CURS MF 21.

PACIENTUL CU PATOLOGIE METABOLIC I TULBURRI ALE ECHILIBRULUI PONDERAL

OBEZITATEA

OBEZITATEA
Definitie: Obezitatea este o boal de nutriie cu implicaii metabolice, viscerale sau endocrine, determinat de apariia unui dezechilibru ntre aportul caloric i cheltuielile de energie ale individului, avnd drept consecin creterea greutii corporale cu peste 15% fa de greutatea normal. Pentru a stabili dac o persoan este sau nu supraponderal, greutatea sa actual trebuie comparat cu valoarea standard, denumit greutatea ideal.

OBEZITATEA
Clasificarea obezitatii: Din punct de vedere histologic se cunosc 3 tipuri: obezitate hiperplazic (cu debut n copilrie naintea pubertii, caracterizat prin proliferare adipocitar); obezitate hipertrofic, care se caracterizeaz prin hipertrofia adipocitelor (cu debut la vrsta adult, dup 18-20 ani, ntlnit mai ales la femei dup sarcin sau sarcini repetate la in-tervale scurte de timp, menopauz, iar la brbat dup andropauz); obezitatea mixt hiperplazic (hipertrofic cu incidena egal pe sexe). Topografic exist doua tipuri de obezitate: android (forma ca de mar a corpului ) si ginoid (forma ca de para a corpului ). Unele persoane nu se incadreaza nici in tipul android si nici in cel ginoid de obezitate. Intregul corp de la cap pina la picioare este marit de volum prin depunere de grasimi, motiv pentru care poate fi considerat al treilea tip de obezitate.

OBEZITATEA
Dup criteriul clinic i evolutiv s-au codificat 2 forme : obezitatea static, metabolic sau normofagic, greu difereniat de obezitatea constituional i obezitatea dinamic, de reglare sau hiperfagic. n funcie de gradele de severitate, obezitatea poate fi: de gradul I, cnd se produce o depire cu 10-20% din greutatea idea1; de gradul II cu o depire ntre 20-30%; de gradul III cu o depire ntre 30-50%; de gradul IV, cnd excesul ponderal este de peste 50% din greutatea ideal. Se descriu si obezitati monstruoase, cu depasire de peste 60 - 70 kg, uneori ajungandu-se la greutati colosale de 300 - 400 kg.

OBEZITATEA - cuantificare
Standardul Societatii Americane de Chirurgie Bariatrica (the American Society for Bariatric Surgery-ASBS) pentru clasificarea obezitatii este urmatorul: Statutul ponderal BMI: Subponderal < 18,5 Normal 18,5 - 24,9 Supraponderal 25 - 29,9 Obezitategr. I30 - 34,9 Obezitategr. II35 - 39,9 Obezitate morbidagr. III> 40

OBEZITATEA - cuantificare
Organizatia Mondiala a Sanatatii are o clasificare asemanatoare: Statutul ponderal BMI Kg/m2 - Subponderal < 25 - Ideal 25 26 - Supraponderal 27 - 29,9 - Obezitategr. I30 - 34,9 - Obezitategr. II35 - 39,9 - Obezitategr. III> 40 Greutatea corporala ideala se asociaza cu cea mai scazuta rata a mortalitatii asa cum o arata tabelele Companiei Metropolitane de Asigurari de Viata in 1983.

OBEZITATEA - cuantificare
Tip de obezitate BMI Procent din greutatea corporala ideala - Blanda= 20 < 30= 120% < 140% - Moderata= 30 < 35= 140% < 160% - Severa= 35 < 40= 160% < 200% - Morbida= 40 < 50= 200% < 225% - Super sau maligna= 50+= 225%+

OBEZITATEA - Etiologie
Sunt incriminai factori genetici. Este posibil transmiterea predispoziiei pentru scderea consumului energetic prin deficite enzimatice energogene sau printr-o hiperreactivitate a centrilor foamei din hipotalamus fa de diveri stimuli externi. n obezitate exist un dezechilibru energetic, existnd un aport mare fa de consum, plusul de energie caloric se depune sub form de grsime n depozite. Printre factorii favorizani cei mai frecvent ntlnii sunt - sexul subiectilor (obezitatea este mai frecvent la femei, unde intervin i etapele fiziologice: sarcina, lactaia, menopauza care favorizeaz instalarea i accentuarea surplusului ponderal) ; - vrsta (odat cu naintarea n vrst, cresc numeric cazurile cu exces de greutate); - profesia (sedentarismul, activitatea n industria alimentar, anumite ocupaii care impun mese servite la ore trzii, mese festive i copioase)

OBEZITATEA -Fiziopatologie
Obezitatea se produce prin creterea masei totale a esutului adipos datorit hiperplaziei i/sau hipertrofiei adipocitelor care se ncarc cu trigliceride. Acumularea excesiv de esut adipos modific greutatea corporal. Ambii parametri - esutul adipos i greutatea corporal - sunt variabile biologice supuse controlului unui aparat complex care regleaz balana energetic a organismului, adic echi1ibrul ntre aport i consum. Hipotalamusul anterior controleaz activitatea sistemului parasimpatic, induce scderea termogenezei i mrete apetitul. n mod secundar la femeie intervin estrogenii iar la brbat androgenii, asigurnd dispoziia topografic a esutului gras de tip android sau ginoid. Scad procesele catabolice pe seama diminurii activitii sistemului simpatic din hipotalamusul posterior, scade sinteza catecolilor i a tiroxinei, hormoni cu rol energogen.

OBEZITATEA - Diagnosticul clinic

Examenul clinic al bolnavului obez se desfoar dup regulile clasice, culegnd informaii privind factorii de risc care au dus la ngrare. Examenul obiectiv trebuie s precizeze tipul obezitii: ginoid, android, mixt, s evidenieze semne1e unor eventua1e complicaii cardiace, articulare, respiratorii sau a unui diabet de tip II. Greutatea optim se stabilete n funcie de nlime, tipul constituional i masa osoas i muscular, folosind diverse normograme elaborate de diverse companii de asigurare pe via. Trebuie inut seama de faptul c supraponderea se poate datora i creterii masei musculare aa cum se ntmpl la sportivi. Diagnosticul de obezitate se poate afirma cnd greutatea depete cu 10% greutatea medie normal, calculndu-se indicele de exces ponderal n procente dup formula : (G.A. - G.I.) x 100 G.A. unde G.I. (greutatea idea1) = T-100; G.A.= greutatea actua1 n kg. Indicele de mas corporal se poate calcula dup formu la Guy Grand i Wo1f: G x 100 / T , unde G = greutate; T = talie n cm.

OBEZITATEA - Forme clinice

Au fost descrise n funcie de vrst, debutu1 obezitii, factorii familiali i factorii cauzali mai multe tipuri : 1. Macrosomia fetal - cnd nou-nscutu1 depete 4000 g. 2. Obezitatea copilului (1-9 ani) i a pubertaii (9-18 ani): carac-terizat prin hiperce1u1aritate (numr crescut de adipocite) se datorete de obicei unei supraalimentaii 1a care contribuie prinii prea grijulii. 3. Obezitatea de sarcin apare n timpul gestaiei datorit excesu1ui altimentar. 4. Obezitatea de climacterium i postclimacterium care se agraveaz prin complicaii ca diabetul zaharat, ateroscleroza, HTA, cardiopatia ischemic, insuficiena cardiac i apariia varicelor i a tromboflebitei. 5. Obezitatea constituional - n care greutatea rmne stabil toat viaa i nu duce 1a complicaiile obezitii dinamice unde greutatea crete treptat pn la un nivel maxim admis de organism. 6. Ca forme clinice rare de obezitate amintim sindromul Laurence Moon Bardet Biedl caracterizat prin degenerescen retinian, retar-dare menta1, hipogenitalism, cardiopatie congenital, strabism, polidac-tilie; sindromul Prader Willi tradus prin obezitate monstruoas, hipotonie muscu1ar, deficit mental, hipotrofie statura1. 7. Au mai fost descrise obeziti hipotalamice n cazul unor tu-mori sau traumatisme, endocrine n boala Cushing, genetice (ex. obezitatea hiperplazic cu debut infantil), nutriionale (aport caloric crescut i inactivitate), emoionale (de stress, psihogene) i iatrogene (dup consum prelungit de litium, fenotiazine i antidepresive trici-clice).

OBEZITATEA - Investigaii paraclinice

1. Explorarea metabolismului lipidic i lipoproteinic evideniaz creterea colesterolului, trigliceridelor i betalipoproteinelor. 2. Explorrile radiologice viznd aparatul osteoarticular i aua turceasc, pot evidenia: cifoscolioza, leziuni discale, osteofite, n caz de ade-nom hipofizar, lrgirea fosei pituitare cu meninerea conturului osos sau erodarea conturului, lrgirea antrului sau invadarea sinusului sfenoidal. 3. ECG poate evidenia HVS (hipertrofie ventricular stng), traseu ischemic, tulburri de ritm i conducere. 4. Explorarile hormonale relev valori sczute ale hormonilor T3, T4, TSH, LH, CPG, ET, testosteron i creterea cortizolemiei sau 17 OH-CS cu men-inerea ritmului circadian i supresie la doze mici de Dexametazon (2 mg/zi - 2 zile).

OBEZITTEA - Complicaii
Complicaiile obezitii pot fi: viscerale, endocrine i metabolice. Statisticile unor companii de asigurare pe via arat c excesul de greutate se coreleaz semnificativ cu aceste stri morbide menionate mai jos. Complicaiile viscerale des ntlnite sunt cele cardio-vasculare: HTA, ateroscleroza cu toate manifestrile ei. Respiratorii: bronhopulmonare (disfuncii ventilatorii restrictive sau obstructive). Hepatice: steatoza; biliare (litiaza biliar). Osteoarticulare (artroze, spondi1oze). Cutanate (fu-runcule, piodermite, intertrigo inghinoscrotal, inghinolabial). Complicaiile endocrine acceptate de endocrinologi sunt hiperinsulinismul funcional, hipercorticismul reactiv, insuficiena tiroidian i gonadic. ComplicaiiIe metabolice de temut sunt: diabetul zaharat, dislipidemia, hiperuricemia.

OEZITATEA - Tratament
Tratamentul obezitaii este profilactic i curativ: profilactic const n depistarea persoanelor cu surplus ponderal pn la 10 kg i reducerea raiei alimentare la 1200-1800 cal/zi, din care 20% proteine, 40% lipide i 40% hidrocarbonate, motiv pentru care trebuie fcut educaie alimentar n acest sens; curativ se adreseaz persoanelor cu exces ponderal peste 10 kg i const n reducerea aportului alimentar, eventual administrarea de anorexigene, medicamente care produc saietate, psihoterapie i efort fizic. Regimul alimentar este foarte important i const n reducerea apor-tului sub nivelul necesarului caloric. Regimul alimentar trebuie s fie dublat de schimbarea obiceiurilor alimentare prin psihoterapie. Trebuie explicat bolnavului la ce complicaii grave cum sunt HTA, cardiopatia ischemic i diabetul, se expune un obez. De asemenea, regimul alimentar trebuie s fie nsoit de micare, de efort fizic adecvat prin gimnastic medical, not, plimbri zilnice.

OEZITATEA - Tratament
Farmacoterapia este recomandat atunci cnd modificarea stilului de via este ineficient. Institutul Naional de Snatate din Statele Unite recomand ca aceste medicamente s fie utilizate numai n cadrul unei abordri terapautice globale, n asociere cu modificarea stilului de via. Pentru ca un medicament s fie eficient n tratamentul obezitii trebuie s ntruneasc dou criterii: 1) pierderea medie n greutate la un an s fie cu cel puin 5% mai mare dect n grupul de control; 2) un numr mai mare de pacieni ce primesc medicaie trebuie s piard la un an cel puin 5% din greutate fa de numrul pacienilor din grupul placebo de control. Astzi Federal Drug Association a aprobat dou medicamente ce ntrunesc aceste criterii: sibutramine, un inhibitor al reabsorbiei serotoninei i orlistat, un inhibitor al lipazei pancreatice. Aceste medicamente produc o pierdere n greutate de 6 10% din greutatea iniial la un an, dar cu o cretere semnificativ imediat ce medicaia este oprit. Deoarece obezitatea este o afeciune cronic, utilizarea pe termen scurt a medicaiei nu are efecte.

OEZITATEA - Tratament
Tratament chirurgical Chirurgia de corectie a obezitatii, cunoscuta si drept chirurgia bariatrica este o solutie pentru unii obezi care nu raspund la alte terapii sau asociaza probleme medicale severe. In general interventiile chirurgicale sunt recomandate pentru obezitatea morbida (IMC peste 40), adica barbatii peste 120 de kg greutate si femeile cu peste 100 kg greutate. Cele trei tipuri de chirurgie bariatrica sunt cele restrictive, malabsorbtive i malabsorbtive/restrictive: banding-ul gastric (inelul gastric), gastroplastia g vertical calibrat, diversie biliopancreatic cu switch duodenal, by-pass gastric cu ans Roux, proceduri mixte. . Procedurile malabsorbtive scad absorbtia intestinala a alimentelor prin ocolirea unei portiuni a tractului digestiv, astfel o mare cantitate de alimente va fi eliminata nedigerata. Procedurile restrictive scad cantitatea de alimente ingerate prin diminuarea dimensiunilor stomacului. Ambele strategii chirurgicale modifica modul de procesare a alimentelor. Sunt eficiente pentru unele persoane, dar determina efecte adverse, cum ar fi crampele abdominale, diareea. Contraindicaiile tratamentului chirurgical sunt urmtoarele: tulburrile psihiatrice, afeciuni ale glandelor suprarenale sau tiroidei, patologia inflamatorie cronic a tubului digestiv, alcoolismul i toxicomania.

DENUTRIIA
DEFINITIE: Denutriia este expresia unui dezechilibru ntre aport i cheltuielile energetice de principii alimentare eseniale - proteine, glucide, lipide, vitamine i oligominerale. Etiologie n aprecierea deficitului ponderal avem n vedere talia, masa muscular i masa osoas n funcie de sex, ras i zona geografic. Subiecii sunt slabi constituional, astenici, hipostenici, hipostaturali sau normostaturali. Denutriia de diverse grade este secundar unor boli care interfereaz principalele etape metabolice ale principiilor alimentare (boli care mpiedic ingestia alimentelor: stenoze esofagiene, cancere esofagiene, afeciuni care interfereaz absorbia i digestia alimentelor cum sunt sindroamele de maldigestie i malabsorbie, boli cronice, consumptive, care interfereaz i metabolismul celular - tuberculoza pulmonar, supuraiile pulmonare cronice, cancerele viscerale, hemopatiile maligne, bolile hepatice i renale cronice, boli endocrinometabolice nsoite de slbire cum sunt DZ tip I dezechilibrat, hipertiroidia, boala Addison, insuficiena hipofizar., denutria de foame ntlnit n diverse condiii de privaiune, tulburri de masticaie, a1coolismul cronic, i unele boli neuropsihice).

DENUTRITIA
Se ajunge la denutriie prin: - deficite calorice globale provocate de consumul rezerve1or ener-getice - (esut gras, esut muscular) aa cum se ntmp1 n bolile cronice i acute consumptive, artate mai sus, aport energetic insuficient prin carene de principii alimentare ca n cazu1 sindroamelor de malabsorbie, maldigestie., dereglri neuroendocrine se refer la secreiile sczute sau crescute de hormoni, la nivelul tubului digestiv carenele n enzimele care acioneaz asupra, glucidelor, proteinelor i lipidelor explic tulburrile n digestia i absorbia principiilor alimentare, care implicit au rsunet asupra me-tabolismu1ui celular ; carena i consumul exagerat de proteine explic hipoproteinemia, edemele careniale i scderea puterii de aprare fa de infeciile intercurente (lipsa de proteine induce leucopenie cu scderea puterii fagoci-tare, scade sinteza de globuline cu funcie de anticorpi i aa se explic infeciile bacteriene sau virale greu de stpnit terapeutic ); insuficiena hipofizar, insuficiena gonadic sau suprarenala recu-nosc drept cauze carena de proteine, vitamine i acizi grai eseniali ; carena de vitamin B12, B6, fier, acid folic justific anemia hipo-crom sau macrocitar. (carena n vitamina B1, B6 i B12 explic neuro-patia senzitivo-motorie ); carena n vitamine liposolubile A, D2 i acizi grai eseniali explic pielea aspr, uscat cu hiperkeratoza i descuamare fin, furfuracee ; carena de Ca, vitamina D2, Mg, fosfor i proteine explic osteoporoza.

DENUTRITIA
Tabloul clinic const n semnele bolii de baz la care se asociaz semnele date de carenele proteice, n vitamine, minerale i acizi grai eseniali cu rol n sinteza de prostacicline i prostaglandine. Principalul semn al denutriiei este scderea ponderal. Calculul deficitului ponderal. Greutatea ideal (G.I.) este considerat a fi ega1 cu T - 100 1a care se adaug n p1us sau minus 5-10 Kg. Deficitul ponderal se poate calcula dup formula: DP (%) = (G.I. - G.A.) X 100 G.I Gradele denutritiei: - gradu1 I nseamn un deficit 10-15%; - gradu1 II 15-20%; - gradu1 III peste 20%.

DENUTRITIA
Clinic: reducerea pliului cutanat subclavicular i tricipital sub 4 mm la brbat i sub 8 mm la femeie, semn ce ref1ect reducerea sau topirea masei grase; grase; bula lui Bichat este disp-rut n denutriia sever, sever, pielea este aspr, uscat cu e1asticitate sczut, pliu1 cutanat persistnd cteva secunde; secunde; tesutul muscular este redus, redus, cu tonus flasc i se constat la inspecia i pa1parea masel maselor muscul musculare ale membre1or. semne osoase; lele, coatel osoase; scapu scapul coatele, simfiza pubian i crestele iliace sunt proeminente i devin vizibile la inspecie i palpare; palpare; in caz de ascit i edeme la membrele inferioare exist o discordan net ntre membre le superioare i cutia toracic care prezint semne de caexie i jumtatea inferioar tumefiat, umflat - ascita i edemu1 n salopet; salopet; Endocrinologic, Endocrinologic, pe lng semne posibile de insuficien hipofizar, tiroidian, suprarenal se mai constat tulburri de dinamic sexual la brbat i tulburri ale ciclului menstrual 1a femeie; femeie; biol biologic se constat hipoproteinemie, anemie, leucopenie, gli-cemie la limita inferioar ; se mai constat deficite vitaminice i dezechi-libre hidrominerale (Na, Cl, K, Mg, Ca, Zn) care se pot doza n orice unitate spitaliceasc; spitaliceasc; in insuficienele glandu1are se constat deficite ale hormonilor tropi i a hormoni1or glandelor periferice care se pot doza radioimunochimic. Forme clinice: clinice: amintim forma cronic i forma acut. n forma cronic exist un deficit progresiv n proteine, grsimi 1a care se adaug carene vitaminice i dezechilibre hidrominera1e i hormona1e. Formel Formele cronice se ntlnesc n bolile cronice consumptive care pot duce pn la caexie cum sunt bolile cronice bronhopul monare, bronhopulmonare, cardiovascul cardiovasculare, hepatice, rena1e, maldigestia, malabsorbia, cancere1e viscerale, hemopatiile maligne i insuficiena hipofizar. Formel Formele acute cu deficit de proteine prin catabolism exagerat survin n stri toxico-septice, politraumatisme; intervenii chirurgicale mari nsoite de imobilizarea nde1ungat 1a pat, inapeten sau dificulti n alimentaia ora1.

DENUTRITIA
Diagnostic diferenial n clinic suntem confruntai cu tipul slab constituional (astenic, normostenic sau longilin). Fa de talia i greutatea ideal ideal au un deficit ponderal de 10-15%, un pliu cutanat redus, esut celul celular subcutanat redus, o mas muscu1ar redus dar cu tonusu1 norma1 sau crescut, o mas osoas redus, medie sau chiar prevalent la cei nali i osoi. Se spune sugestiv c aceti slabi constituional n-au unde s mai depun esut muscul musculo-adipos. n copi-lrie i adolescen sunt etichetai ca suferinzi de debilitate fizic. Prinii lor sunt tot slabi sau normal normal dezvoltai sau uneori chiar supraponderal supraponderali. Tratament Tratamentul Tratamentul denutriiei este condiio-nat de boala de baz i de stadiu1 evo1utiv. n boli le cronice consumptive ajunse n stadiul caetic terminal posibilitile terapeutice sunt reduse. n denutriia acut, n denutriia carenial prin lipsa de aport (de foame) se ncepe cu o alimentaie parenteral, urmat de o realimentare ora1 gradat, treptat. n inaniie, se evit supraalimentaia care are efecte nefaste oferite de experiena eelui de-al doilea rzboi mondial. Regimu1 alimentar trebuie s asigure o raie proteic corespunzatoare, cu proteine de nalt valoare biologic. Raia se crete treptat de 1a 50-100 g/zi. Se asi-gur un supliment de vitamine hidro- i liposol liposolubil ubile. Ca medicamente cu efect anabolic se recomand insulin, anabolizantele de sintez, vitaminele i aazisele stimulente ale apetitu1ui. lnsulina este indicat n denutriia de gradul gradul I cauzat de inapeten, refuz alimentar sau capricii dietetice. Se administreaz subcutanat cte 4U de 2-3 ori/zi, cu o jumtate de or nainte de mas. Durata tratamentului 2-3 sptmni. Anabolizantele de sintez sunt steroizi de sintez care se asociaz re-gimului dietetic n doz de 3-4 comprimate/zi cum sunt Naposim, Ma-diol. Se folosesc i preparate injectabile cum sunt Decanofortul, Deca-durabo1inul, cte 1 fio1 i.m. la 14 zi1e, timp de 2-3 luni. Polivitaminele - 9 Vita, Essentiale se dau n drajeuri cte 2-3/zi. Injectabil se folosesc vitamina C, Bl, B6 n cure de 12 fiole/lun, 2-3 luni. Pentru stimularea centrilor apetitului din hipotalamus se pot folosi cu rezultate incerte Peritolul sau Rizotifenul cte 1-2 drajeuri/zi. Sunt antagoniti ai serotoninei i histaminei. Rezultate terapeutice benefice se pot obine n denutriiile de gradul 1 prin deficit de aport, n unele cazuri de slbire constituional i n denutriiile acute postoperatorii sau dup stress. Rezultate modeste se noteaz n celelalte tipuri de denutriie. Se apreciaz prin creterea greutii, a masei musculare i grase.