tambm cada 12hs fique 9-20

XIMELAGATRAN

um novo anticoagulante oral que, ao contrrio da heparina e da warfarina, atua diretamente como inibidor da trombina. Estudos pr-clnicos e clnicos revelaram resultados promissores na profilaxia e tratamento do tromboembolismo venoso, SENDO ADMINISTRADO ATRAVS DE DOSES FIXAS. Ainda so necessrios mais estudos para definir o papel dessa nova droga na prtica clnica