TRATAMIENTO Y DIAGNOSTICO DIFERENCIALES DEL COLERA Y ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS

DR. ISMAEL ANTONIO CANEDO DORAME MEDICO URGENCIOLOGO

DEFINICION DIARREA
OMS La diarrea es la evacuacin de heces anormalmente blandas o acuosas de al menos tres en un perodo de 24 horas. Sin embargo, es la consistencia de las heces en lugar del nmero que es ms importante. SECRETARIA DE SALUD Todo paciente de cualquier edad que demande atencin mdica por presentar cinco o ms evacuaciones diarreicas en 24 horas durante no ms de cinco das con o sin datos de deshidratacin.

FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA
Capacidad absortiva y secretora del intestino delgado

Capacidad absortiva y secretora del intestino delgado

Tanto la va absortiva como la secretora estn reguladas a nivel intracelular por los nucletidos (AMPc-GMPc) y el calcio. Al incrementar la concentracin: Se inhiben los procesos de absorcin inica

Se estimula la secrecin de electrlitos. Existe una gran cantidad de sustancias que pueden ejercer una estimulacin de estos mediadores intracelulares como: enterotoxinas, caf, mediadores neurohumorales, etc. Los mecanismos de transporte hidroelectroltico del colon no difieren en gran medida con respecto al intestino delgado.

Capacidad absortiva de liquidos en el sistema digestivo

En condiciones normales, el intestino delgado tiene capacidad para absorber el 75% de su contenido. Ello determina que el volumen de fluido que circula diariamente a travs de la vlvula ileo-cecal sea de 1,5-2 l. Las heces contienen un volumen de agua que no supera los 200 cc/ da. Debido a las enormes propiedades absortivas del colon, es capaz de reabsorber hasta el 90% del contenido acuoso intraluminal.

Mecanismos implicados en la patognesis de la diarrea

1) Aumento en la osmolaridad del contenido luminal 2) Disminucin de la absorcin o aumento en la

Secrecin
3) Alteracin en la motilidad

4) Exudacin de sangre, moco y protenas.

1. Aumento en la osmolaridad intraluminal (diarrea osmtica)

Aparece cuando existe un soluto poco absorbible en el contenido luminal. Ello genera un gradiente osmtico que favorece la incorporacin de agua desde el compartimiento vascular a la luz intestinal.

Diarrea Osmotica
ingerir solutos poco absorbibles
(frmacos o nutrientes)

El agua que contienen las heces aumenta en proporcin a la carga de solutos

atraen lquidos hacia la luz intestinal

superar la capacidad de resorcin del colon 4 a 5 lt.

Un hecho caracterstico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestin del producto nocivo.

Aumento en la osmolaridad intraluminal (diarrea osmtica) CAUSAS:

Exgenas Utilizacin de laxantes osmticos (lactulosa, lactitol, sorbitol, polietilenglicol) Frmacos (anticidos que contienen magnesio, colchicina, colestiramina...) Alimentos y productos que contienen sorbitol, manitol o xilitol Endgenas Dficit de disacaridasas - Primario (lactasa, sacarosa-isomaltasa, trehalasa) - Secundario (dficit de disacaridasas post-gastroenteritis) Sndromes de malabsorcin intestinal (enfermedad celaca, abetalipoproteinemia, linfangiectasia, sobrecrecimiento bacteriano, giardiasis...) Sndromes de maldigestin intraluminal (insuficiencia pancretica exocrina...) Mezcla inadecuada de nutrientes (vaciamiento rpido posgastrectoma) Superficie de absorcin reducida (reseccin o bypass intestinal)

2. Disminucin de la absorcin o aumento

en la secrecin (diarrea secretora)

Es el resultado de una disminucin de la capacidad absortiva o de un aumento de secrecin intestinal. Los sntomas suelen prolongarse, al menos 48 h-72 h, despus de suprimir la dieta oral. En algunos casos, el mediador responsable de la secrecin activa de

agua y electrlitos es el sistema adenilciclasa como ocurre o la diarrea

toxignica imputable al Escherichia coli o el Vibrio cholerae, ejemplos muy representativos de diarrea secretora.

2. Disminucin de la absorcin o aumento en

la secrecin (diarrea secretora) causas:

Exgenas Utilizacin de laxantes (fenolftalena, aceite de ricino, antraquinonas...) Frmacos (quinidina, teofilinas, prostaglandinas...) Enterotoxinas bacterianas y vricas Endgenas Malabsorcin de cidos grasos* - Sobrecrecimiento bacteriano - Sndromes de malabsorcin y maldigestin en general Malabsorcin de sales biliares* Tumores secretores de hormonas (vipoma, gastrinoma, sndrome carcinoide, carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma, ganglioneuroma ...) Neuropata autnoma (diabetes mellitus, amiloidosis) Plipos adenovellosos Clorhidrorrea congnita * Transformacin bacteriana en cidos grasos hidroxilados

3. Alteracin en la motilidad
1) aumento en el peristaltismo intestinal debera contribuir a la aparicin de diarrea

2) disminuir el tiempo de contacto entre el contenido

intestinal y el epitelio absortivo

Motilidad Intestinal
Propulsin (peristaltismo)
Movimiento de mezcla

Por distencion, irritacion quimica o fisica. Desplaza contenido intestinal

Por esfinteres Duran: 5-30 y post. En otro sitio Amasa contenido

DIARREA MOTORA
Aumento de la motilidad intestinal, lo que resulta es un periodo insuficiente de contacto del contenido intestinal con la mucosa, lo que disminuye el proceso de absorcin normal. Hipertiroidismo Neuropata diabtica Causas Colon irritable Posquirrgico

Patologas asociadas: Neuropata traumtica Insuficiencia pancretica exocrina Sobrecaimiento bacteriano asociado a alteracin de la motilidad intestinal Lesiones de cola de caballo

4. Exudacin de sangre, moco y protenas.

Cuando existen fenmenos inflamatorios o isqumicos que ulceran la mucosa intestinal, se producen fenmenos exudativos con extravasacin de lquido seroso, submucoso y sangre. La produccin de moco, habitualmente no considerado como producto patolgico, est notablemente incrementada en estos casos.

4. Exudacin de sangre, moco y protenas.

Ejemplos caractersticos son las diarreas inducidas por grmenes enteroinvasivos, enfermedad inflamatoria crnica intestinal y colitis isqumica. En circunstancias determinadas, la patognesis de la diarrea puede ser multifactorial, implicando a varios de los mecanismos mencionados. Un ejemplo representativo de esta situacin sera la yeyunoileitis ulcerativa que complica la evolucin de una enfermedad celaca. En este caso, la diarrea conjugara mecanismos osmticos, secretores, exudativos y motores.

ETIOLOGA DE LA DIARREA AGUDA

Etiologa de la diarrea aguda
INFECCIOSA BACTERIAS ENTEROINVASIVAS ENTEROTOXIGENICAS VIRUS PARASITOS HONGOS NO INFECCIOSA FARMACOS ADITIVOS ALIMENTARIOS TOXICOS COLITIS ISQUEMICA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ENERITIS SEPSIS GENERALIZADA INFLAMACION PELVICA IMPACTACION FECAL ESTRES PSICOLOGICO

ACTITUD FRENTE A UNA DIARREA AGUDA

el paciente tiene realmente diarrea? requiere asistencia mdica? precisa de ingreso hospitalario?

el paciente tiene realmente diarrea?;

ES DIARREA O SON DEPOSICIONES FRECUENTES DE CONSISTENCIA NORMAL

requiere asistencia mdica?

No debe olvidarse que la diarrea surge como consecuencia de la interaccin que se establece entre un microorganismo y el husped. Partiendo de esta premisa, la severidad del cuadro clnico depender fundamentalmente de dos factores: la virulencia del agente patgeno y el estado inmunitario del paciente. En relacin con el primero de los factores mencionados, debe distinguirse la diarrea inducida por agentes enterotoxgenos de aquella producida por grmenes enteroinvasivos.

requiere asistencia mdica?

Existen casos intermedios, como los inducidos por Giardia lamblia o enterovirus que originan mnimas alteraciones estructurales. Independencia de este espectro de severidad lesional, existe un nexo comn a todos, cual es la prdida de agua y electrlitos que, en definitiva, conduce, en los casos ms severos, a estados de deshidratacin. En definitiva, se precisan un conjunto de parmetros que permitan evaluar de forma objetiva la severidad de una diarrea aguda

PARAMETROS A EVALUAR
1. Tiempo de evolucin del cuadro En general una diarrea de ms de 3-5 das de evolucin est originada por un patgeno de mayor virulencia. Por regla general, estos casos suelen tener una evolucin ms severa. 2. Signos de deshidratacin Se debe prestar una especial atencin a la presencia de sed intensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensin ortosttica, sensacin de vrtigo o alteraciones en el nivel de conciencia. Una disminucin en el ritmo de diuresis es un indicativo evidente de infrallenado del compartimiento vascular.

1. Tiempo de evolucin del cuadro

En general una diarrea de ms de 3-5 das de evolucin est originada por un patgeno de mayor virulencia. Por regla general, estos casos suelen tener una evolucin ms severa. 2. Signos de deshidratacin Se debe prestar una especial atencin a la presencia de sed intensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensin ortosttica, sensacin de vrtigo o alteraciones en el nivel de conciencia. Una disminucin en el ritmo de diuresis es un indicativo evidente de infrallenado del compartimiento vascular.

1. Tiempo de evolucin del cuadro

En general una diarrea de ms de 3-5 das de evolucin est originada por un patgeno de mayor virulencia. Por regla general, estos casos suelen tener una evolucin ms severa. 2. Signos de deshidratacin Se debe prestar una especial atencin a la presencia de sed intensa, sequedad de piel y mucosas, hipotensin ortosttica, sensacin de vrtigo o alteraciones en el nivel de conciencia. Una disminucin en el ritmo de diuresis es un indicativo evidente de infrallenado del compartimiento vascular.

requiere asistencia mdica?;

EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

Precisa de ingreso hospitalario?

EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA DIARREA AGUDA

EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS EN LA DIARREA AGUDA

EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

La investigacin de parsitos
EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA DE ETIOLOGA INFECCIOSA

EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

Tratamiento sintomtico
EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

Antibiticos
EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

SITUACIONES ESPECIALES
EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

SITUACIONES ESPECIALES
EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

OTRAS CAUSAS DE DIARREA AGUDA

EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

OTRAS CAUSAS DE DIARREA AGUDA

EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

OTRAS CAUSAS DE DIARREA AGUDA

EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

FISIOPATOLOGIA DE LA DIARREA
EL SISTEMA DIGESTIVO TIENE VARIAS ACCIONES ENTRE LAS QUE SE ENCUENTRAN: DIGESTION ABSORCION TRANSITO CONTROL CIRCULACION SECRECION

ABSORCIN

DIGESTION
Carbohidratos Protenas Grasas

Agua Iones Minerales Na+ Cl Bicarbonato Calcio y hierro

Vitaminas Hidrosolubles Vit. B12, acido folico Vits. B1, B2, B6 Niacina, Vit C

Motilidad Intestinal
Propulsin (peristaltismo)
Movimiento de mezcla

Por distencion, irritacion quimica o fisica. Desplaza contenido intestinal

Por esfinteres Duran: 5-30 y post. En otro sitio Amasa contenido

De fuera hacia adentro: Serosa Capa muscular longitudinal Capa muscular circular Submucosa Mucosa Muscularis mucosae

Factores que contribuyen a la excitabilidad

Distensin Estimulacin por acetilcolina Estimulacin parasimptica. Estimulacin hormonal.

Factores que reducen la excitabilidad Estimulacin con adrenalina y noradrenalina Estimulacin simptica.

REGULACION NERVIOSA

Sistema N. Enterico :
Plexo Mienterico Auberbach mov. G.I Plexo Submucoso Meissner Secrecion y flujo sang. local

 Se encuentra desde el esfago hasta el ano. Plexo mientrico o de Auerbach. Plexo Submucoso o de Meissner . Se envan fibras aferentes a: A ambos plexos del sistema entrico A los ganglios prevertebrales del SNS. La mdula espinal El Nervio vago

Plexo mientrico : Rige los movimientos gastrointestinales Esta formado por clulas lineales de muchas neuronas.

Plexo submucoso: Controla la secrecin y el flujo sanguneo local. Se ocupa sobre todo de regular la funcin parietal interna de cada segmento minsculo del intestino.

Acetilcolina Noradrenalina Trifosfato de adenosina Serotonina Dopamina Colecistocinina

Sustancia P Polipptido intestinal vasoactivo Somatostatina Leu-encefalina Metencefalina Bombesina

Secrecion del Intest. Delgado

Glndulas de Brunner.
Secrecin de moco alcalino

Criptas de Lieberkuhn

ENTEROCITOS - Secrecin de iones cloruro. (produce arrastre de sodio y agua) - Secrecin bicarbonato. - enzimas de iones

secretina Est. vagal

Est. irritante

-Proteger la mucosa intestinal de la acidez del jugo gstrico.

Secrecion del Intest. Grueso

*Se estima que el IG absorbe un mximo de 5-8 litros de liquido y electrolitos al da.

Criptas de Lieberkuhn

-No contiene microvellosidades -Sus clulas epiteliales no contienes enzimas -Predominan las clulas secretoras de moco. Protege la pared intestinal de la gran actividad bacteriana

Absorcion
En el intestino se movilizan unos 9-10L de agua diariamente

6- 8 L se absorben en Intestino delgado

1L llega al Colon 100 o 200 ml se elimina en heces

2L proceden de la dieta
el agua Procede 7-8L proceden
-Secreciones salival (1L), -el estmago (2 L),

-el pncreas (1- 2 L) y

-intestinal (2 - 3 L)

Vlvulas conniventes o de Kercking

Intestino dispone de varios mecanismos para aumentar la superficie interna y lograr una mayor rea de absorcin.

Vellosidades intestinales

Aumenta 20 veces ms Aumenta 3 veces la Aumenta 10 veces la la superficie de superficie intestinal absorcin superficie de absorcin

ABSORBE

SECRETA
K+ HCO3Moco

Na H2 O Cl-

FISIOPATOLOGIA
deben a alteraciones del lquido intestinal y del transporte de electrlitos.

Incapacidad del intestino para reabsorber solutos osmticamente activos. Ausencia de contacto entre la superficie absortiva intestinal y el contenido intraluminal Inhibicin del transporte activo de electrolitos en la pared del intestino.

Mecanismos Pasivos: aumento de la presin hidrosttica tisular que origina exudacin paracelular hdrica Mecanismos Activos: Agentes que activan el AMPcclico. Superficies aberrantes secretora (adenoma velloso) Lesin de la mucosa intestinal que origina un exudado inflamatorio

REDUCCION DE LA ABSORCION

AUMENTO DE LA SECRECION DE LIQUIDOS

DEFINICION Expulsion de heces no formadas, anormalmente liquidas, con mayor frecuencia, en una cantidad superior a 200g/da.

Provoca una escasa absorcin de agua y elementos nutrientes.

SE TIENE QUE TENER EN CUENTA !!!!!!!!!!!

Seudodiarrea
O

eliminacin infrecuente de pequeas cantidades de heces suele acompaarse de tenesmo rectal el sndrome de colon irritable o en algunos trastornos anorrectales, como la proctitis.

La Incontinencia fecal

Evacuacin involuntaria del contenido del recto

Por trastornos neuromusculares o algn problema estructural de la regin anorrectal
causada

FISIOPATOLOGIA
deben a alteraciones del lquido intestinal y del transporte de electrlitos.

Incapacidad del intestino para reabsorber solutos osmticamente activos. Ausencia de contacto entre la superficie absortiva intestinal y el contenido intraluminal Inhibicin del transporte activo de electrolitos en la pared del intestino.

Mecanismos Pasivos: aumento de la presin hidrosttica tisular que origina exudacin paracelular hdrica Mecanismos Activos: Agentes que activan el AMPcclico. Superficies aberrantes secretora (adenoma velloso) Lesin de la mucosa intestinal que origina un exudado inflamatorio

REDUCCION DE LA ABSORCION

AUMENTO DE LA SECRECION DE LIQUIDOS

Slo material fecal Contener elementos patolgicos (sangre o pus) Puede ir acompaado o no de sntomas concomitantes :
Nauseas y Vmitos

Fiebre

Debilidad

Dolor Abdominal

Espasmos abdominales o perdida del apetito.

SEGN SU LOCALIZACIN
ALTA

BAJA

Procedente del intestino delgado

Procedente del intestino grueso

DIARREA ALTA DOLOR PUJOS Y TENESMOS N DE DEPOSICIONES VOLUMEN COLOR CONSISTENCIA ESTEATORREA RESTOS DE ALIMENTOS Leve,infrcuente,centro abdomnal Solo en diarreas acidas Pocas Abundantes Amarillentas Pastosas Frecuente Posible

DIARREA BAJA Colico periferico Presentes Multiple Escaso Marron Acuosas Ausente Ausente

MUCUS
SANGRE

No
No

Si
Posible

SEGN SU INTENSIDAD

DIARREA DE MEDIANA INTENSIDAD

DIARREA SEVERA

DIARREA INTENSA

3 a 6 veces diarias.

8 a 12 veces diarias.

20 a 30 veces diarias.

SEGN SU DURACION

Diarrea Aguda Infecciosa y No infecciosa Diarrea persistente Diarrea crnica

< 2 semanas
de 2 a 4 semanas

> 4 semanas

DIARREA
AGUDA

Presencia de heces lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que duran menos de 14 das. Es de comienzo brusco. Se presenta dolor abdominal difuso.

ETIOLOGIA

Los agentes etiolgicos ms frecuentes son, en orden decreciente: virus, bacterias y parsitos.

AGENTES INFECCIOSOS (90%)

Acido gstrico
Agente supera Enzimas gstricas Secrecin de moco peristaltismo Flora saprofita supresora
ALTERACIONES BALANCE Reab y secrec
PARED INTESTINAL

cARCTER
ACUOSO HECES

Materia fecal no formada

Transmisin
**Feco _ oral**

** Materia fecal _ ingestin**

** manos contaminadas** ** ingestin de alimentos contaminados O de agua, Otras bebidas **

BACTERIANA:

Escherichia coli enterotoxigenica: causan diarreas sin invadir el epitelio intestinal , produce enterotoxinas. Campylobacter Shigella Salmonella

invasores que atraviesan el epitelio intestinal

ESTOS CAUSAN LA DIARREA DEL VIAJERO (40% de turistas) EN LATINOAMERICA, AFRICA Y ASIA.

Vibrio cholerae: produce una toxina que afecta a las protenas G, produce una rpida deshidratacin y la muerte.
Yersinia enterocolitica: invade la mucosa del ilio terminal y del colon proximal. Clostridium: asilos

2.-VIRAL: Enterovirus: Norwalk: PI: 1-3 das GASTROENTERITIS Rotavirus : PI: 1-3 das prevalencia en nios menores de 2 aos 3.- PROTOZOOS: Giardia: daa la superficie de reabsorcin de las microvellosidades. Causa Diarrea de viajero

Entamoeba hystolitica: produce la disentera

amebiana (diarrea sanguinolenta) y la amebiasis heptica en humanos.

4.- HELMINTOS:

scaris lumbricoides:

delgado y a veces se abre se aloja en el intestino camino hasta otras partes del cuerpo.

ETIOLOGIA

Diarrea Infecciosa

DIARREA NO INFLAMATORIA O SECRETORA:

Se produce porque los enterocitos aumentan la secrecin de electrolitos a lumen intestinal jalando consigo agua

por inhibicin de la absorcin activa o por un estmulo de la secrecin de lquidos y electrlitos a la luz intestinal

est mediada por toxinas que activan los mecanismos secretores intestinales.

Es de caracteristicas lquidas,acuosa y sin productos patolgicos; se relaciona con las toxinas tipo enterotoxina y el prototipo es la que produce el clera. Es la de espectro ms severo por la grave y rpida depleccin de volumen que puede llegar a producir.

CARACTERSTICAS

DIARREAS NO INFLAMATORIAS

DIARREAS INFLAMATORIAS

LEUCOCITOS FECALES
FISIOPATOLOGA

ausentes
sin dao del epitelio intestinal el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas. Vibrio cholerae, E.coli enterotoxignico, S. aureus, C. perfringens, Cryptosporidium spp., Giardia lamblia, Isospora belli, Rotavirus, Adenovirus

presentes
inflamacin y lesin de la mucosa los grmenes invaden la mucosa o la daan por produccin de citotoxinas. Shigella spp, Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli enteroinvasor, Clostridium difficile, Aeromonas, Entamoeba histolytica.

ETIOLOGA

CLNICA

SINDROME COLERIFORME SINDROME DISENTERIFORME diarrea acuosa abundante, poco diarrea de poco volumen con mucus y dolor abdominal, sangre, dolor abdominal, tenesmo. deshidratacin. No fiebre. Fiebre.

LOCALIZACIN DE LA INFECCIN

INTESTINO DELGADO

INTESTINO GRUESO

coli (enterotoxica y enteropatgena) V. cholerae, rotavirus, Salmonella calicivirus, giardia LOCALIZACIN DEL Hemiabdomen DOLOR

PATGENOS

E.

Shigella, E. coli (enteroinvasiva y enterohemorrgica) Salmonella Abdomen inferior

VOLUMEN DE MF TIPO DE MF SANGRE EN MF

LEUCOCITOS EN MF PROTOSCOPIA

Gran volmen Acuosa Raro

aro Normal

Pequeo volmen Mucoide Comn

Comn (excepto en amebiasis) lceras mucosas hemorrgicas y Mucosa friable

oViajeros oConsumidores de ciertos alimentos oPersonas con inmunodeficiencias oPersonal de las guarderas y sus familiares oPersonas que residen en centros de asilo o Centros nosocomiales oEdad avanzada oHomosexuales oInstituciones

AGENTE ETIOLOGICO
E.Coli Enterohemorragica

VEHICULO
Carne vacuna (hamburguesas)

Salmonella

Aves de corral (pollos), mayonesa, natas, huevos.

Aves de corral Aves de corral Mariscos Mariscos Mayonesas, crema apstelera,Natas Arroz

Campylobacter Shigella Vibrio cholerae Platelmintos Staphylococcus Bacillis aureus

Personas con Inmunodeficiencias

I. PRIMARIAS oDficit de IgA oHipogammaglobulinemia variable comn oEnf. Granulomatosa crnica II. SECUNDARIAS oAncianos oFrmacos inmunosupresores oSIDA infecciones oportunistas

SIDA
oBacterias Mycobacterium
oVirus CMV, adenovirus, herpes simple. oProtozoos Criptosporidium, Isospora belli, Microsporidia y Blastocystis hominis oSexo rectal Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum, Chlamydia
PROCTOCOLITIS

AGENTES NO INFECCIOSOS
FARMACOS:
o

o
o o o o o o

Antiarrtmicos cardiacos Antibiticos Antiinflamtorios no esteroideos Antihipertensivos Antidepresivos Antineoplasicos Broncodilatadores Anticidos y laxantes

PRODUCTOS TOXICOS:
o

o
o o o

rgano fosforados Amanita Setas Arsnico Toxinas ambientales preformadas de ciertos pescados.

ALIMENTOS
o Alimentos irritantes o Aditivos alimenticios o Alcohol o Dficit de lactasa que produce alactasia (diarrea osmtica muy frecuente). o Sustitutos del azcar no absorbibles ( sorbitol, manitol)

OTRAS CAUSAS
o Colitis isqumica o Apendicitis o Diverticulitis o Hemorragia gastrointestinal o Radioterapia o Quimioterapia

DIARREA CRONICA

Presencia de heces lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y con una duracion mayor a 4 semanas. Con un aumento del volumen de mayor a 225g

ETIOLOGIA

La mayora de las causas de la diarrea crnica no son infecciosas a diferencia de la aguda

Clasificacin:

Diarrea inflamatoria Diarrea osmtica Diarrea secretora Transtorno de la motilidad (motora) Diarrea ficticia

Diarrea InFlAmaToRia
inflamacin de la mucosa y submucosa, lesin epitelial con absorcin intestinal alterada y secrecin excesiva.

SINTOMAS:
suelen acompaarse de dolores, fiebre, hemorragias u otras manifestaciones de inflamacin.

Tb puede haber malabsorcin, hipersecrecin o hiperperistaltismo originados por la liberacin de citocinas y otros mediadores de la inflamacin

En las inflamaciones graves, la prdida de protenas por la exudacin puede producir anasarca (edema generalizado).

Patologas asociadas:
Neoplasias

intestinales Enfermedad inflamatoria intestinal Enteropata por irradiacin Gastroenteritis eosinofilia Sndrome de Behget Todo anciano o persona de mediana edad afectada por diarrea crnica de tipo inflamatorio, especialmente si es sanguinolenta, debe ser estudiada a fondo para descartar la presencia de un tumor colorrectal o un tumor intestinal de gran tamao.

Diarrea Cronica Osmotica

ingerir solutos poco absorbibles
(frmacos o nutrientes)

El agua que contienen las heces aumenta en proporcin a la carga de solutos

atraen lquidos hacia la luz intestinal

superar la capacidad de resorcin del colon

Un hecho caracterstico de esta diarrea es que desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingestin del producto nocivo.

Manifestaciones clnicas:

Prdida de peso y deficiencias nutricionales Heces voluminosas, grasientas y mal olientes. Otras manifestaciones:

incapacidad para engordar desgaste muscular distensin abdominal Irritabilidad Anemia retraso del crecimiento

anorexia artralgia fiebre escalofros hipotensin linfadenopata afeccin del SNC.

CAUSAS
Ingestin de manitol sorbitol (en los chicles) Deficiencia de disacaridasas (intolerancia a la lactosa) Terapia con lactulosa Anticidos Enfermedades malabsortivas: congnito o adquirido Enemas

PATOLOGIAS ASOCIADAS
Insuficiencia pancretica exocrina Obstruccin de las vas biliares Sobrepoblacin bacteriana en un asa ciega del intestino delgado o segmentos con estasis. Alteracin enzimtica de las clulas en ribete de cepillo Inflamacin de la mucosa Ausencia congnita de enzimas (hidrolasa, lactasa) Ausencia congnita de protenas transportadoras

Diarrea Cronica Secretora

alteraciones del transporte de los lquidos y electrlitos a travs de la mucosa intestinal. Clnicamente se caracterizan por ser muy voluminosas, acuosas, tpicamente indoloras, y persistentes a pesar del ayuno. Aumento de la presin hidrosttica en la pared intestinal por inflamacin de la mucosa; o a secrecin activa de iones (bicarbonato, cloro) por el epitelio intestinal, estimulado por enterotoxinas.

MANIFESTACIONES CLINICAS
No tiene relacin con la ingestin de alimentos o lquidos, es diurna y nocturna y no cede al ayuno. Diarrea de tipo acuoso con aumento importante de volumen por encima de 750 ml/da, acompaado de prdida de electrolitos, produce la deshidratacin del individuo, puede ocasionar efectos hormonales y sistmicos.

PATOLOGIAS ASOCIADAS
Reseccin y derivacin del ileon terminal Colitis colgena Colitis linfoctica o microscpica Mastocitosis sistmica

Sndrome carcinoide
Diarrea colrica

DIARREA MOTORA
Aumento de la motilidad intestinal, lo que resulta es un periodo insuficiente de contacto del contenido intestinal con la mucosa, lo que disminuye el proceso de absorcin normal. Hipertiroidismo Neuropata diabtica Causas Colon irritable Posquirrgico

Patologas asociadas: Neuropata traumtica Insuficiencia pancretica exocrina Sobrecaimiento bacteriano asociado a alteracin de la motilidad intestinal Lesiones de cola de caballo

Diarrea Ficticia (simulada)

representa hasta 15% de los casos de diarrea Asume la forma de bulimia, y en esos casos algunos pacientes se autoadministran secretamente laxantes, solos o junto con otros medicamentos (p. ej., diurticos), o aaden agua u orina a las heces que envan a analizar. antecedentes psiquitricos Tambin suelen presentar hipotensin e hipocaliemia. A menudo estos pacientes niegan el problema.

EVALUACIN DEL PACIENTE CON DIARREA

EVALUACIN DEL PACIENTE

Anamnesis Dirigida

Examen Fsico Completo

ORIENTACIN DX DEL PCTE CON DIARREA

ANAMNESIS
Modo de Comienzo Duracin Nmero de Evacuaciones

Causa

Diarrea Crnica

1. matutina

Ritmo diario

2. Pospandrial inmediata

3. nocturna

 Cuntas deposiciones hace normalmente durante el da? Qu consistencia tienen normalmente sus deposiciones? Hace cunto ha notado cambios en la frecuencia y/o consistencia de sus deposiciones? El inicio de la diarrea fue brusco o progresivo? Es la diarrea Continua? O es Intermitente? Se alterna con estreimiento?

DIARREA AGUDA
Duracin: < 2 3 semanas Inicio: brusco Etiologa: infeccioso (mayora) (rara vez es necesario

DIARREA CRNICA
Duracin: > 2 3 semanas Inicio: insidioso Etiologa y Pronstico: variable (necesario el estudio en

exploraciones Dx complejas)

profundidad del paciente)

ASPECTO

VOLUMEN Y FRECUENCIA

semislidas Acuosas Verdosas Negras Rojas Con moco y/o sangre. Con moco sin sangre. Con pus Malolientes

Nmero actual de sus

deposiciones diarias Volumen?

CONSISTENCIA: Cantidad de H2O y fibras que contienen

Sd Mala absorcin: entre pastosas y lquidas, malolientes, plidas y aspecto oleoso Sd de intestino Irritable: diarrea alterna con estreimiento, heces caprinas o forma de cinta.

Aparicin de Productos Patolgicos: sangre o pus: carcter orgnico

Sangre: lesin de mucosa intestinal de carcter inflamatorio o tumoral. Diarrea sanguinolenta + dolor abdominal agudo: Enteritis Isqumica Moco: Enteropatas Inflamatorias, tb en tumores de clon o Sd I. Iriitable Pus: Procesos Inflamatorios, formacin de abscesos o fstulas

Tiene diarrea despus de comer? Qu alimentos ingiri? Familiares o personas en su comunidad tienen los mismos sntomas? modo en la preparacin de alimentos? acostumbra a tratar el agua antes de consumirla?

consume medicamentos? qu medicamentos consume?

 Alguien de su familia, trabajo o escuela presenta diarrea? Viajes a lugares tropicales?

Sufre de Diabetes? Hipertiroidismo Hipotiroidismo VIH

CARACTERSTICAS DE LA DIARREA SEGN SU LOCALIZACIN

INTESTINO DELGADO
Voluminosas
Sangre o pus poco frecuentes Dolor: periumbilical o FID, tipo

INTESTINO GRUESO
Volumen escaso
Sangre o pus frecuentes Dolor: hipogastrio, fosa iliaca

clico + borborismos Ausencia de Sd Rectal

izquierda o regin sacra Tenesmo y urgencia rectal

D. crnicas o recidivantes: < 40 aos de edad

Historia antigua de diarrea que alterna con

Diarrea Funcional

estreimiento No hay prdida de peso No hay sangre o pus en heces Buen estado general
Asociado a malnutricin Prdida de peso Sangre o pus frecuentes

Diarrea Orgnica

Mal estado general

Manifestaciones sistmicas: fiebre, artropata, etc Diarrea nocturna (no es absoluto: Sx del intestino irritable o DBTM sin lesin de mucosa intestinal) Anemia microctica o megaloblstica

Hipoproteinemia

Aparicin de D. Aguda Afecta a varios individuos Tras un acomida

GASTROENTERITIS INFECCIOSA

Realizacin de Viajes Recientes: ENTERITIS x grmenes (Salmonella, E. coli enteropatgena, amebas, shiguellas y parsitos entre otros) Tras ingesta de leche o derivados: dficit de lactasa

Diarrea sanguinolenta + dolor abdominal agudo:

Pctes de Edad Avanzada: Enteritis Isqumica Individuos jvenes: infeccin por grmenes invasores de la mucosa o enfermedad inflamatoria crnica intestinal.

Caracterstico:
Diarreas infecciosas agudas producidas por toxinas bacteriana Con frecuencia acompaa a la diarrea del Sx. Del intestino Irritable.

 Secundario:

fermentacin colnica de Hidratos de carbono mal absorbidos.

30 90 min despus de ingesta de alimentos ricos de Hidratos de Carbono: POSIBLE DEFICIT DE DISACARIDASAS. son inespecficos y frecuentes en el S. del Intestino Irrtitable

Aparicin

Sntomas

 PRDIDA DE PESO: Sd de Malabsorcin, neoplasias y Enf. Inflamatoria crnica Intestinal Aftas Bucales Recurrentes: Enf. Celiaca, Enf. De Crohn.

EXAMEN FSICO

Pcte. Con diarrea voluminosa: signos de hipovolemia grave (hipotensin arterial, taquicardia, sequedad de piel y mucosas)

Palidez importante secundaria a Anemia Hiperqueratosis: dficit de Vit. A Erupcin con vesculas en la superficie de extensin sugestiva de DERMATITIS HERPETIFORME

Acropaquia: pctes con hepatopata y procesos que afectan de forma extensa al I. Delgado (Enfermedad celiaca, Enf de Crohn) Edemas: enteropata perdedora de protenas o efn que afectan difusamente el Intestino Delgado.

Asociacin de Temblor distal y Taquicardia: descartar HIPERTIROIDISMO Neuropata perifrica: Deficit de Vit. B12 o DBM

Palpacin del Abdomen: suele ser negativa Ocasionalmente: Masas dolorosa en el Flanco o FID compatible con una iletis terminal ( e. Crohn, TBC ileocecal o iletis por Yersinia) o Neoplasia de Clon.

Inspeccin Anal: fstulas, fisuras o

ulceraciones sugestivas de Enf de Crohn Tacto Rectal: presencia de un tumor, un absceso perirrectal o heces impactadas que originan diarrea.

Diarrea Aguda

Diarrea Crnica