SEMIOLOGIA: ANAMNESIS

Dr. Walter Caldern Gerstein Departamento de Medicina Hospital Nacional del Centro Ramiro Prial Prial EsSalud - Huancayo.

El Mtodo Clnico

Definiciones
Propedutica: Del griego , antes, y , referente a la enseanza. Enseanza preparatoria para el estudio de una disciplina
Semiologa: griego semi- medio logs- estudio o tratado. ciencia que estudia los signos y sntomas que presentan las enfermedades.

Definiciones
Diagnstico Fsico: diagnostiks- capaz de discernir. Que discierne. Parte de Medicina que tiene por objeto la identificacin de una enfermedad fundndose en los sntomas y signos de esta. Arte de distinguir una enfermedad de otra.

Definiciones
Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional apreciable solamente por el paciente. Sensacin subjetiva.
Signo: Fenmeno, carcter, evidencia objetivo de una enfermedad. Estado que el medico puede reconocer o provocar.

Definiciones
Sindrome: Syndrom - conjunto. Conjunto de signos y sntomas que se presentan simultneamente y caracterizan clincamente un estado morboso

Mtodo clnico
Es un mtodo cientifico y tcnico. Modo ordenado de proceder para llegar a un resultado o fn determinado Es la base de la estrategia por la cual se usa el conocimiento abstracto de la enfermedad para llegar al conocimiento concreto del enfermo, a travs de la informacin que se obtenga acerca de su historia personal

Mtodo clnico
Primera fase del mtodo cientfico

OBSERVACIN

Mtodo clnico ...

Su ejecucin depende de la clase de problema que le plantea el enfermo: queja, sntoma o dolencia. Estudio del desarrollo espontneo de la historia del enfermo, elaboracin de su biografa, definicin del problema clnico, explicacin diagnstica, pruebas diagnsticas, tratamiento.

Luego de obtener los datos acerca de la vida de esa persona y elaborar con ellos su biografa, en base a sta el mdico tendr que construir en su pensamiento la lgica que refleje lo ms fielmente posible la historia de esa personalidad individualizada.

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La lgica de esta biografa ser confrontada con los modelos tericos de las enfermedades, a fin de obtener una explicacin diagnstica acerca del problema de salud de ese paciente y solamente de l.

Conceptos CLAVE

OBSERVACION y CONSTRUCCION

Conceptos CLAVE
Observacin

Construccin

Identificar Describir Definir Comparar Clasificar

Analizar Sintetizar Interpretar Evaluar Pronosticar

Mtodo clnico ...

Tres momentos o durante:
1 .- El examen clnico 2 .- El proceso de diagnstico 3 .- La intervencin teraputica

Mtodo clnico ...

1 .-Durante el examen clnico
a Qu debo examinar?: seleccin de un rea de inters,
potencialmente observable y que es objeto de anlisis b Cmo debo examinar?: aplicando procedimientos, tcnicas (I-ExF-ExAx); los hallazgos sern calificados, descritos, clasificados, designados y registrados

Mtodo clnico ...

2 .-Durante el proceso de diagnstico: curso del razonamiento lgico tendiente a construir en el pensamiento la explicacin de la historia del paciente
a .-Dnde se localiza el desorden patolgico?: inicio y extensin, inferir en que parte y a que nivel estructural se inicia, y que otros niveles o componentes del sistema se han comprometido

Mtodo clnico ...

2 .-Durante el proceso de diagnstico; curso del razonamiento lgico tendiente a construir en el pensamiento la explicacin de la historia del paciente
b .-De qu naturaleza es el desorden patolgico?, obliga a dar una explicacin respecto de los procesos que determinan la enfermedad c .-Cul ser el curso r del proceso?: pronstico, deducir el curso ms probable

Examen clnico ...

Conjunto de acciones y de procedimientos realizados para obtener los datos que permiten conocer la historia de un paciente, reflejarla en la biografa clnica del mismo, y sustentar en base a sta tanto una explicacin diagnstica de su estado actual bajo los efectos de la enfermedad, como una apreciacin pronostica acerca de su futuro personal

Preguntas gua Respuestas a obtener

1 2 3 4

Donde esta la lesin ? Cual es su probable causa ? SIEMPRE Que tan extensa es ? Que tan severa es ?

Que se requiere previamente? Comprensin, aplicacin acerca de la Estructura, Funcin y sus alteraciones

Donde se encuentran las respuestas a estas preguntas?

En los: 1 .-Sntomas Aqu y ahora 2 .-Signos 3 .-Antecedentes --> Explican, predicen

 Localizacin, Causa probable, Extensin, Severidad ? 1 Cuando comenz ? P R 2 Como comenz ? S E 3 Como evolucion ? I G E 4 Como esta ahora ? U M N 5 A qu lo atribuye ? P T 6 Qu lo empeora ? R A S 7 Qu lo mejora ? E 8 Qu tratamiento recibi ?
INEVITABLEMENTE DEBEN ESTAR CONTESTADAS

Hasta aqu ...

Observamos

la MEMORIA del paciente --> ANAMNESIS: acto de recordar o adquirir memoria. Cmo? A travs de preguntas Es decir interrogamos --> INTERROGATORIO Porqu? necesitamos precisar L-C-E-S Sin embargo, no es suficiente...

Porque es necesario
Obtener informacin completa de cierto atributo, o sea DESCRIBIR cada sntoma, todos sus atributos o caractersticas, como se present y evolucion en el tiempo CARACTERIZAR cada sntoma presente Cmo? PREGUNTANDO acerca de la presencia o ausencia estas caractersticas, e implica conocerlos, comprenderlos, luego interpretarlos, correlacionarlos e integrarlos

 Y las preguntas necesarias y suficientes para describir, caracterizar cada sntoma; son las preguntas especficas stas ltimas estn en LOS LIBROS Entonces para conocerlas hay que ESTUDIAR, REPASAR, MEMORIZAR, PREGUNTARNOS ENTRE NOSOTROS, PRACTICAR MUCHO

1. 2.

Donde esta la lesin? 2 Cul es la causa? 3 Que tan extensa es? 4 Que tan severa es?
1

3.
4. 5. 6. 7. 8.

Cuando comenz? Como comenz? Como evoluciono? Como esta ahora? A que lo atribuye? Que lo agrava? Que lo alivia? Que tratamiento recibi?

N preguntas especficas para CADA SINTOMA

Preguntas especficas
qu? caracterizar correcta y completamente los sntomas Por qu? afinan la primera aproximacin, y proporcionan pistas para el diagnostico diferencial
Para

Hasta ahora tenemos...

1ro observamos la memoria del paciente: ANAMNESIS, a travs del Interrogatorio ---> Relato = Historia Luego observamos las manifestaciones presentes aqu y ahora en su cuerpo, o atravs de l, con nuestros sentidos, o una prolongacin de ellos:
Vista: de fuera, o por dentro Tacto: palpacin, percusin Odo: auscultacin Gusto: raro Olfato: olores caractersticos

Examen Fsico

Exmenes auxiliares

Importancia de:
Interrogatorio = 56 al 62 %

Examen fsico = 09 al 17 %,
Tecnologa

80%

= 20 al 23 % restante.

Necesidades de conocimiento
Lesin Extensin Severidad:
Anatoma: micro y macro Fisiologa, bioqumica

Causa:
Infecciosa, Inflamatoria, Congnita, Cromosmica, Gentica, Txica, Metablica, Traumtica, Tumoral, Psicolgica, Psiquitrica.

Por qu cada una de ellas? - Razonamiento

1 2 3 4 5 6 7 8 Cuando comenz ? Como comenz ? Naturaleza del proceso Causas probables Como evoluciono ? Como esta ahora ? A qu lo atribuye ? Puede ser cierto Qu lo empeora ? Naturaleza del proceso Fenmenos de Compensacin Qu lo mejora ? Causas probables Qu tratamiento recibi ?

NO olvidar
TODO

lo que observemos tiene que estar consignado en la historia clnica Es decir REGISTRADO Con estas caractersticas

Requisitos del registro cientfico

Objetividad: tpicos y atpicos; no inferencias Precisin: todas las caractersticas posibles de cada hallazgo, para designarlo, clasificarlo e interpretarlo Confiabilidad: coherencia emprica y lgica entre los datos obtenidos en diferentes oportunidades; credibilidad Pertinencia: aquellos que vienen al caso; discernir Consistencia: criterios para definir un dato clnico como expresin de un cambio

Entonces el relato
Deber

responder explcitamente a las OCHO preguntas operativas, en orden cronolgico (del inicio al momento del examen), y a las preguntas especficas de cada sntoma. Lo escrito deber ser objetivo, preciso, confiable, pertinente, consistente

INVESTIGAR

Razeghi

Sntomas Antecedentes Signos

Diagnstico Pronstico Tratamiento

Informacin

Procesamiento de la informacin

Decisin

Exploracin Clnica

Induccin Deduccin Descripcin, Comprensin Anlisis Sntesis

Evaluacin Decisin

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Consecuencia lgica
Si

los sntomas me los da el paciente Si yo TENGO que caracterizar los sntomas TENGO que saber mnimo dos cosas:
Significado de ese sntoma Caractersticas de ese sntoma
Y

donde esta todo esto? Esto se llama TEORIA

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Elementos de una HC
Filiacin TE-I-FI-C SSP Relato FB RAAS Antecedentes Examen fsico

SON REALES SON HECHOS

Con esos hechos reales

Tenemos que transformarlos en CONCEPTOS y luego interrelacionarlos

Para ello
Requerimos rigurosidad de pensamiento, niveles de evidencia precisos, confiables, crebles, etc. La lgica nos proporciona la herramienta bsica

EVALUAR SINTETIZAR ANALIZAR APLICAR COMPRENDER CONOCER

HISTORIA CLINICA

LA

COMUNICACIN ES TAN IMPORTANTE COMO UNA BUENA TCNICA

DE

UNA BUENA INFORMACION

DEPENDE UNA BUENA DECISION

Historia Clnica
Definicin Importancia

 DOCUMENTO

QUE REGISTRA EL ACTO MDICO ESCRITO O VERBAL

Registro ordenado y detallado de datos, anteriores y actuales relativos a una enfermedad. ANAMNESIS Directa Indirecta,
Informacin

Definicin

base para el diagnstico de la enfermedad actual

Informacin

sobre evaluacion de persona sana (/Tamizaje / chequeos)

Control de paciente sano.

Anamnesis Indirecta- Desventajas

El ENFERMO no es el informante Percepciones e interpretaciones de la persona que lo acompaa *
Nivel

cultural e ideas y creencias de l informante Ansiedad o desinters Nivel de empata con el mdico

Objetividad de la Anamnesis
Saber No

interrogar, orientar la bsqueda de datos

usar terminologa mdica para interrogar sino un lenguaje sencillo y habitual adecuado al nivel cultural del informante tomar al pie de la letra palabras del informante sin una traduccin corroborada en su significado real ni aceptar los Dx. que formule como exactos.

Evitar

DOCUMENTO MEDICO- LEGAL

Certifica

el acto mdico realizado

Tambien de otros profesionales de la salud

Enfermeras

Atestigua
El

fielmente (Juicios Auditorias)

A favor o en contra del mdico

grado de responsabilidad que le compete.

CARACTERISTICAS
Su

prctica es obligatoria Es irreemplazable Es privada y pertenece al paciente; confidencialidad, secreto profesional Es objetiva y veraz

FINALIDADES
Para

conocimiento del paciente y de la evolucin de su padecimento, el pronstico y la curacin. Como registro de archivo personal Como registro hospitalario o institucional Para fines estadsticos Para aplicacin de sistemas de evaluacin del expediente clnico Como material para publicacin. Por lo anterior, el lenguaje, el estilo y la tcnica de redaccin debern adaptarse a las finalidades propias del documento.

Importancia
Es

el pilar ms valioso para el manejo del paciente (Dx. Evolucion, etc.) Gran utilidad actual y futura para el paciente, el mdico y los miembros del equipo de salud Documento bse para la Auditora Mdica Documento legal clave para problemas jurdicos
Mala praxis o violacin de principio ticos

FORMAS DE REGISTRO
1.

Formato impreso, codificado

1. Para marcar con cruces nmeros, los signos y sntomas 2. Puede haber espacios en blanco para llenar

Hojas en blanco, para escribir. Con o sin secciones (Pautas conocidas para toda H.C) 3. Cuestionarios, para ser llenados por los pacientes
2.

1. Solo debe ser complemento de la entrevista nunca sustituirla

Historia Clnica Formas de Registro

Historia Clnica virtual: Uso de computadora. FIRMA DIGITAL Problemas an no resueltos 1. Derechos del paciente: Confidencialidad 2. Se rompen lmites del secreto mdico 3. Se puede dar el uso indebido
4.

la

1. Manipulacin de datos
4.

La justicia requiere registro escrito fiel y en el tiempo real del Acto Mdico.

Exigencias del llenado

1.
2. 3.

H.C. COMPLETAMENTE LEGIBLE, con lenguaje comprensible Suprimir abreviaturas inventadas y relato de hechos intrascendentes Datos tomados del informante deben traducirse en lo posible, al lenguaje mdico

Exigencias del llenado

4.

5. 6.

Registrar la informacin completa y detallada de la enfermedad y antecedentes as como todos los datos del exmen y toda indicacin teraputica Registrar dia y hora (Horario internacional) Lo que no figura en la Historia Clnica, no se hizo

Exigencias del llenado

7.

No tarjar ningn dato de la H.C. No borrones

1. La RECTIFICACIN se anotar a continuacin sealando hora y firma de la persona que rectifica

8.

Si se registra una indicacin no propia, sino por orden superior(sobre todo, si es discrepante), se anotar por disposicin de quien se hace.

 Las

firmas deben ir acompaadas del nombre de quien escribe en la historia clnica y, si es factible de un sello. No puede omitirse ninguna de sus partes constitutivas.

Importancia de la toma de informacin

La

informacin CORRECTA y ORDENADA, es BASICA

NO se trata de una acumulacin de datos sin orden ni sentido orientador

Se

requiere manejar el arte de la entrevista Una buena anamnesis orienta a un buen exmen fisico y a un buen diagnostico clnico

Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se sabe

Historia clnica: Partes

Filiacin Relato Funciones

biolgicas Rev. anamnsica por aparatos y sistemas Antecedentes Examen fsico Diagnsticos Plan de trabajo Evoluciones Epicrisis

Historia clnica: Partes

Filiacin
TODO SIRVE O PUEDE SERVIR

Identificacin: AP-AM-Nombres Edad: aos/meses/das/horas Sexo: F - M Lugar de nacimiento Lugar de procedencia Lugar de residencia Ocupacin: actual Estado civil: actual Modo de ingreso: CE-EM Raza/Etnia:

Funciones: Administrativa Explicativa Predictiva

Historia clnica: Partes

Relato
Sntoma(s) principal(es) en orden de aparicin, del inicio hasta el momento en el cual es examinado (interrogado) SECUENCIA de hechos (no de inferencias) Claro, preciso, coherente, pertinente, confiable Se escucha, se pregunta, se anota, se organiza, grfica, LUEGO se registra

Historia clnica: Partes

Funciones

biolgicas

Apetito (hambre): Sed Sueo Orina Deposiciones

Tendremos que SABER lo normal = Fisiologa - Bioqumica Tendremos que saber lo anormal = Fisiopatologa, Patologa para INTERPRETARLAS

Historia clnica: Partes

Revisin anamnsica por aparatos y sistemas
Se olvid o me olvide Bsqueda sistemtica

de sntomas presentes o ausentes de enfermedades prevalentes, importantes, de acuerdo a edad y sexo Sistemtica: de arriba hacia abajo Se pregunta, NO es examen fsico NO se registran los sntomas del problema o enfermedad actual

Historia clnica: Partes

Antecedentes
Lo que antecede, lo que ocurri, lo que paso antes de, porque puede explicar y/o predecir Familiares: HTA, DM, Asma, Cncer, etc. Personales: fisiolgicos, ginecoobsttricos, patolgicos (mdicos, quirrgicos, traumticos) Ocupacionales (especficas, tiempo) Socioeconmicos Hbitos nocivos

Historia clnica: Partes

Examen fsico
Observacin cuidadosa, prolija, detallada del cuerpo fsico del enfermo o paciente Con nuestros sentidos y/o con una prolongacin de ellos Sistemtica, ordenada y correcta: general, regional Tcnicas diversas, posiciones de examen Es razonada y guiada por el problema o sntoma principal (hiptesis)

Historia clnica: Partes

Examen fsico
Supone el conocimiento, la comprensin, el anlisis, la sntesis y evaluacin de dos aspectos:
Estructura

(anatoma) Funcin (fisiologa)

Es decir la aplicacin de conocimientos de anatoma y fisiologa. Discernir entro lo normal y lo anormal. Es decir calificar, designar, clasificar, asignar, ordenar, interpretar, correlacionar lo evidente.

Historia clnica: Partes

Diagnstico(s)
Es resultado (abstraccin, sntesis, y evaluacin) de todo lo anterior Proceso intelectual complejo que partiendo del relato, los antecedentes, los hallazgos del examen fsico, tiende a explicar el proceso mrbido del enfermo Utilizacin de esquemas, diagramas para organizar los hallazgos Luego el anlisis, es decir la interpretacin, correlacin de sntomas y signos

Historia clnica: Partes

Diagnsticos
Sindrome

Nosologa Etiologa Un buen anlisis produce generalmente no menos de cinco resultados (hiptesis diagnsticas), donde el primero es el ms probable, o el que mejor explica el cuadro clnico del paciente. Encajar la teora a los hechos, NO los hechos a la teora.

Impresin Diagnstica
Diagnstico

principal Diagnsticos secundarios Diagnsticos Diferenciales

Plan de Trabajo
En

toda Historia Clnica Especifica acciones, para confirmar diagnstico y medidas para estabilizar al paciente Establece secuencia y prioridades
Examenes de ayuda diagnstica Solicitud de interconsultas

Evoluciones Mdicas
1. 2. 3. 4. 5. Anotar siempre, fecha y hora Resumen del estado actual del paciente Datos de Funciones vitales Datos de Funciones fisiologicas, peso, etc. Datos del balance hidrico (Si estuviera indicado) 6. Cumplimiento de las indicaciones
1. De no ser asi: Poner las causas.

Nota de Ingreso
Historia

Clnica breve de un paciente ingresante al servicio.

Resumen de Anamanesis y motivo de ingreso Consignar datos exactos de filiacin y lo preponderante de la anamnesis y antecedentes Examen fsico general y preferencial segn presuncin diagnostica. Diagnostico clinico Plan de trabajo inicial

EPICRISIS
Resumen

de la H.C.

Debe ser entregado al paciente o su familia

RELACION

MEDICO PACIENTE

Relacin mdico - paciente

Supone

una doble dimensin.

Una est basada en la observacin objetiva de los sntomas, La otra en la captacin intuitiva del significado de las quejas del enfermo.
Una

de las mayores dificultades del arte mdico es la de saber alternar o combinar estas dos actitudes aparentemente contradictorias

Relacin mdico - paciente

La

primera de estas actitudes, objetivamente, implica observar al enfermo enumerar los signos, ordenarlos y deducir de ellos la existencia o inexistencia de una enfermedad y de qu tipo. Conducta del mdico debe basarse en el principio de Primum non nocere (Primero no daar)

Relacin mdico - paciente

La

segunda, , comprensiva, implica una comunicacin intersubjetiva, una identificacin con el enfermo visto desde su interior. El mdico busca en su propia persona el eco del sufrimiento de su paciente y, de este modo, le encuentra sentido; mecanismo ste denominado "resonancia afectiva, a veces empata

Entrevista: claves

Lugar donde se desarrolla Manejo del tiempo Actitud y preparacin profesional Contacto inicial Trato ms adecuado para cada paciente RESPETO Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista

Saber qu preguntar No influir en las respuestas Tomar notas Lenguaje gestual Delicadeza al examinar Bioseguridad Disponer de lo necesario Informar Despedida

Autoevaluacin
Momentos Apertura Reunin de informacin Cierre Habilidades De facilitacin De relacin Educacin Flujo

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Ectoscopia
Examen

o inspeccin externos de las caractersticas de una parte del cuerpo o de un rgano. Objetivo: Lesin -Causa-Extensin Severidad Principios:
A que se parece reconocimiento de patrn Si esto es as entonces es probable que Es ms deductiva que inductiva

Examen anamnsico: Identidad personal Examen del problema clnico actual

Historia Clnica

Pero cmo se hace?

Usualmente son dos personas que se comunican Una no sabe lo que tiene (el enfermo) y la otra tampoco (en la mayora de los casos), pero sabe como abordarla Es por tanto una relacin asimtrica, donde una sabe ms que la otra, y por eso nos buscan (porque dedicamos tiempo en aprender) La tcnica bsica es la de la ENTREVISTA Ella tiene un inicio, un curso y discurso, un consenso y un fin, pero con un propsito, finalidad, a travs deL interrogatorio.

Hasta ac tenemos dos temas

Si

lo tenemos que hacer interrogando al enfermo a travs de la entrevista, entonces sabremos COMO preguntar Regla general: no hagas a otro lo que no quieres que hagan contigo

Examen anamnsico
En

la mayora de los casos es el propio paciente quien hace su propia anamnesis, bajo la orientacin del examinador Es l quien nos proporciona sus sntomas y otros datos pertinentes acerca de su historia con los cuales intentaremos explicar su problema de salud

Examen anamnsico
Objetivos

Tcnicas

operacionales Dificultades durante el interrogatorio Procedimiento del examen anamnsico

Examen anamnsico
Objetivos
Conocer la historia de una persona Conocer y explicar en el curso de su vida y sus actividades, l as posibles causas de su enfermedad Se basa en conocimientos tericos sistematizados y asimilados previamente De este proceso surgen hiptesis explicativas Es longitudinal

Examen anamnsico
Tcnicas operacionales
Dialogo sistematizado, orientado a la bsqueda de datos de inters clnico Hacer preguntas, indagaciones o averiguaciones pertinentes respecto de la historia El medico no pregunta ni registra datos obtenidos con la mente en blanco. Anticipacin a los hechos

Examen anamnsico
Dificultades durante el interrogatorio
Obligacin de obtener todos los datos relevantes Forma de comunicacin humana Esfuerzo del paciente para describir sus sensaciones o experiencias inusuales Trminos y sentido de las palabras que usa el paciente Recuerdo, olvidos intencionales o no Actitud del interrogador o del mdico Preguntas sencillas, claras, especficas

Examen anamnsico
Procedimiento del examen anamnsico
Toda historia personal, patolgica, clnica, tiene una lgica, un desarrollo real, por lo tanto, El orden que sigue el interrogatorio debe responder a la lgica de acontecimientos de la vida de una persona Desde su situacin social dentro de la cual se ha formado y vive, hasta su situacin actual perturbada por la enfermedad

Clave
Cada rea debe ser examinada y analizada en el momento adecuado y con la amplitud que corresponda

Examen de la identidad personal

reas

del examen

Nombre Sexo Edad Estado civil Motivo de la atencin mdica actual

Procedimiento

del examen Pueden darnos indicios lgicos sobre la

naturaleza del proceso

Examen de la historia social

reas

del examen

Condiciones econmicas y culturales de la comunidad Condiciones de vida del grupo familiar Condiciones de trabajo o el estudio
Procedimiento Se

del examen

buscan enfermedades prevalentes,

salubridad, etc.

Examen de la historia medica social

reas

del examen

Enfermedades prevalentes en la comunidad Enfermedades familiares y hereditarias

Procedimiento

del examen Se buscan enfermedades importantes, agudas y crnicas, transmisibles; indicios

Examen de la historia mdica actual

reas del examen Problema actual: queja, dolencia, sntoma(s) Procedimiento del examen: conocimiento previo; conocer la ndole del problema presente, describir, precisar, evolucin Exposicin libre y espontnea; 1ras hiptesis Precisin de conceptos, aclaracin Anlisis de sntomas: inicio, principal (1ro. 2do) Perfil evolutivo de la enfermedad: cambios, descripcin de c/u, todo Pretendemos delimitar el problema, explicarlos; ltima parte de su historia personal: hiptesis, modelo

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