PRESENTADO POR: LINA MARCELA HENAO LOPEZ

PRESENTADO A: DANY GINETTE CONTRERAS ENFERMERA .

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS CLINICA SAN JOSE

asistir al individuo sano o enfermo en la realizacin de aquellas actividades que contribuyen a su salud, recuperacin o muerte pacfica, que ste realizara por s solo si tuviera la fuerza, voluntad y conocimientos necesarios. Y hacerlo de tal manera que le ayude a ser independiente en la mayor brevedad posible.

la funcin propia de la Enfermera es

INFORMACION BASICA

FECHA DE VALORACIN: 03 DE NOVIEMBRE 2011 FECHA DE EGRESO: 10 DE NOVIEMBRE DE 2011 NOMBRES Y APELLIDOS: FERMIN BOHORQUEZ SEXO: MASCULINO HISTORIA CLNICA: 5.703.719 EDAD: 67 AOS ESTADO CIVIL: CASADO NIVEL EDUCATIVO: PRIMARIA AOS CURSADOS: DOS AOS DIRECCIN: SEVILLA PIE DE CUESTA, SANTANDER TELEFONO: 313 326 76 93 OCUPACIN ACTUAL: NINGUNA DATOS DE AFILIACIN: ENTIDAD: NUEVA EPS.

PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

ENFERMEDAD DE PARKINSON.

TA: 119 / 64 mm Hg TAM: 83 mm Hg

ESTADO GENERAL: consciente, orientado, hemodinmicame nte estable.

FC: 80 ppm RITMO: Sinusal

T: 36 C

FR: 20 rpm

GLASGLOW: 15 / 15

MOTIVO DE CONSULTA:
QUEJA PRINCIPAL: Tos persistente y dificultad para respirar AMPLIACIN QUEJA PRINCIPAL Paciente masculino en la sptima dcada de la vida con EPOC de base con cuadro clnico de ms o menos 8 das de disnea progresiva, tos en las ltimas 24 horas, incremento de la disnea hasta la ortopnea y fiebre alta no cuantificada, no refiere consumo de antibiticos, ni hospitalizaciones ingresa por dificultad respiratoria a la unidad de cuidados intensivos encontrndose inminencia de paro respiratorio, secreciones purulentas por boca, se realiza intubacin oro-traqueal sin complicaciones con previa administracin de midazolam y fentanyl. EXAMEN FISICO SIGNOS VITALES: T 38,8 FC: 100 ppm FR: 12 rpm TA: 105/65 mm Hg

TORAX: Ruidos respiratorios con abundante movilizacin de secreciones. Ruidos cardiacos rtmicos taquicardicos. ABDOMEN: Blando, depresible, no masas. EXTREMIDADES: Adecuada perfusin distal.

CONDUCTA:
Ventilacin mecnica invasiva, se indica ampicilina sulbactam 3 g EV cada 6 horas, claritromicina 500 mg EV cada 12 horas, profilaxis de TVP (trombosis venosa profunda) con Heparina de bajo peso molecular. Gastroproteccin con Ranitidina, cultivo de secreciones traqueobronquiales, Rx de trax, Acceso venoso Central.

DIAGNOSTICOS:
Principal: Neumona, organismo no especificado. Secundarios: insuficiencia respiratoria Hipoxmica (neumona adquirida en la comunidad). Enfermedad de Parkinson.

30-octubre-2011 Impresin Dx: insuficiencia respiratoria Hipoxemica, enfermedad de parkinson, extabaquismo, neumona basal derecha. Soporte: ventilacin mecnica no invasiva, cefepime suspendido, meropenem 1 g EV cada 8 horas, enoxaparina, omeprazol, acetaminofen, beclometasona, ipratropio, salbutamol, nutren pulmonary, sulfato de magnesio y teofilina. Paciente con evolucin clnica favorable, mejora en los ndices de oxigenacin menor incidencia de broncoespasmo. Se asla el cultivo de secrecin bronquial klebsiella pneumoniae positivo resistente a cefepime y se inicia meropenem. FC: 85 ppm TA: 117/76 mm Hg SaO2: 90%; trax y cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos, ruidos respiratorios disminuidos. Anlisis: funcin renal preservada, leucocitos persistentes. Contina monitoreo en UCI, CIPAP por horario 1 hora cada 4 horas. Problema: Disfuncin pulmonar severa: atelectasia bilateral, requiere de ventilacin mecnica no invasiva. Desacondicionamiento fsico.

05-Octubre-2011 Impresin Dx: insuficiencia respiratoria crnica agudizada, neumona basal izquierda, neumopatia a estudio, etiologa a establecer, enfermedad hipertensiva. Paciente con evolucin clnica favorable, mejora de signos de oxigenacin. FC: 78 ppm, TA: 142/50 mm Hg Trax y cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, ruidos respiratorios sin sobreagregados. Sin dficit neurolgico. Plan: suspender dexmetodina, mantener tratamiento, permanece en cuidado intensivo. Paciente valorado por nutricin quien ordena inicio de nutricin enteral con suplemento proteico especial para paciente con enfermedad pulmonar ya que cursa con insuficiencia respiratoria por lo tanto es necesario un aporte rico en protenas y bajo en produccin de CO2 en dosis de 6 latas al da por 20 das. Problema: insuficiencia respiratoria, requiere de ventilacin mecnica no invasiva. Neumopatia por aclarar etiologa.

06-octubre-2011 CPAP no invasivo, con aminofilina cerrado, hartman, meropenem, enoxaparina, omeprazol, biperideno, levodopa/carvidopa, nutren pulmonary como soporte nutricional enteral, beclometasona, ipratropio. Paciente con evolucin clnica desfavorable desde el punto de vista respiratorio, nuevamente con hipoxemia, persiste leucocitosis de 30000 no ha presentado fiebre, mantiene estabilidad hemodinmica sin vasopresores, glucometrias en rango aceptable. Diuresis: 0,8 cc/Kg/h. T 36,9 FC: 87 ppm FR: 17 rpm TA: 110/55 mm Hg SaO2: 97% Trax y cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, ruidos respiratorios sin sobreagregados. Abdomen blando. Extremidades: debilidad para movimientos. Perfusin distal normal. Neurolgico: sin dficit focal. Anlisis: Na: 147 mg/dL K: 3,4 Leucocitos: 30000 Hb: 14 Hto: 44 PT: 16/13 PTT: 33/31 Creatinina: 0,48 mg/dL BUN: 23 mg/dL Azoados: 50 Gases: PaO2: 71 mm Hg PaCO2: 32 mm Hg pH: 7,46 HCO3: 22 mlEq/L PaFiO2: 142. Plan: reposicin de potasio, fibrobroncoscopia, acetaminofen para el manejo del dolor, ventilacin mecnica no invasiva, permanece en cuidado intensivo. Problema: insuficiencia respiratoria requiere soporte con ventilacin mecnica no invasiva.

07-octubre-2011 Impresin Dx: insuficiencia respiratoria Hipoxemica, neumona intersticial, bronquiolos obliterante, neumona organizada, enfermedad de parkinson. CPAP cada 3 horas, Ranitidina, hartman, meropenem 1 g IV cada 8 horas, enoxaparina 40 mg, acetaminofen, beclometasona, bromuro de ipratropio, aminofilina suspendido, lactato de ringer a 50 cc/h. Paciente con evolucin estacionaria SaO2 adecuada entre 90-92% con FiO2 de 50%, FC: 80 ppm FR: 22 rpm TA: 100/50 mm Hg leucocitos en descenso 23900, cursando con hipokalemia potasio hoy 3,5. Gases arteriales con PaO2: 170 glucometrias normales PAM: entre 58-70 mm Hg, GU: 0,8 cc/Kg/h, balance negativo 356 cc. Valoracin neurolgica: paciente alerta, orientado, sin signos de dificultad respiratoria. Trax y cardiopulmonar: ruidos cardiacos rtmicos, ruidos respiratorios sin sobreagregados. Abdomen normal, extremidades sin edema, buena perfusin distal. Plan: continuar con terapia respiratoria intensiva, iniciar 7,5 cc de katrol en cada 500 cc de hartman a 50 cc/h, continuar manejo en UCI. Problema: disfuncin pulmonar moderada requiere de ventilacin mecnica no invasiva, hipokalemia.

08-octubre-2011 Impresin Dx: insuficiencia respiratoria Hipoxemica, neumona intersticial, bronquiolitis obliterante con neumona organizada. Enfermedad de parkinson. Meropenem, enoxaparina, beclometasona, ipratropio, CPAP, omeprazol, biperidol, lactato de ringer. TAM: entre 60 y 70 FC: 85 ppm T 36 FR: entre 17 y 27 rpm SaO2: entre 92 y 97% con FiO2: 40%. Glucometrias entre 90 y 129 mg/dL balance hdrico negativo 1921, GU: 1 cc/Kg/h. Trax y cardiopulmonar: ruidos respiratorios disminuidos en la base pulmonar derecha sin sobreagregados; ruidos cardiacos hipofonticos sin R3, R4. Extremidades: pulso arterial de buena amplitud, llenado capilar de 1 seg, no hay signos clnicos de hipoperfusin tisular. Neurolgico: vigil, consciente, obedece rdenes sencillas, moviliza extremidades. Se suspende CPAP se observa en las prximas 24 horas al paciente en caso de no presentar descompensacin respiratoria. Se plantea para el da de maana salida para piso continuando manejo. Se indica incentivo respiratorio. Problema: disfuncin pulmonar moderada que requiere de ventilacin mecnica no invasiva.

09-octubre-2011 Impresin Dx: insuficiencia respiratoria Hipoxemica, neumona intersticial, bronquiolitis obliterante, con neumona organizada, enfermedad de parkinson. Meropenem ultimo da, enoxaparina, beclometasona, ipratropio, CPAP, omeprazol, biperidol, nutren pulmonary, lactato de ringer. Permanece con TAM: entre 69 y 75 FC: entre 90 y 110 ppm FR entre 18 y 30 rpm SaO2 entre 95 y 96% FiO2 de 40% glucometrias entre 90 y 136 mg/dL, balance negativo 2386 cc, GU. 1,8 cc/Kg/h, tres deposiciones en el da anterior. Trax y cardiopulmonar: no hay signos de insuficiencia respiratoria, no hay uso de musculatura accesoria, expansibilidad torcica simtrica, ruidos respiratorios sin sobreagregados; ruidos cardiacos rtmicos normofonticos sin soplos. Neurologa: vigil, consciente, obedece rdenes sencillas, Glasgow 15/15. Laboratorios: Na: 134 mg/dL K: 4,03 mg/dL. Evolucin clnica satisfactoria con estabilidad hemodinmica respiratoria y respiratoria sin requerimiento de soporte por parte de la UCI, por esta razn se decide salida para piso continuando manejo por medicina interna. Ningn problema por resolver en la UCI.

FECHA

ELECTROLITOS Na K Ca Cl Mg

LEU

Hb

HEMATOLOGIA Hto Plaq Pt

Ptt

INR

06-11-2011

147

3,4

30

14,4

44,3

242

16/13

33/31

1,27

07-11-2011

136 3,58

99

23,9

14,7

44,8

239

14/13

34/30

1,13

08-11-2011 09-11-2011

136 389 134 4,03 ,8

14,3 -

12 -

36,6 -

181 -

16/13 -

39/31 -

FECHA

QUIMICA CREATININA BUN 23 13,4

AZOADOS

06-11-2011 08-11-2011

0,48 0,61

50 28,7

FECHA 06-11-2011 09-11-2011

FiO2 40% 40%

PaO2 71 98

SaO2 97% 96%

PACO2 32 58

pH 7,46 7,17

HCO3 22 21,2

REPOSO/SUEO La esposa del Pte refiere que el acostumbraba a dormir 8 horas diarias nocturnas, no presentaba episodios de sueo durante el da. La hora a la cual acostumbra a dormir es a las 7:00 pm. No presentaba ninguna dificultad para conciliar el sueo pero si presentaba pesadillas y que no se despertaba durante la noche. Al momento de la valoracin se observan facies de cansancio. ACTIVIDAD/EJERCICIO

El estado actual del Pte le impide realizar actividades recreativas y que demanden movimientos y ejercicio. El tipo de cuidado del Pte es en cama, Pte diestro con una capacidad motora de 2 (ayudado por una persona) para movilizarse para vestirse, para baarse y alimentarse. No se puede valorar postura esttica del Pte.

EXAMEN FISICO El paciente solo puede ser valorado en posicin decbito supino, y se puede observar simetra en cabeza y cuello, hombros, MMSS y tronco y MMII. Al paciente no se le puede valorar la marcha ya que no puede realizar ningn tipo de movimiento. En la valoracin de la funcin motora el paciente realiza movimientos de los miembros tanto superiores e inferiores a la orden verbal, ya que por su enfermedad de parkinson presenta rigidez por lo que debe ser ayudado a movilizarse. No se encuentran alteraciones en la temperatura, al momento de la valoracin se evidencia la presencia de edema perifrico grado 2 (el da 10 de noviembre al finalizar valoracin se observa desaparicin del edema perifrico), Se hallan pulsos perifricos carotideo, braquial, radial. Pulsos femoral y poplteo no valorables. Relieves seos normales, el tono muscular es hipotnico, no presencia de masas o tumores. Al realizar la valoracin de los reflejos superficiales se encontr que el Pte presenta reflejo corneano y nauseoso.

RESPUESTAS CARDIOVASCULARES Y RESPIRATORIAS. ENTREVISTA:

El Pte debido a su estado de salud no puede realizar actividades fsicas.

EXAMEN FISICO: En la inspeccin el Pte posee una respiracin abdominal, con una frecuencia entre 15 y 20 respiraciones por minuto. Al examinar la nariz del Pte se observa un poco chata, tabique recto, nariz de tamao proporcional, mucosa nasal integra. No presenta hemorragias, ni cicatrices, pero si hay presencia de manchas, se encuentra conectado a ventilacin mecnica no invasiva con un FiO2 del 40% y una SaO2 entre el 90 y el 92%. Actualmente presenta insuficiencia respiratoria Hipoxemica, neumona intersticial, bronquiolitis obliterante con neumona organizada.

VALORACION DEL TORAX

Al realizar la valoracin del trax en su cara anterior, se describe una piel normal, igual a la del resto del cuerpo, la forma del trax es elptica, observndose simetra de hombros y clavculas. En la auscultacin se perciben ruidos respiratorios con presencia de roncus en las bases pulmonares. No se auscultan sobreagregados en los dems campos pulmonares. VALORACION CARDIACA A la valoracin cardiaca no se logra observar el PMI. Al auscultar el foco artico, pulmonar accesorio, tricspide y mitral se escuchan ruidos cardiacos rtmicos con una frecuencia de 76 ppm, con una intensidad de R2 > R1 en focos artico, pulmonar y accesorio, y R1 > R2 en focos tricspide y mitral. Ausencia de ruidos sobreagregados. Al tomar la tensin de la Pte acostada nos dio un resultado de 119/64 mm Hg

A la valoracin se observan facies de angustia en el paciente adems de nerviosismo. refiere que hay personas que quieren verlo muerto y presenta llanto.

El Pte presenta hematomas en miembros superiores secundarios al uso de accesos venosos, no presenta cicatrices. El Pte tiene una higiene oral adecuada, presenta enfermedad de parkinson en tratamiento, tiene antecedentes de tabaquismo, no ingiere bebidas alcohlicas.

El paciente manifiesta dolor en la espalda, ya que no se puede cambiar de posicin continuamente

.

Definicin Sndrome en el cual el aparato respiratorio falla en una o ambas de sus funciones del intercambio gaseoso: oxigenacin de la sangre y eliminacin del dixido de carbono. Para su diagnostico es imprescindible contar con la determinacin de gases en sangre arterial. Clasificacin 1. Segn la fisiopatologa: Insuficiencia respiratoria Hipoxmica: Se define por una PO2 menor a 60 mmHg con una PCO2 normal o baja. Insuficiencia respiratoria hipercpnica: Presenta PCO2 mayor a 50 mmHg, generalmente se asocia a PO2 disminuida respirando aire. 2. Segn el tiempo de evolucin: La insuficiencia respiratoria hipercpnica aguda se desarrolla en minutos u horas, por lo que el pH es menor a 7.30, mientras que las formas crnicas se desarrollan en das, permitiendo que se produzca la compensacin renal generando retencin de bicarbonato. La distincin entre las formas aguda y crnica de la insuficiencia respiratoria Hipoxmica no puede realizarse en base a los gases en sangre, pero pueden evidenciarse otros signos que sugieren hipoxemia crnica como la policitemia o el cor pulmonar.

La neumona, tambin conocida como pulmona, es una infeccin de los pulmones. Como consecuencia de la enfermedad, se produce congestin con lquidos y clulas inflamatorias de los tejidos daados en respuesta a una agresin, provocando en ocasiones dificultad para respirar o a veces tambin dolor La NAC puede ser causada por una amplia variedad de microorganismos. Streptococcus pneumoniae, es el principal patgeno bacteriano y representa dos tercios de los casos de neumona. Los factores de riesgo que deben hacer pensar en neumococos resistentes a los beta lactmicos incluyen la edad (<2 aos y >65 aos), el tratamiento con beta lactmicos dentro de los 3 meses previos, el alcoholismo, las comorbilidades y la inmunosupresin.

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica es una enfermedad que se puede prevenir y tratar. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitacin del flujo areo que no es completamente reversible. Suele ser progresiva y est asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio ante la inhalacin de partculas o gases nocivos, principalmente causada por el consumo de cigarrillos. Aunque se localiza en los pulmones, tambin produce consecuencias sistmicas significativas. El sntoma especfico es la disnea, la cual generalmente va acompaada de tos productiva por bronquitis crnica concomitante. Es progresiva, provoca invalidez y un serio deterioro en la calidad de vida. El reconocimiento de esta sintomatologa suele coincidir con alteraciones estructurales ya avanzadas.

La enfermedad de Parkinson es un trastorno que afecta las clulas nerviosas, o neuronas, en una parte del cerebro que controla los movimientos musculares. En la enfermedad de Parkinson, las neuronas que producen una sustancia qumica llamada dopamina mueren o no funcionan adecuadamente. Normalmente, la dopamina enva seales que ayudan a coordinar sus movimientos. Nadie conoce el origen del dao de estas clulas. Los sntomas de la enfermedad de Parkinson pueden incluir: Temblor en las manos, los brazos, las piernas, la mandbula y la cara Rigidez en los brazos, las piernas y el tronco Lentitud de los movimientos Problemas de equilibrio y coordinacin
A medida que los sntomas empeoran, las personas con la enfermedad pueden tener dificultades para caminar o hacer labores simples. Tambin pueden tener problemas como depresin, trastornos del sueo o dificultades para masticar, tragar o hablar.

MEROPENEM 1G IV C/8 HORAS EN 100 CC DE SSN EN 3 HORAS.

Es un antibitico para uso parenteral de la familia de los carbapenems, de amplio espectro de actividad bactericida contra bacterias grampositivas, gramnegativas, aerobias y anaerobias es estable frente a las betalactamasas. EL MEROPENEM tiene una buena penetracin en la mayora de los lquidos y tejidos corporales, incluyendo el lquido cefalorraqudeo en pacientes con meningitis bacteriana, y alcanza las concentraciones que se requieren para inhibir a la mayora de las bacterias. Su uso est limitado al manejo por especialista. Est indicado para el tratamiento de las infecciones que aparecen a continuacin, cuando son causadas por bacterias susceptibles: Infecciones de vas respiratorias bajas y neumona nosocomial. Infecciones ginecolgicas, incluyendo endometritis, enfermedad inflamatoria plvica e infecciones posparto. Infecciones de las vas urinarias, incluyendo infecciones complicadas. Infecciones de la piel y de los tejidos blandos. Infecciones
intraabdominales. Meningitis. Septicemia.

ENOXAPARINA 40 MG DIA
La enoxaparina se usa para prevenir la trombosis venosa profunda, una condicin en la cual se forman cogulos de sangre dainos en los vasos sanguneos de las piernas.

Enoxaparina est indicado para: Profilaxis de trombosis venosa profunda: Prevenir la trombosis venosa profunda (TVP), y reducir el riesgo de embolismo pulmonar luego de ciruga de reposicin de cadera o rodilla. Prevenir la TVP y reducir el riesgo de embolismo en pacientes sometidos a ciruga de abdomen. Prevenir TVP en pacientes con riesgo de complicaciones tromoemblicas debido a movilidad severamente restringida. Prevencin de trombosis venosa profunda y est indicado luego de los procedimientos quirrgicos generales. Tratamiento de trombosis venosa profunda: Tratamiento hospitalario de trombosis venosa profunda aguda con y sin embolismo pulmonar, y tratamiento de paciente no internado por trombosis venosa profunda aguda sin embolismo pulmonar, cuando: ambos se administran en conjuncin con warfarina sdica. Profilaxis de trombosis arterial coronaria aguda: Prevenir las complicaciones isqumicas asociadas con angina inestable e infarto al miocardio de la onda no Q, cuando se administra concurrentemente con cido acetil saliclico. Tratamiento de angina inestable e infarto miocrdico de onda no Q: Tratamiento de angina inestable e infarto concomitantes (especialmente advertir de medicaciones antiplaquetarias).

ACETAMINOFEN 1GR VIA ORAL Est indicado para el control del dolor y la fiebre de diferentes etiologas: p. ej., dolor y fiebre asociados al resfriado comn, dolor de cabeza, de garganta, dental, muscular, osteoarticular, postraumtico, posquirrgico, y en otros estados febriles o dolorosos.

BECLOMETASONA 2 PUFF C/6H Profilaxis en el tratamiento de asma bronquial. Categora en embarazo: C. Implicaciones en el embarazo: No hay en la literatura informes que liguen el uso de beclometasona con defectos congnitos en seres humanos. No hay datos sobre cruce de la placenta por beclometasona o de efectos sobre el feto. Lactancia: Entra en la leche materna; usar con precaucin.

BROMURO DE IPRATROPIO 4 PUFF C/4 HORAS Broncodilatador usado en broncoespasmo asociado con asma, EPOC, bronquitis y enfisema; alivio sintomtico de rinorrea asociada al resfriado comn y rinitis no alrgica SALBUTAMOL 4 PUFF C/4 H Acta reduciendo el tono broncomotor tanto de los bronquios grandes como de los pequeos, para inhibir el broncoespasmo. Categora en embarazo: C. Implicacin en embarazo: Cruza la placenta; efectos tocolticos, taquicardia fetal. La evidencia disponible sugiere seguridad de su uso durante el embarazo. Lactancia: Excrecin en leche desconocida/usar con precaucin.

OMEPRAZOL 40 MG VO C/D DIA

est indicado en el tratamiento de la lcera duodenal, lcera gstrica benigna, esofagitis por reflujo gastroesofgico, reflujo gastroesofgico sintomtico, sndrome de Zollinger-Ellison, tratamiento y profilaxis de la gastropata por AINEs y como coadyuvante en la erradicacin de Helicobacter pylori.

BIPERIDENO TABLETA VO C/8H

Antiparkinsoniano. Prevencin y tratamiento de algunos de los sntomas extrapiramidales inducidos por neurolpticos, especialmente haloperidol, tioridazina, trifluoroperazina, perfenazina, etc., control de discinesias tempranas, acatisia y estados de tipo parkinsoniano

LEVODOPA/CARBIDOPA TAB VO DIA

est indicada en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, presentada por el rompimiento del equilibrio en el sistema extrapiramidal de las funciones motoras. Y que no sea producido por accin medicamentosa. AMLODIPINO 10 MG VO C/12H est indicado en el tratamiento de la hipertensin arterial y de la angina de pecho (angina estable o angina de Prinzmetal). En esta ltima, se puede utilizar como monoterapia o en combinacin con otros medicamentos antianginosos.