INGRIJIREA PALEATIVA

Ingrijirea activa, totala acordata pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ. Accentul se pune pe controlul durerii si al altor simptome specifice, pe asistenta psiho-emotionala, sociala si spirituala. Scopul ingrijirii paleative este asigurarea unei cat mai bune calitati a vietii pentru bolnav si familia acestuia

( Definitie OMS, 1990)

SEMNE SI SIMPTOME PREZENTE IN STARILE AVANSATE SI TERMINALE DE BOALA

I. DUREREA
- cel mai frecvent simptom intalnit - in 95% cazuri poate fi controlat medicamentos ANALIZA DURERII ( 10 caracteristici) 1. sediul (localizarea) la o zona topografica 2. iradierea 3. caracterul sau calitatea 4. intensitatea 5. durata 6. frecventa si periodicitatea 7. timpi speciali de aparitie 8. factori agravanti 9. factori care amelioreaza 10. simptome de acompaniament

1.Cefaleea
CAUZE: A. Vasculare a. cefalee vasomotorie,in surmenaj, alcoolism, tabagism; b. tulburari vasculare determinate de spasme de acomodare, staza cerebrala, edem cerebral c. modificari ale TA (HTA, hTA) B. Intracraniene (tumori,abcese,meningite) C. Extracraniene (nevralgie de trigemen,otite, sinuzite, spondiloza cervicala)

2. Durerea toracica (D.T.)

Etiopatogenie D.T. poate avea urmatoarele origini: - viscerele si tesuturile intratoracice - peretele toracic - coloana vertebrala - abdomenul

CAUZELE DURERII TORACICE

Bronhopulmonare: bronsita acuta, cancer bronhopulmonar, pneumonie,supuratii pulmonare Pleurale: mezoteliom,pleurezie, pneumotorax, pleurita Cardiovasculare: angina pectorala, infarct miocardic, pericardite Mediastinale: tumori, boli ale esofagului(cancer, esofagita, spasm difuz) Parieto-toracice: piele si tesutul celular s.c., musculare, osoase, nervoase,san,coloana vertebrala Abdominale: cancer si abces hepatic, litiaza biliara

CARACTERELE D.T.
se apreciaza prin anamneza si palpare se identifica: - modul de debut: brusc (pneumonie)sau insidios (Ca.P.); - sediul durerii: apical (Ca.P.), anterior (traheo-bronsite), antero-lateral (pneumonie, pleurezie), inferior (origine pleurala), retrosternal(etiologie cardiaca sau esofagiana) - intensitatea: mica, moderata sau intensa (junghi) - factori care influenteaza durerea: agravata de tuse si efort sau/si calmata de repaus

VALOAREA SEMIOLOGICA A D.T. IN AFECTIUNILE PLEURO-PULMONARE

1. D.T. cu semne de acompaniament - pneumonie (junghi+tuse+dispnee+febra) - Ca.bronho-pulmonar (durere surda, tenace si progresiva+tuse+hemoptizie) 2. Durerea izolata adesea primul semn a unui Ca.P. dar si in pneumopatii acute, pleurezii 3. Afectiuni pulmonare nedureroase (bronsectazia, edemul pulmonar)

3.Durerea precordiala (D.P.)

D.P. este de origine: A. CARDIACA - organica (leziuni ale cordului si vaselor mari) a. Insuficienta coronariana= dureri anginoase intalnite in angina pectorala, infarctul miocardic, sind.coronariene cardiopatii de alta natura,unele stari circulatorii functionale (ex.anemii severe) b. D.P. din pericardita acuta c. D.P. din bolile aortei - functionala (vegetativa) apare in starile de nevroza, in absenta oricarei cardiopatii.

B. EXTRACARDIACA a. afectiuni ale structurilor peretelui toracic: tegumente, muschi, nervi, coaste, articulatii. b. afectiunile coloanei vertebrale dorsale - influentata de miscarile respiratorii, se exacerbeaza la apasarea regiunii dureroase, se extinde, deseori, si in afara regiunii precordiale c. afectiuni pleuro-pulmonare - au caracter de junghi, sunt exacerbate de miscarile respiratorii, dureaza mai mult (zile);in plus, exista si alte semne ale afectiunii pleuro-pulmonare d. afectiuni digestive - durere retro-sternala cu caracter de arsura sau durere cu iradiere in regiunea precordiala

4.Durerea in bolile aparatului renal

A. DUREREA LOMBARA a. Colica renala (90% litiaza renala) b. Durerea lombara necolicativa de origine renala poate fi uni-sau bilaterala, continua sau intermitenta, de intensitate variata.Se prezinta sub forma: acuta, obisnuit fara iradiere descendenta si fara tulburari de mictiune; cronica,de intensitate mai redusa B. CISTALGIA (durerea de origine vezicala), localizata in hipogastru, cu iradiere catre gland la B si meatul urinar la F, insotindu-se, adesea de tenesme vezicale C. DUREREA PELVIPERINEALA de origine urinara are sediul in bazin si iradiaza la nivelul perineului sau de-a lungul uretrei, fiind insotita de tulburari de mictiune

5.Durerea in bolile aparatului digestiv

A. BOLILE CAVITATII BUCO-FARINGIENE - spontana sau provocata de ingestia alimentelor, de intensitate variabila, apare in suferinte ale limbii, mucoasei bucale si dintilor B. BOLILE ESOFAGULUI - durere violenta, cu sediu toracic sau retrosternal inferior - senzatie durerosa retrosternala cu caracter de arsura (pirozis)

C. DUREREA EPIGASTRICA DIN Ca.G. - jena durerosa epigastrica - intr-o faza mai avansata durere epigastrica continua, de intensitate variata, cu exacerbari postprandiale si care nu cedeaza la tratamentul medical obisnuit. Varsaturile cu continut alimentar sau sangvinolent nu calmeaza durerea spre deosebire de cele din ulcer D. DUREREA INTESTINALA - in sindromul de subocluzie secondar stenozelor intestinale durerea, localizata in regiunea obstructiei, se intensifica progresiv si se insoteste de bombarea zonei respective la nivelul careia se observa miscari peristaltice. Aparitia unui zgomot hidroaeric intens anunta incetarea durerii si disparitia celorlalte modificari descrise, dovada ca rezistenta opusa de obstacol a fost invinsa. - tenesmele se manifesta ca o durere - arsura penibila, insotita de necesitatea impedioasa de defecare, cu o eliminare redusa de materii fecale, mucus si gaze uneori si sange (ex: Ca rectal)

E. HEPATALGIA - se datoreaza distensiei capsulei sau inflamatiei seroasei peritoneale ce inveleste ficatul. Sediul este in hipocondrul drept dar poate iradia in regiunea epigastrica, baza hemitoracelui drept (in spate) si regiunea omoplatului drept. Intensitatea durerii poate fi redusa descrisa de bolnav ca o senzatie de apasare, de jena dureroasa care se accentueaza dupa efort si dupa alimentatie, sau puternica de nesuportat in abcesul si Ca hepatic. F. DUREREA DIN Ca PANCREATIC - reprezinta elementul major in cancerul localizat la nivelul corpului sau cozii pancreasului; are sediul in epigastru, iradierea in spate, intensitate progresiva, aparitie (in special) nocturna, exacerbata prin hiperextensie dorsala, de multe ori calmata prin adm de Aspirina si pozitia de anteflexie. G. APARATUL OSTEO-ARTICULAR - intensitatea durerii poate fi variabila, obisnuit intensificata de miscari, simetrica sau nu cu sediu fix sau caracter migrator insotita sau nu de modificari obiective articulare

II. INFLAMATIA
Rubor (roseata) Calor (caldura) Dolor (durere) Tumor (tumefactie)

III.TULBURARI DIGESTIVE
1. SETEA - reprezinta nevoia de a bea lichide; este insotita de o senzatie de uscaciune a mucoasei bucale Modificari patologice: - Polidipsia - nevoia exagerata de a bea lichide - Potomania - nevoia exagerata de a bea lichide in cantitate mare chiar in absenta senzatiei de sete - Oligodipsia - nevoia scazuta de a bea lichide - Dipsofobia - repulsia fata de apa; tipica pentru turbare 2. INAPETENTA (anorexia) - Totala - pentru orice fel de aliment - Selectiva - numai pentru unele alimente (carnea - Ca gastric_ - Anorexia trebuie deosebita de sitofobie situatie in care apetitul este pastrat dar bolnavul nu mananca din cauza: fricii de durere pe care o induce alimentatia; a dorintei de a slabi sau a unui protest

3.DISFAGIA - dificultatea in inghitirea alimentelor, cu senzatia de oprire a bolului alimentar undeva de-a lungul esofagului - Clasificare: - secundara unei afectiuni esofagiene (spasm difuz esofagian, tumori maligne si benigne, diverticuli,corpi straini); - secundara unei afectiuni de vecinatate (adenopatii, Ca. bronho-pulmonar, afectiuni cardiace); - secundara unei afectiuni generale (neurologice-AVC, colagenoze-LED, DZ). - Caracterele: - severitatea blocajului (incomplet/complet) - debutul - pedominenta la alimente lichide/ solide - evolutia 4. GREATA - Precede varsatura sau este de sine statatoare si poate fi definita ca o senzatie de repulsie fata de alimente sau ca o nevoie de a varsa, resimtita in faringe sau epigastru - Se insoteste de tulburari nervoase si vasomotorii variate: paloare, transpiratie, hipersalivatie, senzatie de gol in epigastru, tahicardie, hTA

5. VARSATURILE - Reprezinta expulzarea brusca si fortata, pe gura a continutului gastro-intestinal, precedata de greata - Cauzele sunt multiple; dupa punctul de plecare al excitantilor poate fi periferica si centrala 6. TULBURARI DE TRANZIT INTESTINAL - Diareea - eliminarea frecvanta de scaune neformate insotita de o digestie incompleta. Se intalneste in numeroase afectiuni digestive si extradigestive. 3 mecanisme stau la baza producerii: cresterea motilitatii intestinale, cresterea secretiei intestinale in unele cazuri prezenta unor produse patologice (sange, puroi, mucus) - indiferent de cauze exista o simptomatologie comuna (febra, scaderea apetitului, pierderea in greutate, oliguria, durerea abdominala) la care se adauga cea produsa de afectiunea de baza - Constipatia - evacuare intarzitata a continutului intestinului gros (peste 48h) insotita de un sindrom coprologic caracterizat prin cantitatea redusa si consistenta crescuta a materiilor facale si digestia completa - primitiva - tulburari functionale motorii a intestinului - simptomatica - in cursul a numeroaselor afectiuni

IV. TULBURARI URINARE

A.Tulburari ale diurezei - modificari ale volumului urinar din 24 ore si schimbarea raportului nictemeral (nicturia) a.poliuria b.oliguria c.anuria d.nicturia B.Tulburari in emisia urinii (de mictiune) - 3 - 5ori/24 ore, o data (sau niciodata) noaptea, mictiunea fiind spontana, controlata de vointa, completa si nedureroasa a. polakiuria b. mictiunea rara c. mictiunea dureroasa d. mictiunea imperioasa e. retentia de urina

V. LEZIUNI CUTANATE
1. ESCARA - intreruperea vascularizatiei unei portiuni de tesut fi ca urmare a comprimarii acestuia intre doua planuri dure mai mult timp (escara de decubit), fie printr-o patologie anume (gangrena diabetica) - rezulta un tesut modificat de culoare neagra-cenusie, care se elimina si lasa cicatrice

2. PRURITUL Intalnit in numeroase afectiuni si, in acelasi timp, un factor de agravare al acestora (mai ales prin insomnie), care, se traduce printr-o senzatie de furnicatura, gadilitura sau arsura locala, iar obiectiv, prin nevoia imperioasa de scarpinare. - fiziologic - patologic, poate fi localizat sau generalizat, are intensitate mare, greu de suportat, apare de obicei in crize de 10-30 min., cu exacerbare nocturna, care determina nevoia de scarpinare (uneori violent), cu leziuni de grataj care se pot infecta

CAUZELE PRURITULUI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Boli alergice: alim.si medic., soc anafilactic; Boli hematologice:LLC, boala Hodgkin; Boli parazitare:scabie, parazitoze intestinale; Boli metabolice: DZ, guta; Boli dermatologice: psoriazis, acnee; Boli digestive: icter obstructiv, ciroza biliara; Boli renale: insuficienta renala cronica; Diverse: prurit senil, nevroza astenica.

VI. TULBURARI RESPIRATORII DISPNEEA

Subiectiv - senzatia lipsei de aer (de sufocare) Obiectiv - modificarea unuia sau a mai multor dintre parametrii miscarilor respiratorii (frecventa, ritm, amplitudine) Cauze - aparitia insuficientei respiratorii (I.R.) care poate fi de natura pulmonara sau extrapulmonara.

A. Dispneea din I.R. de origine pulmonara dupa cauza si mecanismul de producere poate fi:
1. Dispnee obstructiva - care apare in:
a. procese obstructive ale cailor respiratorii ( stenoze laringiene si traheale, edem glotic, corp strain). In acest caz dispneea este de tip bradipneic cu miscari respiratorii ce au frecventa mica si amplitudine mare procese obstructive bronho-pulmonare (stenoze localizate la nivelul bronsiilor - cancer, tbc, corp strain). In acest caz dispneea este expiratorie, suieratoare, prelungita, bradipneica afectiuni caracterizate prin diminuarea elasticitatii pulmonare (edem pulmonar, scleroze pulmonare, pneumoconicoze). Dispneea se instaleaza lent, progresiv, este expiratorie si bradipneica afectiuni care determina scaderea fortei de contractie a musculaturii respiratorii (poliomielita, miastenia gravis)

b.
c. d.

2. Dispnee restrictiva - apare in afectiuni ce evolueaza cu reducerea suprafetei pulmonare sau limitarea miscarilor respiratorii. Acestea pot fi:
a. procese acute si cronice care afecteaza teritorii intinse din parenchimul pulmonar (pneumonii, bronhopneumonii, tbc). Dispneea apare ca urmare a reducerii hematozei (tracerea sg prin teritorii neaerate) si limitarii amplitudinii miscarilor respiratorii (datorita junghiului) revarsate pleurale (pleurezii) si penumotorax Atelectazii de diverse etiologii (Ca. P, corp strain)

b. c.

B. Dispneea din I.R. de origine extrapulmonara apare in :

1. 2. Afectiuni cardio-vasculare - valvulopatii, pericardita, miocardita Afectiuni nervoase sau de alta natura cu rasunet asupra centrului respirator psihoze, afectiuni vasculo-cerebrale, intoxicatii exogene) 3. Afectiuni hematologice insotite de tulburari ale functiei de transport a O anemii, hemoglobinopatii Caracterele dispneei, valoare semiologica, clasificare: - dispneea poate evolua cu: a. Tahipnee (polipnee) - miscari respiratorii de fracventa mare si amplitudine mica, respiratie putin eficace, rapida, superficiala. Este prezenta atat in afectiunile pulmonare (pleurezie, pneumonie, pneumotorax, infarct pulmonar) cat si in cele extrapulmonare (fracturi costale, stenoza mitrala, anemii., boli febrile). Fiziologic apare dupa effort, emotii, etc. b. Bradipnee - miscari respiratorii de frecventa redusa si amplitudine variabila. Se prezinta sub 2 aspecte: bradipnee cu expiratie prelungita, dificila, insotita de suierat specific (wheezing), apare in A.B, E.P si bradipnee cu inspiratie prelungita, dificila, insotita de cornaj sau stridor (zgomot caracteristic determinat prin trecerea aerului prin portiunea stenozata) si de tiraj (retractie inspiratorie relativ consecutiv obstructiei incomplete a cailor respiratorii), apare in afectiuni obstructive ale cailor respiratorii superioare (corpi straini, crup difteric, tumori laringiene, edem alergic al glotei) c. Dispnee neregulata care se prezinta sub urmatoarele variante: - dispneea Cheyne-Strokes - dispneea Kssmaul - respiratia Biot - o forma particulara de dispnee neregulata asa numita blockpnee

In raport cu conditiile de producere dispneea poate surveni: La efort - in afectiuni ale aparatului respirator si cardiovascular In repaos - accentuata de decubit, in cursul bolilor ce afecteaza ventilatia si circulatia pulmonara (deseori impune pozitia de ortopnee) D.p.d.v. al caracterelor temporale dispneea poate fi: Continua - in insuficienta cardiaca Legata de anumite momente ale zilei - dispnee vesperala

VII. TULBURARILE DE SOMN/PSIHICE

Tulburari de somn: - Insomnie - Hipersomnie Tulburari psihice: -iluziile -halucinatiile -anxietatea -obsesia -fobia -delirul

VIII.TULBURARI DE CONSTIENTA
Torpoarea (somnolenta) Obnubilarea Stupoarea Pierderea constientei - sincopa - coma