DE APNEE IN SOMN Aceasta prezentare a fost pregatita pe baza unui material furnizat de Dna Conf. Dr. Daniela Boisteanu responsabila laboratorului de polisomnografie : Tel 0232 242428 APNEEA DE SOMN - DEFINITII Apneea de somn este reprezentata de diminuarea importanta/oprirea completa, repetata a fluxului aerian naso- bucal insotita de sforait, hipoxie si somnolenta diurna excesiva datorita (micro) trezirilor frecvente.
Descris initial in 1956 sub numele de sindromul Pickwick
Apneea= absenta totala a fluxului respirator la nivel nazal > 10
sec
Hipopnea este diminuarea cu 10-50% a fluxului nazal IN
TIMPUL SOMNULUI si pentru > 10 sec INSOTITA de o scadere de 3-4% a saturatiei in O2 a sangelui periferic APNEEA DE SOMN - DEFINITII Apneile sunt de doua feluri: – apnei obstructive • colapsul CRS la nivelul faringelui; • cea mai frecventa forma de apnee de somn; • efort respirator prezent - apnei centrale • alterarea controlului respiratiei • oprirea efortului ventilator si a fluxului aerian • asociata cu insuficienta cardiaca si respiratia Cheyne- Stokes FIZIOPATOLOGIE
Faringe ingust constitutional sau prin exces de tesuturi moi
Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai faringelui
– hipotonie de somn (somn REM) - reflexe neuro-musculare faringiene diminuate - consm de alcool si benzodiazepine Aer
Val palatin
Baza limbii
Lueta
Amigdala
In mod normal, in timpul
somnului aerul trece liber prin nas si gat catre plamani. In timpul apneei, trecerea aerului este complet blocata Apnee obstructiva ... Apnee centrala ...
ESCOURROU P. Rev Mal Respir, 2000, 17, 3S31-3S40
OBEZITATEA
Ample studii populaţionale au evidenţiat corelarea SAS cu
obezitatea, evidenţiind o relaţie directă între severitatea SAS (apreciată prin indexul de apnee–hipopnee) şi indicele de masă corporală (BMI).
Asocierea între obezitate şi apneea obstructivă de somn este
mai frecventă la pacienţii care prezintă creşteri ale circumferinţei taliei şi gâtului, însoţite de sforăit.
Obezitatea este principalul predictor al apneei de somn.
SIMPTOME DIURNE Somnolenta diurna excesiva Tulburari de memorie, concentrare si de personalitate legate de oboseala cronica Hipertensiune arteriala Cefalee matinala Accidente rutiere sau de munca Reflux gastro-esofagian Disfunctie erectila La copii: scadere sau stationare ponderala, performanta scolara suboptimala, enurezis secundar, tulburari comportamentale SIMPTOME NOCTURNE Sforait puternic, cronic Episoade de apnee sau obstructie aeriana superioara in timpul somnului Somn fragmentat prin treziri frecvente Poliurie Somnolenta diurna – scorul Epworth Scara de somnolenta (de la 0 la 3) – 0 = Nu adorm niciodata – 1 = risc mic de a adormi (adorm rareori) – 2 = risc moderat de a adormi (adorm uneori) – 3 = risc ridicat de a adormi (adorm frecvent) Somnolenta este evaluata pentru 8 situatii diferite: – Atunci cand sunteti asezat si cititi (o carte, ziarul, etc) ; – Atunci cand va uitati la televizor ; – Atunci cand sunteti asezat pe scaun intr-un loc public (de ex in gradina pe o banca) ; – Atunci cand sunteti pasager intr-un vehicol care ruleaza mai mult de o ora fara oprire ; – Atunci cand va odihniti dupa amiaza in pozitie alungita – Atunci cand vorbiti cu cineva – Atunci cand sunteti asezat dupa o masa fara alcool – Atunci cand sunteti la volanul unei masini imobilizate in trafic Scorul maxim este de 24 Un scor mai mare de 12 arata o somnolent patologica dar NU ESTE CORELAT CU SEVERITATEA SAOS SAOS : Epidemiologie
Prevalenta de 3-5% (creste cu varsta)
90% din pacienti nu sunt diagnosticati Factori de risc: Varsta, Sex masculin, menopauza, rasa neagra, morfotipul (retrognatie, gat scurt), obezitate, alcool-tabac, ereditate, anomalii craniomandibulare Mortalitate de 30% la 8 ani daca IAH >20/h SAOS : Complicatii cardiovasculare Hipertensiune arteriala – SAOS este un factor de risc independent al HTA (risc X2, X3 daca IAH >30) – 50 à 90% din pacientii cu SAOS (diagnosticat) au HTA – SAOS este o cauza frecventa de HTA rezistenta la tratament – Tratamentul SAOS este eficace aspura HTA Boala coronariana (risc x 3); ipoteze: – Desaturari nocturne – Activarea sistemului nervos autonom simpatic – Cresterea TA – Activitate procoagulanta (cresterea agregarii plachetare, a fibrinogenului, EPO, scaderea fibrinolozei) SAOS : Complicatii
Tulburari de ritm si excitabilitate
– Bradiaritmii mai frecvente 20% din SAOS severe si 7,5% global - BAV 2, 3, BSA, Pauze sinusale... – Creste mortalitatea si riscul de moarte subita – Sunt legate de severitatea apnmeilor si gradul de desaturare – Tratamentul prin CPAP este eficace, PM ??? Cardiomiopatie Agraveaza sau se asociaza frecvent cu insuficienta cardiaca Accidente ischemice cerebrale (risc x 4) Sdr. metabolic (diabet, dislipidemie, hiperuricemie) Creste riscul accidentelor de trafic +++ Se insoteste de tulburari ale libidoului la 28% din pacienti
Obezitate Hipotiroidie, acromegalie HIPNOGRAMA ARATA SOMN FRAGMENTAT SI SUPERFICIAL DATORITA MICROTREZIRILOR FRECVENTE PRODUSE DE APNEI Fragmentarea somnului este data de micritrezirile ce apar ca o consecinta a hipoxiei/efortului muscular sustinut Microtrezirile nu sunt constiente Fragmentarea somnului duce la imposibilitatea creierului de a se odihni (pacientul are impresia ca nu a dormit desi timpul petrecut in pat a fost suficient) Se insoteste de iritabilitate agresivitate, depresie, tulburari cognitive, cefalee matinala DIAGNOSTICUL APNEEI DE SOMN Chestionar (scorul Epworth) pentru somnolenta diurna Screening prin oximetrie nocturna – Oximetria nocturna strict normala face apnea de somn improbabila Poligrafie cardio-respiratorie (poate fi ambulatorie) Polisomnografie (uneori ambulatorie) DIAGNOSTICUL SAOS POLIGRAFIA • Înregistrări ale respiraţiei şi cordului – - fluxul aerian nazo-bucal – - înregistrarea mişcărilor respiratorii – - înregistrarea sunetelor traheale – - înregistrarea presiunii esofagiene – - pulsoximetria – - EKG Permit monitorizarea respiraţiei şi identificarea apneilor în corelaţie cu stadiile somnului APNEEA DE SOMN - POLIGRAFIA
DIAGNOSTICUL SAOS Cel puţin 10 apnei + hipopnei pe ora de somn
Aprecierea severităţii SAOS - calcularea IAH:
• uşor ∠ 15/oră de somn • moderat 15 – 30/oră de somn • sever > 30/oră de somn
Sunt in general tratate doar sindroamele severe si cele
(moderate sau usoare) care se insotesc de semne clinice semnificative (somnolenta diurna) DIAGNOSTICUL SAOS POLISOMNOGRAFIA Inregistrarea concomitentă, pe toată durata nopţii sau în timpul unei sieste de două ore a (minim) următorilor parametri: • Analiza somnului - EEG - electrooculograma - EMG muşchilor mentonieri Plus PARAMETRII DE LA POLIGRAFIE •Permite o cuantificare mai exacta a numarului de apnei/hipopnei pt ca se raporteaza la timpul efectif de somn si nu la cel petrecut in pat TRATAMENT • Cura de slabire • Igiena somnului • Renuntarea la consumul de alcool si sedative • Tratamentul comorbiditatilor •Tratament medicamentos – teofilina, modafinil , acetazolamida • Aceste methode au un efect modest si sunt uneori greu de implementat pe termen lung
• VENTILATIA CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA
in regim continuu (CPAP), variabil (BiPAP) sau cu reglaj automat (APAP) • Dispozitive intraorale •Tratament chirurgical IGIENA SOMNULUI • camera linistita, cu temperatura de 18°-20 °C • pat comfortabil • fara mese ce necesita efort digestiv mare • fara alcool • plimbare seara • conditionarea pozitiei de somn in decubit lateral si evitarea pozitiei de decubit dorsal TRATAMENTUL APNEEI CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA (CPAP) INSUFLAREA DE AER CU PRESIUNE POZITIVA PE MASCA NAZALA PERMITE MENTINEREA PERMEABILITATII NASULUI SI GATULUI IN TIMPUL SOMNULUI Avantaje nCPAP: •Conduce la o diminuare considerabila a somnolentei diurne si a celorlalte simptome, permitand reintegrarea socio-profesionala •Imbunatateste considerabil calitatea vietii •Reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate apneii obstructive de somn
Dezavantaje nCPAP Aparatul trebuie utilizat zilnic, pe timp nelimitat Este o proteza respiratorie Poate provoca alergii si leziuni nazale
Poate fi privita cu suspiciune de utilizator; desi este proiectat pentru
a fi cat mai confortabil, poate incomoda pacientul.
BAZA TRATMENTULUI este ventilatia in presiune
pozitiva pe masca nazala (rareori faciala) DISPOZITIVE DE AVANSARE MANDIBULARA
Heinzer
Esmarch Sunt aplicabile la pacientii la care severitatea SAOS este modesta si eventual dismorfie evidenta (retrognatie) TRATAMENTUL CHIRURGICAL • Se adreseaza atat apneei de somn cat si sforaitului cu scopul de a corecta modificarile anatomice care contribuie la obstructia totala sau partiala a CRS • 3 modalitati: • Rezectia tesuturilor moi faringiene • Interventii asupra structurilor osoase • Traheotomia CORECTIA CHIRURGICALA A FARINGELUI
Uvulo-palato-faringoplastie (UPPP) Amigdalectomie Rigidizarea valului palatin cu radiofrecventa DE OBICEI NU REZOLVA DECAT SFORAITUL Polisomnografie SISTEMATICA inainte de o UPPP AVANSAREA MAXILO-MANDIBULARA
