Examinarea ultrasonografic n obstetric i ginecologie

ef de lucrri Dr. Daniela Chiriac

UTERUL
Este primul organ vizualizat n examinarea ginecologic Este n general ascuns n spatele simfizei pubiene n cursul examinrii uterului trebuie apreciate:

Dimensiunea Poziia Forma i coninutul (endometrul)

Principalele planuri de examinare sunt cel longitudinal i transversal (fig. 1,2)

Fig. 1a

Fig. 1b

Fig. 2

Uterul are o form piriform, alungit; faa anterioar este plat n timp ce faa posterioar este n general convex Conturul extern este puternic ecogen, datorit diferenei mari de impedan acustic dintre muchiul uterin i esuturile vecine

Poziia uterului este variabil, depinznd de gradul de umplere a VU, ce este reperul cel mai important pentru identificarea OGI (uter i anexe); n cazul examinrii cu sonda transabdominal VU apare ca o mas rotund, net delimitat i fr ecouri interne Ecografia transvaginal poate decela modificri minime ale miometrului i endometrului i este preferat ecografiei transabdominale

La examinarea uterului se disting: corpul uterin, istmul i canalul cervical n prelungirea vaginului

Mrimile uterului variaz n raport cu vrsta i numrul sarcinilor Inainte de menarh, corpul uterin este aproximativ jumtate din lungimea colului, la nulipare corpul i colul au aceeai dimensiuni, pe cnd la multipare corpul uterin este aproape dublu fa de cervix Corpul uterin conine multe fibre musculare pe cnd colul are fibre musculare (~ 10%) i fibre de colagen i elastice

Dimensiunile uterului la diferite etaje

Diametrul longitudinal Prepubertal 1 - 3 cm Diametrul anteroposterior 0,5 - 1 Diametrul transversal 0,5 - 1 Volum

10 - 20 ml

Multipare

8 cm

60 - 80

Nulipare

6 cm

3-4

3-4

30 - 40

Postmenopauza

4 - 6 cm

2-3

2-3

14 -17

Miometrul
Are ecogenitate variabil n funcie de proporia de fibrei colagen i fibre musculare Este posibil s distingem ecografic trei straturi de fibre musculare (fig.3)

Endometrul
Prin TVS este foarte uor de recunoscut; el apare ca o linie median, cu ecogenitate mult crescut fa de miometrul nconjurtor Pentru a studia i msura grosimea endometrului este necesar o seciune longitudinal prin uter i vizualizarea uterului n ntregime (de la fundul FU pn la orificiul uterin) (fig.4)

Fig. 4 Msurarea grosimii endometrului

Seciunea transversal este de asemenea esenial pentru a detecta i msura posibile formaiuni endocavitare (polipi, mioame, IUD, colecii lichidiene) n cazul n care, cavitatea uterin este deformat de un nodul fibromatos, endometrul e mai greu de recunoscut; n aceast situaie trebuie vizualizat canalul cervical (uor cu TVS) i identificat mucoasa vaginal, apoi urmrim cursul longitudinal, de la orificiul cervical intern pn la FU

Perioada prepubertar
Studierea endometrului este dificil, ntruct nu e posibil dect prin ecografie transabdominal La natere endometrul este subire i hiperecogenic, datorit impactului cu hormonii placentari Dup cteva sptmni de via, endometrul devine atrofic i apare ca o linie <1 mm, pn cnd ncepe activitatea hormonal ovarian, cnd ncepe s prolifereze i se ngroa pn ncepe menarha

Studiul endometrului i morfologiei, dimensiunea ovarelor, este important n aceast perioad pentru diagnosticul pubertii precoce sau tardive n cazul pubertrii ntrziate, endometrul apare atrofic; artnd o activitate ovarian srac, pe cnd n cazul pubertii precoce, endometrul apare ngroat i hiperecogenic

Perioada reproductiv
n timpul acestei perioade producia ciclic a hormonilor ovarieni determin alterri histologice ale endometrului, reprezentate ecografic prin variaii n grosime i ecostructur n timpul perioadei menstruale se poate vedea ecografic n cavitatea uterin un material neomogen, datorat prezenei sngelui i resturilor de esut rezultat din dezintegrarea stratului funcional (Fig.5) De aceea nu e recomandat ca n aceast perioad a ciclului s studiem patologia endometrial

Fig. 5

n faza proliferativ precoce celulele endometriale cresc n numr i mrime i astfel endometrul apare ca o linie median bine definit, mult mai ecogen dect miometrul nconjurtor (fig.6)

n faza proliferativ tardiv i pn la prima la ovulaie, endometrul are aspect trilaminar= 2 linii hipoecogene, delimitate de o linie hiperecogen (fig. 7)

n aceast perioad se poate vizualiza, de asemenea o mic cantitate de mucus n canalul cervical (fig. 8)

n faza secretorie endometrul apare hiperecogen sub efectul progesteronului, pierznd aspectul trilaminar (fig.9)

Climacteriul

Odat cu ncetarea activitii ovariene, endometrul devine subire i atrofic; el apare ca o linie median, hiperecogen foarte subire (fig. 10)

Grosimea normal a endometrului n postmenopauz e mai mic de 5,6 mm S-a demonstrat recent c un endometru, mai gros de 6 mm, este considerat normal n menopauz, dac femeia nu are metroragii; de aceea TVS este mai util n menopauz pentru studierea endometrului, chiar i la pacientele asimptomatice; de asemenea este normal n aceast perioad s observm, o cantitate foarte mic de fluid intracavitar (fig. 11): mucoasa peretelui anterior i posterior, dau impresia a 2 linii ce delimiteaz aria central anecogen; n aceste situaii msurarea grosimii endometrului se face, nsumnd grosimea celor 2 linii

Fig. 11

Tabel cu grosimea endometrului considerat normal

Faza Faza Faza Faza proliferativ preovulatorie secretorie postmenopauz 4 - 8 mm 6 - 10 mm 7 - 14 mm < 6 mm

OVARELE

Se afl ntre uter i peretele lateral pelvin, anteromedial de vasele iliace externe (fig. 12) sau n Douglas, n spatele uterului avnd o morfologie variabil, n raport cu vrsta i cu condiiile endocrine

n timpul examinrii cu TVS, este de multe ori util s palpm cu mna liber abdomenul, pentru a mica ansele intenstinale ce pot veni i acoperi ovarele Evaluarea reaciei organelor pelvine la palpare i/sau preiunea exercitat de sonda vaginal, poate fi util ca test pentru a aprecia prezena sau nu a aderenelor Sliding sign sensul alunecrii Morfologia ovarian este frecvent ovoidal, de aceea volumul poate fi calculat cu bun aproximaie utiliznd formula pentru un elipsoid (d1 ) x (d2 ) x ( d3 ) x (p/6) Dimensiunea ovarelor variaz fiziologic n cursul vieii i ciclic n cursul perioadelor reproductive

Studiile US au artat c volumul ovarian crete pentru fiecare din primele 2 decade ale vieii, iar n a 4-a decad, volumul tinde s scad (fig 13)

Volumul maxim ovarian, considerat fiziologic este ~ 20 ml n perioada fertil i 10 ml dup menopauz; graie TVS care e capabil s deceleze leziuni de civa mm, evaluarea volumelor ovarelor a devenit secundar

Perioada prepubertar
La natere, ovarele, sunt mici i apar ca mase hipoecogene, cu structur omogen, situate, de o parte a uterului (fig 14) Volumul lor este de 0,6 1 ml n condiii normale

n anii precedeni pubertii, ovarele cresc n volum, odat cu apariia foliculilor ovarieni (fig. 15 )

Aceste modificri, sunt nsoite de creterea concentraiei plasmatic a FSH i LH (fig. 16); nu este ceva neobinuit s observm chiste ovariene n aceti ani, n general uniloculate

Cele mai importante modificri ovariene, pot fi vzute la pubertate; ele cresc n volum i apare aspectul tipic-multifolicular (fig. 17) odat cu acumularea unui numr variabil de foliculi antrali (4 -10 mm) nconjurai de parechim ovarian Stroma, nu se modific i echostructura este normal. Aceasta indic nceperea activitii funcionale ovariene, n care ciclurile nonovulatorii pot fi prezente nc; de asemenea acestea pot fi ntlnite la femeile afectate de amenoree hipotalamic de origine nervoas (ex. anorexia) sau n timpul pierderii mari n greutate

Fig. 17

De aceea evaluarea US a morfologiei i volumului ovarelor, reflect variaiile ce pot fi vzute la nivelul axului hipotalamo-hipofizarovarian, n timpul copilriei i pubertii,i constituie un instrument important de evaluare a pubertii ntrziate sau precoce, ca i n studiul endometrului

n timpul perioadelor fertile, ovarele normale sunt uor vizualizate pe prile uterului; datorit prezenei a ctorva folicului n faza antral (fig. 18)

Acetia apar ca formaiuni sferice, transonice cu contur regulat, dat de stroma nconjurtoare Poate fi observat ecografic foliculul dominant ziua a 8 -10 a ciclului menstrual acesta are ~2 mm/zi pn ajunge la 20 25 mm (la ovulaie) puin nainte de a produce ovocitele

Corpul luteal msoar n general 2 -3 cm Cteodat, n timpul acumulrii de snge n interior, poate aprea ca un chist i are dimensiuni mari (fig.19)

Acest chist luteal, indiferent de dimensiune poate determina hemoragie se evideniaz snge n fundul de sac Douglas (diagnostic diferenial cu SE) (Fig. 20), de asemenea poate aprea o structur neomogen (fig. 21 22) imit aspectul neoplasmului ovarian

Fig. 20

Fig. 21

Fig. 22

Cu Doppler color, se poate observa o vitez crescut i impedan sczut o vascularizaie la nivelul corpului galben (fig. 23)

n general corpul luteal este singur dar n 5% din cazuri, poate fi bilateral sau multiplu (fig. 24)

In al doilea rnd cel mai frecvent tip de chist funcional n perioada fertil este cauzat de chistele foliculare Aceste sunt n general uniloculare, complet transonic cu = 3 8 cm (fig. 25) Pot produce o cantitate variabil de estrogeni i avea semne clinice (cicluri mestruale neregulate) Frecvent ei dispar spontan sau descresc n volum dup apariia ciclului menstrual, de aceea o eventual US pentru verificare este necesar pentru un diagnostic corect

Fig. 25

n CLIMACTERIU, ovarele devin atrofice, mici (fig. 26) i apar ca dou mase hiperecogene pe laturile uterului (fig. 27) (datorit scderii activitii ovarelor) Trebuie cutat cu atenie chistele de ovar (cancerul ovarian)

Fig. 26

Fig. 27

TROMPELE
Au lungime ntre 7 i 12 cm, fiind situate pe marginea superioar liber a ligamentului larg, acoperite de peritoneu (fig. 28) ele au diferite pri anatomice: interstiial, istm, nfundibular i ampular Partea interstiial este foarte subire, aezat pe stratul muscular al uterului i msoar 1 2cm. Acest perete poate fi vizualizat cu TVS efectund o seciune transversal prin uter la nivelul fundului uterin i urmrind ecoul endometrial (fig. 29)

Fig. 28

Fig. 29

Patologia miometrului
1. Malformaiile uterine

2. Leiomioamele
3. Adenomioza

4. Leiomiosarcoamele
5. Patologia cervical

1. Malformaiile uterine
Majoritatea malformaiilor congenitale uterine, sunt cauzate de anomalii de fuziune central a celor 2 canale Mulleriene, ceea ce determin incompleta reabsorbie a septului ce separ cele dou hemicaviti Malformaiile uterine sunt foarte variate i multe sunt asociate cu afectarea rinichilor i a tractului urinar

Clasificarea malformaiilor uterine (BUTTRAM, 1983)

1. 2. 3.

4. 5. 6.

Sindromul Rokitanski-Kuster-Hauser aplazie vaginal, uter absent ovare prezente (vine de obicei pentru amenoree) Atrezia vaginal Uterul unicorn Ecografic, uterul are o morfologie tubular fiind situat lateral (stng sau drept), cu diametrul transversal redus i frecvent cu un corn uterin rudimentar (dg. diferenial greu de fcut cu un miom subseros pedunculat) Uterul didef Uterul bicorn Uterul arcuat

Diagosticul US e foarte important pentru a realiza plastia

Fig. 31

Fig. 30

Fig. 32

Fig. 33

Fig. 33bis

Fig. 34

Fig. 35

Fig. 35bis

Fig. 36

Fig. 37

2. Leiomiomul
Este o tumor benign, constnd n esut conjunctiv i celule musculare netede denumite miom sau fibrom Este cea mai frecvent neoplazie genital la aproximativ 25% din femeile la vrste reproductive; poate aprea n orice parte a uterului, singur sau multipl cu dimensiuni de la civa mm pn la cm

Microscopic fiecare miom este nconjurat de o pseudocapsul (fig. 38). Majoritatea fibroamelor sunt asimptomatice, simptomele care apar sunt depinznd de numrul, dimensiunile fibromului, vrsta pacientei dar i distana de cavitatea uterin

Fig. 38

Cele mai frecvcente simptome sunt: meno-metroragiile, durere (rar) n caz de necroz, compresiune, sterilitate (dac obstrucioneaz orificiile tubare) datorit prezenei receptorilor hormonali, fibroamele cresc n sarcin i scad la menopauz Malignizarea fibroamelor e foarte rar (0,2%)

Caracteristicile US ale fibromului

Echostructura:
-

Depinde de cantitatea de fibr muscular, conjunctive i de prezena calcificrilor. n cazul calcificrilor sau a prezenei fibrei de colagen, structura e hiperecogen (fig. 39)

Fig. 39

- Pentru a distinge un fibrom cu structur

isoecogen cu miometrul nconjurtor, e necesar un bun aparat i experien. (fig. 40)

Caracteristic US este prezena unei mase, rotunde hipoecogene, n interiorul uterului i distinctiv de miometru, uneori se poate chiar distinge delimitarea ntre pseudocapsul i miometrul normal (fig 41)

Rar se poate observa deformarea uterului, endometru distorsionat, cel mai des ns avem o ecostructur neomogen de zone hiperecogene alternnd cu zone hiperecogene, far a distinge clar nodulii fibromatoi i uterul este n general crescut de volum, cu morfologie globular (fig. 42)

Localizare

Leiomiomul poate fi:

Subseros Intramural i submucos (fig. 43)

Cel subseros apare ca o mas solid vascularizat ce poate deforma profilul extern al uterului (fig. 44)

Fig.44

Fig.44 bis

Nodulul subseros poate fi i pediculat cu artere i vene (fig.45)

n aceast situaie, trebuie vizualizate ambele ovare, pentru a exclude originea ovarian a tumorii (fibrom ovarian, terom, metastaze), uneori vasele pedunculului pot fi vizualizate cu Doppler (fig. 46)

Nodulul intramural, are dimensiuni (1 -2 cm diametru, maxim) i poate s altera profilul extern al uterului (fig. 47)

Diagnosticul se face ntre miomul intramural (Tab. 2) i adenomioz, i e caracterizat tot de grade variabile de structuri inomogene, a miometrului

Diagnosticul diferenial ntre miomul intramural i adenomioz

Adenomioz Ecostructur neomogen Miometrul intramural Mixt: hipoecogen, alterat cu hiperecogen

Con de umbr posterior absent Morfologie Pseudocapsul

Lacune hipoecogene Doppler

Prezent Ovoidal, rotund prezent

rare curgere periferic prezent n pseudocapsul, rar n miom

Contur imprecis absent

prezente foarte puine vase n miometru

Nodulul submucos poate crete n interiorul cavitii endometriale sau n miometrul parietal (fig. 48)

Fig. 48

Fig. 48 bis

Pentru diagnosticul nodulului submucos, sonohisterografia (SIS), crete acurateea diagnosticului (fig. 49), putnd stabili numrul, dimensiunea i poziia nodulilor n uter

Fig. 49

Este foarte important de stabilit poziia nodulilor submucoi pentru a clarifica simptomele clinice (metroragia, hipermenoreea, dismenoreea, sterilitatea) i a hotr tipul i durata unei eventuale miomectomii per histeroscop

Diagnosticul diferenial se face ntre: nodulul submucos, polipul endometrial i cheagul de snge intracavitar (fig. 50)

Polipul endocavitar este o formaiune pur endocavitar, mult mai ecogen dect endometrul nconjurtor, avnd un contur clar Cu Doppler se poate vizualiza curgerea vascular ce vine de la pediculul hematic Cheagul endocavitar are o morfologie neregulat i nu are flux sanguin intern

Fenomenele degenerative ale fibromului

Sunt frecvente i au semne ecografice variabile Necroza unei pri a miometrului, poate aprea ca o mas anexial malign (fig. 51)

Dopplerul e foarte util n acest situaie, el permind vizualizrea unei impedane periferice foarte crescute (fig. 52)

Calcificarea este cea mai comun form de degenerare, i rezult prin depozitarea calciului n interiorul masei tumorale, apare mai frecvent la menopauz (fig. 53)

Evoluie
Dimensiunea i poziia miomului nu pot fi predictibile pentru evoluia n timp n postmenopauz, dimensiunile tind s rmn constante n timp Studierea miomlui prin Doppler pulsatil, a fost propus pentru evalua tendina la cretere deocamdat doar evaluarea US, a volumului miomului, rmne singurul parametru, de predicie a creterii, n timp

Este o condiie comun, caracterizat de creterea glandelor i stromei endometriale n interiorul miometrului (fig. 54 - 55)

3. ADENOMIOZA

Fig. 54

Fig. 55

Frecvena 5% -70% Simptome: meno-metroragia i dismenoreea Diagnostiul preoperator, e dificil, prin orice metod General: US uterul e crescut n volum (fig. 56) fr a vizuliza un fibrom bine definit

Vizualizarea, de asemenea, a unor arii hipoecogene, variabile ca dimensiune, cu margini neclare. Power Dopplerul, arat absena curgerii sngelui n interiorul nucleilor de adenomioz diagnosticul diferenial cu varicozitile vaselor uterine (fig 57)

Semnele US ale adenomiozei: Morfologie uterin globular: FU apare lrgit Mici spaii chistice n jurul miometrului Ecostructur neregulat, neomogen Ecouri endometriale neregulate

3. SARCOMUL
Este o tumor foarte rar, ce se poate dezvolta, pornind de la un leiomiom, sau cel mai frecvent de novo de la un miometru normal sau stroma endometrial Diagnosticul esenial este histologic, bazndu-se pe indicele mitotic (> 10 mitoze/esut), atipii nucleare i prezena maselor de nercoz Afecteaz n general femeile de 50 60 de ani ce clinic prezint: metroragii i dureri pelvine Diagnosticul preoperator e foarte dificil i nu s-au gsit semne U.S. specifice

Creterea rapid n volum, a unui miom cunoscut, cu nivelul seric crescut a lactodehidrogenazei i o vascularizaie crescut a masei parenchimatoase cu contur imprecis (fig. 58, 59)

Fig. 58

Fig. 59

Fig. 59 bis

Unii autori au propus studierea caracteristicilor curgerii sanguine a masei uterine (rezistent indexul 2 viteza peak-ului sistoli KURJAK pentru diagnosticul diferenial ntre miom i sarcom (fig.60)

4. PATOLOGIA CERVICAL
Diagnosticul corect cu TUS (se introduce, doar cva cm n vagin, fr a comprima colul) Chistele Naboth: arii hipo/anecogene sferice lng mucoasa endocervical (fig. 61), unice sau multiple, dimensiuni de maxim 3 -4 cm

Fig. 61

Polipii cervicali: sunt (ca i cei endometriali) formai din strom vascular acoperii de mucoas hiperplazic Rezult frecvent de la o inflamaie cronic (cervicit) U.S.: arii ovoidale, mult mai ecogene dect restul cervixului (fig. 62, 63); pot crete mult i proba prin orificiul extern cervical (fig. 64) Polipul endometrial poate coexista cu cel cervical

Fig. 62

Fig. 63

Fig. 64

CANCERUL CERVICAL
E dificil de diagnosticat U.S. n stadiile iniiale Studierea curgerii sanguine a dat unele rezultate E important de tiut cile de invazie, a cancerului cervical: invazia vaginului parametrelor VU rectului

n general US apare ca o mas nerregulat cu ecogenitate mai sczut dect esutul nconjurtor sntos, marginile sunt neregulate i imprecise (fig. 65 i 65 bis, 66 i 66 bis)

Fig. 65

Fig. 65 bis

Fig. 66

Fig. 66 bis

Mucoasa endocervical hiperecogen, poate aprea alterat, ntrerupt sau complet absent (fig. 67) Un profil cervical extern asimetric poate fi un semn al invaziei parametriale

Fig. 67

Infiltrarea uterului i vaginului este vzut ca o extensie corect a masei cervicale hiperecogene vascularizate (fig. 68)

Fig. 68

Power Doppler Color evideniaz gradul de neoangiogenez a neoplaziei (fig. 69) i a fost corelat cu gradul de invazie parametrial

Fig. 69

Studierea curgerii sngelui intratumorale poate fi utilizat ca test de determinare a stadializrii tumorale i a existenei metastazelor Acest lucru este util pentru planificarea tratamentului adecvat n stadiul I i II; totui pentru evaluarea corect e necesar RMN sau CT

TVS: este uor de efectuat i ieftin, fiind util pentru evaluarea tratamentului pre i postoperator a paceintelor cu cancer cervical (fig. 70 70 bis)

Fig. 70

Fig. 70 bis

Patologia endometrului

A. BENIGN
Hiperplazia Polipii Miomul submucos Endometrita Piometrita Sinechia Sindromul ASHERMAN

Hiperplazia endometrial = alterarea structurii

glandelor endometriale TVS: endometrul gros (> 5 mm n postmenopauz), intens hiperecogenic, n contrast cu miometrul nconjurtor (fig. 71) Uneori mici zone anecogene, chistice apar n miometru, datorit acumulrii de mucus, produs de glandele hiperplaziate

Fig. 71

Polipul endometrial = formaiune ovoidal sesil sau pedunculat n interiorul cavitii uterine poate fi unic sau multiplu poate umple toat cavitatea uterin, fcnd dificil diagnosticul cu hiperplazia i cancerul endometrial focar hiperecogen nconjurat de endometrul normal (fig. 72 -72 bis)

Fig. 72

Fig. 72 bis

Ex. U.S. este recomandat n faza proliferativ a CM, pentru c mucoasa endometrial este subire i endometrul nconjurtor e hipoecogenic (fig. 73), pe cnd n faza luteal, endometrul are aceeai ecogenitate ca i polipul i vizualizarea e dificil

Fig. 73

Datorit vascularizrii polipului, poate fi uor vizualizat cu Doppler (fig. 74 74 bis) Prin U.S. B -Mode Se dg. 47% din polipi, pe cnd cu Doppler 77%

Fig. 74

Fig. 74 bis

Miomul submucos are ecogenitate mai sczut dect miometrul nconjurtor (fig. 75) i poate prezenta cacificri

Endometrita
Poate avea semnul US variabile, n relaie cu cauza de producere n B-mode endometrul poate fi normal, dar cu Color/Power Doppler frecvent se observ creterea vascularizaiei endometrului i miometrului (fig. 76)

Mai puin frecvent se poate observa o mic cantitate de fluid intracavitar Cnd cavitatea endometrial este complet plin cu puroi se numete piometrie (fig. 77) Moiometrul devine turtit i ntins Semnele clinie i laboratorul (VSH, leucocitoz i proteina C reactiv) confirm dg. US

Sinechia uterin i Sindromul Asherman apare ca un punct hiperecogenic mic n endometru Sonohisterografia e util pentru diagnostic

B. Patologia malign a endometrului

1. Cancerul endometrial 2. Metastazele endometriale

1. TVS este un excelent test de screening la bolnavele cu metroragie n postmenopauz, fiind accesibil, ieftin i uor acceptat de paciente, reducnd numrul biopsiilor endometriale;
aceasta se recomand cnd grosimea endometrului este > 5 mm la femeile n post menopauz ce au metroragie. De aceea TVS a fost propus ca metod de screening pentru cancerul endometrial i la femeile asimptomatice aflate la menopauz (ce au obezitate, diabet, HTA i polip endometrial n antecedente)

U.S. Cancerul endometrial poate avea aspect de neoformaiune polipoid (fig. 78, 78bis i 79), cu contur neregulat localizat sau difuz; uneori singurul semn US e grosimea mare a endometrului (greu de difereniat de hiperplazie, polipi) Trebuie vizualizat ecografic: miometrul i canalul cervical (primele structuri invadate), precum i VU i rectul

Fig. 78

Fig. 78 bis

Fig. 79

Ecostructura esutului neoplazic variaz de la hiperecogen (n G1, G2) la hipoecogen (n G3) datorit, se pare cantitii crescute de mucus produs de carcinoamele difereniate fa de cele slab difeniate. Uneori mucusul se acumuleaz n cavitatea uterin (fig. 80) Power Dopplerul arat unturi arterio-venoase, anevrismele vasculare, dar diagnosticul histologic este necesar pentru confirmare

Fig. 80

Metastazele endometriale sunt cauzate de cancerele de sn, gastric, ovarian, leucemie, limfoame, cavitatea uterin apare US scleroas i neomogen (fig. 81)

SONOHISTEROGRAFIA (SIS)

Introducerea n cavitatea uterin a unei mici cantiti de lichid (soluie salin) permite vizualizarea bun a stratului endometrial; se utilizeaz un cateter steril. Tehnic:
Verificarea poziiei uterului VU plin Se vizualizeaz cervixul Nu e obligatorie sterilizarea vaginului Se introduce cateterul steril (fig. 82) prin canalul cervical, n caviatatea uterin Cateterul este conectat la o sering de 20 ml ce conine 20 ml soluie salin Se injecteau graduat pn se vede peretele anterior i posterior (fig. 83 -84 )

Contraindicaii: sarcin, piometrie, BIP i cancer endometrial

Fig. 82

Fig. 83

Fig. 84

Indicaii:
Sngerri anormale uterine Sngerri dup avort Ca metod de screening n postmenopauz Sterilitate (prezena polipilor, sinechie uterin) Terapia cu TAMOXIFEN

n mod normal, mucoasa uterin apare ca un strat uniform i regulat (fig. 85)

Fig. 85

Fig. 86 - polip

Fig. 87

miom submucos

Se poate aprecia adncimea miomului submucos foarte important, dac decidem s-l extirpm histeroscopic

Fig. 88

prezena de resturi n cavitatea uterin ce apar ataate de peretele posterior sau anterior al uterului

3. TAMOXIFEN are efect agonist/antagonist pe receptorii estrogenici Dac pe esutul mamar are efect antiestrogenic, pe esutul endometrial are efect estrogenic, putnd determina hiperplazie, polip, cancer Unii autori recomand anual biopsie la pacientele cu tratament cu TAMOXIFEN ) fig. 89

Fig. 89

Masele anexiale
Evaluarea anexelor este mai bun prin TVS TAS este indicat, ntotdeauna cnd se suspecteaz o patolgie anexial malign, pentru o mai bun evaluare a extensiei n abdomenul superior

Criteriile US pentru diagnosticul diferenial al maselor anexiale

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.

Dimensiunile n cle trei planuri Mono/bilateralitatea Marginile (intern/extern) Coninutul (chistic/solid) Ecostructura (anecogen, hipoecogen sau mixt) Prezena/NU a septului Morfologia (sferic, ovoidal, neregulat) Ecoul posterior (con de umbr) Invazia organelor vecine Mobilitate Prezena ascitei Prezena/absena curgerii sngelui i parametrii cantitativi (RI, IP)

Fig. 90

Fig. 91

Fig. 92

Fig. 93

Fig. 94

Fig. 95

Fig. 96

A. Patologia anexial benign

a) Chistul ovarian seros

Poate fi unic sau multiplu, coninut

anecogen, contur bine definit n general e unilocular (fig. 97), uneori poate avea septuri (< 3 mm), dar nu exist poriuni solide intrachistice

Fig. 97

Aceste chiste se difereniaz greu de foliculii ovarieni normali (pentru c au aceeai morfologie) de foliculii preovulatorii; de aceea persistena chistului dup CM, n timp e cel mai important parametru pentru diagnosticul diferenial n prezent, chistele < 5 cm diametru nu necesit tratament chirurgical, studiile nu au demonstrat, c ar avea risc de malignizare

Chistul endometriozic

Fig. 98

Frecvena 12% Factori predispozani:

menarha precoce Nuliparitatea

Riscul de cancer ovarian este de patru ori mai mare la femeile ce au avut chiste endometriozice Aspect

Frecvent este unilocular, cu capsul subire i contur regulat i ecouri interne (fig. 99, 100)

Fig. 99

Fig. 100

Diagnosticul diferenial se face cu alte chiste ovariene: dermoid, mucinos, hematic. Un semn US descoperit n 45% din cazuri, ce ajut la difereniere, este prezena de mici pete hiperecogene pe peretele chistului (fig. 101)

fig.101

Semnele tipice US sunt:

Mas ovarian, sferic Coninut hipoecogen, omogen Zone hiperecogene pe perete Absena proieciilor papilare

Semne atipice:
Prezena de septuri intrachistice-sunt subiri (fig 102, 103) Coninut neomogen (fig. 104) Perete intern neregulat (fig. 105) Proiecii papilare

Fig. 102

Fig. 103

Fig. 104

Fig. 105

Pentru diagnosticul diferenial n caz de semne atipice e util TVS i ex. Doppler (coninutul solid, nu are curgere intern)

Tabel cu semnele US importante pentru diagnosticul diferenial al chistului endometriozic

Endometru Septuri Arii ecogene Rare Rare Chsit Corp luteal Nu Da Chistadenom Frecvent Rare Dermoid Rare frecvent

Con posterior
Pete hiperecogene

Nu
frecvent

Nu
Nu

Nu
Nu

Frecvent
Nu

Este dificil de vizualizat leziunile extraovariene cu TVS dac dimensiunile lor sunt sub 1 cm (fig. 106) Pacientele cu chiste endometriozice trebuie examinate pentru diagnosticul prezenei adenomiozei uterine, incluziuni chistice peritoneale, ce sunt frecvente

Fig. 106

Chistadenomul ovarian
Mas ovarian benign, frecvent n postmenopauz chistadenom seros i mucinos (40% din neoplasmele ovariene benigne) Chist adenomul seros

US: transonic sau hipoecogenic cu suprafa regulat (fig. 107) poate avea proiecii papilare mici, i nu acoper toat suprafaa chistului

Fig 107

Chistadenomul mucinos
E bilateral n 5% din cazuri US: e crescut multilocular, cu multe septuri interne, paralele, cu dimensiuni mari (15 30cm); structura intern e hipoecogen (fig. 108)

Fig. 108

Chistul dermoid
Frecvena 9 : 100.000/femei US: semne variabile, conine - grsime, dini, pr, unghii etc. Frecvena mare n adolescen i copilrie (40% - din tumorile genitale) dar apare i tardiv n menopauz

Chistul dermoid este bilateral la 15% i asimptomatic fiind frecvent diagnosticul ntmpltor Poate conine esut tiroidian ce secret hormoni i d semne de hipertiroidism TVS: apare ca o mas rotund sau oval, cu dimensiuni mari, con de umbr posterior, structur complex (conine pr, unghii, aspecte hiperecogene) (Fig.109)

fig. 109

Utilizarea Doppler Color permite diagnosticul corect (difereniat de cancerul ovarian) nu exist vase de snge, n interiorul masei tumorale fig.110

1.

2.

Sunt 3 semne US ale chistului dermoid Chiste hipo/anecogene, coninnd unul sau mai mult noduli hiperecogeni, cu con de umbr posterior (fig.111) Chiste coninnd zone hiperecogene pe fond hipo/anecogen (fig. 112)

Fig. 111

Fig. 112

3. Chiste cu coninut uniform hipoecogen (fig. 113)

Con de umbr posterior (fig. 114)

Ocazional poate apare o delimitare ntre fluidul seros i grsimea din interiorul chistului, datorit diferenei de densitate (fat-fluid level)

fig. 115

Tot ocazional i numai la TVS e posibil s vizualizm nuclei dermoizi, avasculari hiperecogeni 5 -10 mmm nconjurai de parechim ovarian normal n ovarul contralateral normal (fig. 116) n aceste situaii se recomand tratamentul conservator att n pre- ct i post-menopauz pentru c rata lor de cretere este foarte redus (2 mm/an) i sunt asiptomatici

Fig. 116

FIBROMUL OVARIAN
Deriv din stroma ovarian E foarte rar (4% din tumorile ovariene) 90% e unilateral US: mas solid, similar cu fibromul uterin (fig. 117)

Fig. 117

TUMORILE OVARIENE MALIGNE

CANCERUL OVARIAN Rata de mortalitate 80% la femeile >50 de ani Dg. se pune n majoritatea cazurilor, tardiv, n stadiile finale, pentru c nu are siptome caracteristice i semne US (fig. 118)

Fig. 118

Cea mai comun form fiziologic este:

Seros (fig. 119) Mucinos (fig. 120) Chistadenocarcinomul Multe alte tipuri histologice

E frecvent bilateral Are dimensiuni mari, mobilitate redus Frecvent e asociat de ascit

Fig. 119

Fig. 120

Tabel cu cele mai comune semne US n cancerul ovarian

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Dimensiuni mari Septri Proiecii papilare solide, din peretele chistului Structur complex: parial chistic, parial solid Ascit prezent n fundul de sac Douglas Frecvent bilateral Mobilitate redus, infiltrarea organelor vecine Implantri solide, hipoecogene n perimetrul pelvin

n stadiile iniiale, apare ca chist unilocular, coninnd una sau mai multe papile (fig. 121) ce fac peretele intern neregulat E foarte important s acordm atenie prezenei acestor neregulariti a peretelui uterin chiar dac chistul este mic, pentru c reprezint frecvent primul stadiu a unui cancer ovarian

Fig. 121

Poriunile solide ale tumorii, cresc i devin majoritare (fig. 122 std.III al unui cancer ovarian) n stadiile avansate, apare o mas solid cu mici spaii chistice (SWISS CHEESE) rezultate din acumularea de fluid produs de celulele neoplazice sau hemoragie intratumoral i necroza (fig. 123)

Fig. 122

Fig. 123

La Color Doppler cancerul ovarian are o vascularizaie intern bogat, cu anastomoze arterio-venoase frecvente, locuri vasculare i distribuie neregulat a curegerii: IR < 0,40 PI < 0,60 Cu peak sistolic crescut (> 12 cm/sec) Cnd diagnosticam un cancer ovarian, este esenial s cutm metastaze peritoneale n fundul de sac Douglas (fig. 124) peretele pelvin i spaiul vezico-urinar

Fig. 124

Prezena sau absena ascitei sau un epiploon hioecogen, ngroat trebuie verificat (fig. 125) Aceste semne sunt sugestive pentru carcinomatoza peritoneal(fig. 126)

Fig. 125

Fig. 126

Sarcina ectopic

Definiie:
Implantarea ovulului n afara cavitii uterine, 98% din cazuri n tromp, 70% n cele dou treimi laterale, pe locul doi: cervix, apoi ovar i cavitatea abdominal Localizarea ovulului n aceste locuri determin fenomene erozive = hemoragie apoi ruptura trompei cu hemoperitoneu sau expulzia oului n cavitatea abdominal

Clinic:
Amenoree Absena sacului gestaional din uter Metroragie Durere la TV (iptul Douglasului)

Semnele U.S ale SE:

E net superioar TAS Poate evidenia SG n afara uterului (fig. 127) Absena SG din cavitatea uterin (exceptnd cazurile rare de sarcin heterotopic), (fig. 128) Prezena pseudosacului gestaional asociat de reacia decidual a endometrului (fig.129), aceast situaie e greu de difereniat de o sarcin i.u. mic 2 -3 sptmni (fig. 130) sau de prezentaia de resturi dup un avort incomplet Alt semn US prezena unei mase complexe anexiale distincte de ovar Nu exit semne, ns semne clare, absolute US Color Doppler este util pentru a identifica vasele din jurul SG adevrat

Tabel compararea semnelor US la TVS ntre pseudo SG i sarcin I.U

Pseudo SG Poziie Margini n centrul cavitii nconjurat de endometru Neregulate SG IU Excentric Regulate, double ring a trofoblastului i decidu Morfologie sferic ce crete cu VG Dup 5 spt., se poate observa structui embrionare

Morfologia i dimensiuni Coninut

Neregulat, alungit se poate modifica n timpul examinrii sau de la o ex.la alta Anecogen sau prezenta de esut amorf

Doppler

Curgere areduas n decidu

Flux peritrofoblastic cu rezisten sczut

Fig. 127

Fig. 128

Fig. 129

Fig. 130

Fig. 131, 132 Mas maximal structur lng ovar normal cu corpul luteal

Fig. 133 - Doppler arat vascularizaie bogat n jurul CL

Foarte important este determinarea HCG seric, ovarul trebuie vizualizat ecografic, el fiind situat lng partea ampular a tubei (localizare frecvent a SE) Poate fi observat o imagine hiperecogen (tubul ruing) la nivelul trompei (fig. 134)

Fig. 135 - SE interstiial (localizarea SE la distan de endometru)

Fig. 136, 137 SE cu localizare cervical endometrul apare ngroat

umple cavitatea uterin

Fundul de sac Douglas Se poate vizualiza fluid (fig. 138) Dac se vizualizeaz fluid n Douglas, trebuie examinat spaiul Morrison (ntre ficat i rinichi) cu TAS unde se poate de asemenea vizualiza fluid (fig. 139) necesit intervenie chirurgical imediat

Fig. 138

Fig. 139

SARCINA

Diagnosticul sarcinii n primele sptmni e mai fidel cu TVS (poate diagnostica o sarcin de 2-3 spt.) Standardele minime pentru primul trimestru
1. 2. 3. 4. Localizarea sarcinii (IU/extrauterin) Conturul SG (regulat/neregulat) Evidenierea nr. de embrioni (SG) Determinarea VG prin msurarea SG Msurarea CRL DBP 5. Asocierea posibil cu alt patologie uterin

Dezvoltarea normal a embrionului i anexelor Sacul gestaional se vizualizeaz la: 41 -43 zile de amenoree cu TAS 32 34 zile de amenoree cu TVS Apare ca un fluid mic anecogen, nconjurat de un inel ecogenic de esut n apropierea endometrului (fig. 140) greu de difereniat de pseudo SG Pe msur ce sarcina avanseaz, diagnosticul devine mai simplu, apare double decidual sac sign (fig. 141) nainte de 4 sptmni vilii corionici sunt distribuii uniform peste ntreaga circumferin a SG (avem flux peritrofoblastic (fig. 142)

Fig. 141

Fig. 140

Fig. 142

Pe la 5 sptmni TVS permite vizualizarea sacului galben (fig.4) ce joac rol n primele stadii de dezvoltare a embrionului nutriie, dezvoltarea sistemului reproductiv, intestine, hematopoez Prezena a mai multor saci galbeni denot sarcina multipl (fig. 143, 144) Diametrele sacului galben cresc pn la 8-9 sptmni apoi descresc, ca la 12 sptmni s dispar La 7 sptmni se poate distinge o membran subire amniotic (fig. 145)

Fig. 143

Fig. 144

Fig. 145

Fig. 146

Are origine n placa neural Primul stadiu de dezvoltare a SNC = inducia dorsal (fig. 148, 149)

SNC

Fig. 149

Fig. 148

A. Seciunea anatomic sagital prin polul cefalic, a unui embrion de 8 sptmni = cavitile ventriculului III i IV B. TVS la 8 sptmni VG Succesiv, ncepnd cu 10 sptmni VG i n a sarcinii plexurile choroide Dup 18 sptmni VG plexurile choroide merg spre posterior i nu se mai vd Sunt semnele US cele mai evidente (fig. 150) A. Seciunea anatomic prin polul cefalic la 12 spt. VG cavitatea ventriculului lateral ce conine plexurile choroide B. TVS = plexurile choroide (CP) CP = structuri vasculare, acoperite de un strat epitelial; US = sunt hiperecogene

Fig. 150

FATA
n primele stadii de dezvoltare embrionar, ochii sunt situai n partea lateral pe fa, apoi migreaz, crend condiia pentru vederea stereoscopic; se poate vizualiza cristalinul (fig. 151) A. Embrion la 12 sptmni faa B. TVS la 11 sptmni Examinarea amnunit a feei e posibil cup 18 sptmni VG

Fig. 151

Sistemul cardio-vascular

BCF se evideniaz la 7 sptmni

A. Seciune axial prin torace evideniaz

- 4 camere - BCF B. Seciunea axial prin abdomen evideniaz stomacul n hemiabdomenul stng C. Seciune prin abdomen evideniaz rinichi

Fig. 152 - embrion de 12 sptmni

Sistemul gastroenteric
Stomacul apare pe la 6 sptmni i descinde n abdomen pe la 10 sptamni La TVS se vizualizeaz de la 11 sptamni fig. 13 (arie anecogen, semilunar) n primul trimestru este o herniere fiziologic a intestinelor fetale la baza cordonului fetal (omfalocelul fiziologic) de aceea nu se poate exclude pn la 12 sptmni defectul de perete abdominal anterior (fig. 153)

Fig. 153

A. Specimen anatomic de embrion la 11 sptmni seciune sagital aratnd herniere fiziologic B. TVS seciune prin abdomenul fetal herniere fiziologic

Sistemul genito-urinar
Rinichi pot fi vizualizai de la 9 sptmni VG Apar ca 2 structuri ovale uniform ecogene, situate de o parte i de alta a coloanei vertebrale (Fig. 154)

VU se vizualizeaz ca o arie mic, anecogen, n centrul pelvisului, delimitat pe ambele pri de arterele ombilicale Sexul fetal, poate fi evideniat de la 14 spt.VG

Calcurarea VG

n primul trimestru, exist variaii biologice minime n dezvoltarea embrionului i astfel se poate estima VG cu minim eroare

Fig. 155

Prima structur ce poate fi folosit pentru calcularea VG este sacul gestaional (GS); Msurarea acestuia poate fi obinut chiar dac embrionul i sacul galben nu se vd

Tabelul 3. Calcularea VG, bzat pe msurarea diametrului sacului gestaional

SG (mm) 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 VG (sptmni) 5,5 5,7 5,8 5,9 6,1 6,2 6,4 6,5 6,7 6,84 6,98 7,14 7,28 7,42 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 7,42 7,56 7,7 7,84 7,98 8,14 8,28 8,42 8,56 8,7 8,84 8,98 9,14 9,28 9,42

Calcurarea VG n funcie de lungimea craniu pelvis (CRL) + (+7zile)

CRL (mm)
4 5 6

Weeks + Days
6+0 6+1 6+2

CRL (mm)
19 20 21 22 23

Weks + Days

7
8 9 10

6+3
6+5 6+6 7+1

24
25 26 27 28 29 30 31 32 33

11
12 13 14 15 16 17 18

7+2
7+3 7+4 7+5 7+6

Metroragie: cea mai comun complicaie din primele stadii ale sarcinii cu frecven 15 25%; este principala indicaie pentru US, ce poate stabili cauza i estima prognosticul Diagnostic: La nceputul sarcinii criterii US de examinare, se bazeaz pe vizualizarea a 3 elemente: SG, embrion i BCF Absena BCF > 7 spt. / avort (ft mort) SG neregulat anfractuos n discordan cu VG sarcin oprit n evoluie De asemenea SG, dar ca mrime n discordan cu VG

Complicaiile primului trimestru de sarcin

Sarcina oprit n evoluie

Absena embrionului sau a sacului galben, la TVS efectuat la numai puin de 7 zile distan Avort cnd un embrion cu CRL > 10 mm, dar fr BCF la examinri succesive la > 7 zile SG mai mic dect VG, posibil nu s-a apreciat corect data UM; repetarea TVS la > 7 zile TVS poate prezice i un eventuala avort

1. Riscul e influenat de: vrsta mamei, de asemenea

riscul de avort e mai mic >10 sptmni 2. BCF reprezint unul dintre cei mai importani parametrii de precauie pentru avort; frecvena BCF crete progresiv de la 5 la 9 sptmni VG cu valori variind ntre 85 i 110 bti/minut la 5 sptmni i 140 175 bti/minut la 9 sptmni; dup care descresc uor i se menin la 150 160 bti/minut (de la 12 sptmni). Frecvena BCF se coreleaz foarte bine cu CRL crescnd progresiv de la 110 120 b/min pentru un embrion de 3-4 mm la 150 180 b/min pentru un embrion de 32 mm. O bradicardie fetal (< 85 b/min) considerat un semn de prognostic nefavorabil 3. SG mai mic dect VG e semn de prognostic nefavorabil 4. DBP cu dimensiuni mai mcii de 2 sptmni dect VG, la femeile cu menstruaii regulate

Hematomul subcorionic
Acumularea de snge ntre peretele uterin i membrana chorionic (fig. 156) US = apare ca o arie hipoecogen, de dimensiune variabil; frecvena n primul trimestru de sarcin e de 18 -20% Prognosticul sarcinii depinde de localizarea hematomului i de dimensiunile lui

Fig. 156

A. Diagrama sacului gestaional

B. Sac gestaional (2-3 spt.) TVS

Sacul galben

Sarcin 7 spt. Membrana amniotic nconjoar embrionul

Sarcin 8,3 spt. Embrionul i sacul galben se vizualizeaz clar

Sarcin 12-13 spt.

A. Sarcin 13 spt. NT= 1 mm

B. NT = 7 mm. Amniosul este vizibil anterior

Sarcin oprit n evoluie nu se vizualizeaz embrionul sau sacul galben (pseudosac gestaional?)

A. SCH hematom subcorionic P - placenta

C. HEM colecie de snge retroplacentar ( indic decolare de placent) P - placent

B. P placent C. CX cervix - hematomul acoper cervixul i ridic membrana corial spre peretele posterior uterin

Oligohidramnios sarcin 12 spt.

Sarcin 6 spt. - discordan ntre CRL i cavitatea amniotic (AC)