Neonatologa

Relacin Ventilacin - Perfusin

Es la relacin existente entre la ventilacin y el flujo sanguneo dentro de los pulmones. Valor promedio = 0.8 La [O2] o la PO2 en cualquier unidad pulmonar est determinada por la relacin entre la ventilacin y el flujo sanguneo. Asimismo para el CO2 y el N2.

Importancia de adecuado acople ventilacin perfusin

Para un adecuado intercambio de gases en los pulmones se requiere de una adecuada ventilacin alveolar y perfusin pulmonar. Adems debe existir una adecuada relacin (acople) entre la ventilacin y la perfusin (flujo sanguneo pulmonar). El desacople afecta el intercambio de gases y los gases arteriales.

Relacin V/Q se puede definir para un alveolo, para un grupo de alveolos o para el pulmn.

La base pulmonar est menor ventilada y mejor perfundida que el pex.

En la base predomina la perfusin sobre la ventilacin.

En el pex predomina la ventilacin sobre la perfusin.

La relacin ventilacin perfusin es pequea en la base y grande en el pex

Acople ventilacin perfusin

VA Q 4.2 l/min = 0.84 para todo el pulmn

5 l/min

Si la relacin VA/Q es alta o baja quiere decir que hay desacople.

VA
Q

Si no es adecuada, se dan cambios en : PAO2 y PACO2 y en PaO2 y PaCO2. Consecuencias del desacople:
Aparece hipoxemia arterial (PaO2< 80 mmHg) e hipercapnia (>PaCO2), acidosis respiratoria.

Apex: VA/Q = 3.6 PaO2= alta PaCO2= baja

Base: VA/Q= 0.62 PaO2= baja PaCO2= alta

Relacin O2- CO2

Cortocircuitos (SHUNTS)
Cuando la sangre NO ha pasado a travs de reas ventiladas de los pulmones y entra en las arterias sistmicas. El Shunt ocurre en pulmones normales Esta sangre disminuye la PO2 arterial sistmica. Esta disminucin de la PO2 llega slo a 5 mmHg en personas normales.

Cortocircuitos (SHUNTS)
Anatmico: Paso directo de la sangre del corazn derecho al izquierdo o a travs de las venas tebesianas.

Alveolar: No ocurre intercambio gaseoso en los alveolos (edema, atelectasis, etc)

Verdadero: Anatmico + Alveolar. Fisiolgico: Por alteracin de Ve/Q.

Espacio muerto fisiolgico: aire que no sufre intercambio

Mezcla venosa:

sangre que no ha sufrido intercambio (venosa) se mezcla con sangre arterial

Esquema del transporte de O2 desde el aire hasta los tejidos que muestra la depresin de la PO2 arterial causada por difusin y Shunt.
PO2mmHg

150

Aire

Gas 100
Difusin

Cap

Art

Shunt

50

Tejidos
0

Atmsfera ---------------------------------------Mitocondrias

Efecto de las alteraciones ventilacin-perfusin sobre la PO2 y la PCO2 en una unidad pulmonar
O2 =150 mmHg CO2 = 0

B
O2 =40 CO2 = 45

A
O2 =100 CO2 = 40

C
O2 =150 CO2 = 0

O2= 40 m H CO2= 40 mH

0
Decreciente VA/Q

Normal Creciente VA/Q

COEFICIENTE Ve/Q REGIONAL

Zona 1: PA > Pa PA y Qp Efecto espacio muerto Zona 2: Pa > PA > Pv. Recibe el 90% del O2 por ser la ms ventilada y perfundida. Zona 3: Pa > Pv > PA PA, Pa Qp = EfectoShunt.

Efecto de la relacin ventilacin/perfusin sobre la composicin del aire alveolar y la sangre capilar pulmonar

Efecto de la relacin ventilacin/perfusin sobre la composicin del aire alveolar y la sangre capilar pulmonar

Intercambio entre los alvolos y la sangre

El movimiento de O2 y CO2 entre los alvolos y la sangre est determinado por las diferencias de presin parcial El CO2 difunde con una rapidez que es unas 20 veces mayor que la del oxgeno, por lo que le bastan diferencias de presin parcial pequeas. El camino a recorrer entre el aire alveolar y la sangre es muy corto; y en las partes ms finas est formado por tres componentes: epitelio alveolar, membrana basal y endotelio del capilar. El O2 y CO2 difunden en direcciones opuestas, tanto en los pulmones como en los capilares sistmicos.

Intercambio entre la sangre y los tejidos

Al igual que en los pulmones, la difusin depende de la diferencia de presin parcial.

Transporte de O2 por la sangre

El principal responsable del transporte de O2 es la hemoglobina. La hemoglobina se combina reversiblemente con el oxgeno, y de esta manera se transporta ms del 98 % del oxgeno que existe en la sangre; el resto del O2 se encuentra disuelto en la sangre. Cuando la Po2 es alta, como en los capilares pulmonares, la reaccin est desplazada hacia la derecha y el O2 se liga a la hemoglobina; cuando la Po2 es baja, como en los capilares tisulares, la reaccin se desplaza hacia la izquierda y el oxgeno se libera de su unin. La unin qumica entre la Hb y el O2 tiene varias caractersticas: Es una combinacin reversible; la forma unida al oxgeno se denomina oxihemoglobina (HbO2). La reaccin del O2 con la Hb es muy rpida

Transporte de O2 por la sangre

La relacin entre PO2 y el porcentaje de saturacin de la Hb se denomina curva de disociacin de la hemoglobina En los tejidos existe una relacin entre el transporte de O2 y el de CO2, de tal manera que se libera ms O2 cuanto ms aumenta la concentracin de CO2; a este fenmeno se le denomina Efecto Bohr

CO2 aumenta la concentracin de H+: H+ + HbO2- = > HHb + O2 Al unirse H+ la Hb se reduce la afinidad de la Hb por el O2 La captacin de CO2 favorece la liberacin de O2

Transporte de CO2 por la sangre

El CO2 difunde desde los tejidos a la sangre y, en ella existen varios mecanismos para su transporte: Cerca del 10 % del CO2 viaja en solucin. Como carbaminohemoglobina: la Hb tiene radicales amino (NH2). Hb.NH-COOH que se disocia rpidamente a Hb.NH-COO-+ H+ Como bicarbonato: es la forma principal de transporte de CO2 en la sangre. Se produce la siguiente reaccin: Esta reaccin es mucho ms rpida en el interior de los eritrocitos que en el plasma.

En los dos ltimos mecanismos se forman iones H+; en el interior de los eritrocitos la Hb funciona como tampn, eliminando estos H+:

Mecnica de la ventilacin pulmonar

La ventilacin es la renovacin del aire alveolar. El aire entra y sale de los pulmones como resultado de los cambios de presin en el interior de la cavidad torcica; los cambios de volumen de los pulmones son pasivos.

La energa para estos cambios proviene de las contracciones de:

Diafragma, en la base de la cavidad torcica. Msculos de la pared del trax, principalmente los intercostales externos e internos, y tambin los escalenos y el esternocleidomastoideo. Los pulmones, por el contrario, tienen tendencia a colapsarse.

Mecnica de la ventilacin pulmonar

Mecnica de la ventilacin pulmonar

Tiempo de la respiracin
La respiracin es un evento cintico. La duracin de cada respiracin (Ttot) depende de la frecuencia respiratoria. La fuerza de contraccin del msculo inspiratorio y la duracin de la inspiracin (TI) controlan el volumen tidal (VT). La espiracin normalmente es pasiva durante el tiempo disponible (TE).

Mecnica de la ventilacin pulmonar

En cada inspiracin Se produce la contraccin del diafragma e intercostales externos; debido a la forma en que las costillas estn articuladas, se origina un aumento en la anchura y en la distancia antero-posterior de la caja torcica. Al final de la inspiracin cesa la actividad nerviosa que activa los msculos y el tamao de la caja torcica disminuye, debido a la elasticidad de los pulmones, que los impulsa a colapsarse; se produce as la espiracin, que en condiciones normales es un proceso pasivo. Durante la respiracin vigorosa se produce tambin una espiracin activa, en la que estn implicados diversos msculos torcicos y abdominales

Mecnica de la ventilacin pulmonar

En la mecnica respiratoria hay que tener en cuenta varias presiones:
Presin intrapleural. Las pleuras visceral y parietal cubren las superficies de los pulmones y de la cavidad torcica respectivamente, y forman entre ellas el espacio pleural. Estas capas estn separadas por una fina pelcula de lquido pleural. Presin intrapulmonar, que es la presin en el interior de un conducto areo. Existe un gradiente de presin entre la boca y los alvolos, siendo la presin alveolar la ms negativa durante la inspiracin. Presin atmosfrica, que es el nivel de referencia con el que se comparan las dems.

El efecto del esfuerzo inspiratorio es reducir la presin intrapleural, lo que produce una reduccin de la presin alveolar e induce el flujo de gas. El aire circula a travs de los conductos areos debido a que hay una diferencia de presin entre los alvolos y la atmsfera.

Mecnica de la ventilacin pulmonar

Espacio muerto respiratorio
No todo el aire inspirado llega hasta los alvolos Estos conductos de paso constituyen el espacio muerto anatmico del sistema respiratorio. Normalmente es de unos 150 ml

Espacio muerto total o fisiolgico

Ventilacin alveolar El volumen de aire que entra a los alvolos por minuto y que produce una ventilacin efectiva es, por lo tanto:
ventilacin alveolar = FR x (volumen basal - espacio muerto fisiolgico)

vara desde unos 4 litros/min en reposo hasta 100 litros/min en el ejercicio intenso.

CONTROL DE VENTILACIN

VOLUNTARIO

CONTROL CENTRAL
input
TRONCO ENCEFALICO

output

SENSORES Quimioreceptores Recep. Pulmonares

EFECTORES M. Respiratorios: - diafragma - intercostales - abdominales

PO2 y PCO2 constantes.

CONTROL DE VENTILACIN
Existen dos mecanismos nerviosos Voluntario cuyas neuronas estn localizadas en la corteza cerebral. Se emplea en actividades tales como hablar Automtico o involuntario (CENTRO RESPIRATORIO) cuyas neuronas estn localizadas en la formacin reticular del tronco enceflico (puente y bulbo) Estas neuronas tienen una actividad rtmica intrnseca, que puede ser modificada por influencias externas, de modo que se ajusta la respiracin a las necesidades metablicas del organismo. Las seales nerviosas en direccin a la mdula viajan por el tracto retculo-espinal.

CONTROLADORES DEL TRONCO ENCEFALICO

Centro Medular (rea rtmica): - Grupo Dorsal inspiracin - Grupo Ventral inspiracin y espiracin (ejercicio) Centro Neumotxico: - Inhibe la inspiracin Centro Apnustico: - Estimula la inspiracin Ambos modifican la actividad del rea rtmica.

CENTROS RESPIRATORIOS

Controlador del Tronco Enceflico

P
B

(-)
()
APNE

NEUMOT

(+)
CI

(-) - Quimioreceptores
- Diafragma - Msculos intercostales

GD

GV M CI
CE

- msculos accesorios de la resp. - R. de estiramiento pulmonar - Propioceptores de la pared torxica

CONTROL DE VENTILACIN
La actividad del centro respiratorio puede modificarse por dos tipos de estmulos:

Qumicos:
los gases respiratorios (O2 y CO2) y los iones H+ Estos efectos estn mediados por quimiorreceptores centrales y perifricos que responden a cambios en la [H+], Po2 y Pco2. Quimiorreceptores perifricos estn localizados en los cuerpos articos y cuerpos carotdeos. Quimiorreceptores centrales estn situados en el bulbo. .

CONTROL DE VENTILACIN
No qumicos Centros superiores: existe un control voluntario, por ejemplo al hablar o al tocar instrumentos de viento. Propioceptores: principalmente receptores de distensin situados en el msculo liso de los conductos areos. Irritacin de los conductos areos: Se produce tos y estornudo, con el fin de eliminar la sustancia irritante. Reflejos digestivos: por ejemplo durante la deglucin o el vmito, cerrndose la glotis y evitando que el material que pasa a lo largo del esfago entre en los pulmones.

CONTROL DE VENTILACIN
rea Rtmica
Controla el ritmo bsico de la respiracin. Existen neuronas espiratorias e inspiratorias. Impulsos inspiratorios (2seg) alcanzan al diafragma por medio de los nervios frnicos y los intercostales externos. Los impulsos espiratorios (3seg) provocan la contraccin de los msculos intercostales internos y de los abdominales, disminuyendo la cavidad torcica, y dando lugar a una espiracin forzada.

rea Neumotxica
Se ubica en la parte superior de la protuberancia. Su funcin es limitar la inspiracin, transmitiendo impulsos inhibidores continuos al rea inspiratoria. Desconecta el rea inspiratoria antes que entre demasiado aire en los pulmones. Cuando el rea neumotxica es ms activa, la velocidad respiratoria es mayor.

CONTROL DE VENTILACIN
rea Apnusica
Ubicada en la parte inferior de la protuberancia. Coordina la transicin entre inspiracin y espiracin. Su funcin es inhibir la espiracin y estimular la inspiracin. Prolonga la inspiracin y por lo tanto la FR.

SANGRE CAPILAR

Sistema de Control de la Ventilacin

Representacin esquemtica del Sistema de control de la ventilacin
CONTROL CENTRAL

CORTEZA CEREBRAL Control voluntario TRONCO ENCEFALICO Control automtico MEDULA ESPINAL

EFECTORES

PULMONES Y VIA AEREA SUPERIOR

MUSCULOS RESPIRATORIOS Propioceptores

Receptores Pulmonares
Quimioreceptores Perifricos y Centrales

Sistema de Control de la Ventilacin

Esquema del Control Qumico de la Ventilacin

BARRERA HEMATOENCEFALICA

H+ pCO2
ARTERIA

CO2 + H2O

H+

QUIMIO RECEPTOR CENTRAL

NEURONAS INSPIRATORIAS BULBARES

pO2

QUIMIO RECEPTOR PERIFERICO

H+ pCO2
VENTILACION PULMONAR METABOLISMO CELULAR VO2 - VCO2

pO2 pCO2