Antipsicticos:

Aspectos farmacolgicos y clnicos.

Dr. Miguel Cuadra Curso de Psiquiatra Me-4016. Mayo 2011.

Definiciones: Antipsicticos.

Grupo heterogneo de sustancias qumicas tiles en el tratamiento sintomtico de los distintos tipos de psicosis.

Definiciones:

Psicosis:
Prdida de contacto con la realidad. Manifestaciones clnicas:
Ideas delirantes. Alucinaciones.

Trastorno psictico Esquizofrenia.

prototipo:

Definiciones: Antipsicticos.

Los antipsicticos denominados:

son

tambin

tranquilizantes mayores o neurolpticos.

Del griego:
neuro: nervio y lepto: atar.

Antipsicticos.

Principal mecanismo de accin:

Bloqueo de receptores D2 de dopamina.

Repito:

Bloqueo de receptores D2 de dopamina.

Dopamina.
- Catecolamina derivada del aminocido: - L-tirosina.

- Acta como neurotransmisor y hormona. - -A nivel del SNA tiene accin simpaticomimtica y provoca incremento de la FC y de la PA.
-

Dopamina.
-Tiene mltiples funciones en el cerebro: - comportamiento, - la cognicin, - la actividad motora fina, - la motivacin y la recompensa (adicciones), - la regulacin de la produccin de leche, - el sueo, - el humor, - la atencin y el aprendizaje.

Receptores de Dopamina.
Familia de receptores de distintos subtipos: D1, D2, D3, D4 y D5. La dopamina es el principal ligando endgeno. Los antipsicticos tienen accin de antagonistas. Las drogas estimulantes actan como agonistas indirectos. Receptor D2: Receptor metabotrpico ligado a una protena G (protena ligadora del nucletido Guanina), el subtipo Gi que genera inhibicin de la produccin de AMPc a partir del ATP como segundo mensajero.

 Agonista: Sustancia que estimula la accin del receptor (activando protenas G o canales inicos). Muchos de los neurotransmisores naturales tienen accin de agonistas. Agonista parcial: Estimula la accin del receptor, en forma menos intensa que el agonista completo.

Acciones de los ligandos sobre los receptores:

Antagonista:
Bloquea la accin de los diversos ligandos sobre el receptor. No tienen accin intrnseca, en presencia de agonistas bloquean la accin de estos. Agonista inverso parcial: Tiene menor accin que los agonistas inversos. Agonista inverso: Tienen accin opuesta a la de los agonistas.

Enfermedades asociadas a disfuncin dopaminrgica.

Fobia Social. Sndrome de Tourette (1885). Enfermedad de Parkinson (1817). Esquizofrenia. Sndrome neurolptico maligno. TDAH. Dependencia a alcohol y drogas (Ncleo accumbens).

Indicaciones para el uso de los antipsicticos:

Tienen

mltiples indicaciones, algunos ejemplos:

Psicosis: Esquizofrenia
Psicosis por drogas.

Agitacin. Trastorno afectivo bipolar. Insomnio.

Contraindicados:
Demencia por cuerpos de Lewy (alto riesgo de sntomas

extrapiramidales.

Vas dopaminrgicas
1- Mesolmbica:
Sitio de accin de los antipsicticos Control de sntomas positivos de las psicosis.

Vas dopaminrgicas
2- Nigroestriada:
Relacionado con los efectos extrapiramidales, la diskinesia y los tics.

Sustancia nigra

Extensa lmina neuronal que se encuentra en el mesencfalo, en el lmite entre el tegmento y la parte anterior del pednculo cerebral. El color oscuro es debido al contenido en melanina. Esta zona produce dopamina, que los ganglios basales necesitan como transmisor.

Vas dopaminrgicas
3- Mesocortical:
Relacionado con sedacin y los sntomas negativos y cognitivos de la esquizofrenia.

Vas dopaminrgicas
4- Tuberonifundibular:
Relacionado con la hipfisis y la hiperprolactinemia.

Clasificacin de los antipsicticos.

Tpicos

y atpicos. De primera y segunda generacin. De alta y de baja potencia. Incisivos o no incisivos.

Grupos de antipsicticos: A-tpicos.

1.

Fenotiazinas:
Alifticas: Clorpromazina (Largactil), Levomepromazina (Sinogan). Piperidnicas: Tioridazina (Melleril) Piperazinicas: Trifluoperazina (Stelazine), Perfenazina (Trilafon), Flufenazina (Anatensol decanoato).

2.

Tioxantenos:
Tiotixeno (Navane ).

Butirofenonas:
Haloperidol (Haldol ).

Grupos de antipsicticos: B-Atpicos (Segunda generacin).

Clozapina (Leponex, Clozaril). Quetiapina (Seroquel). Risperidona (Risperdal, Spiron). Olanzapina (Zyprexa).
Ziprazidona (Geodon).

Grupos de antipsicticos: B-Atpicos (Tercera generacin).

Agonistas parciales de los receptores de dopamina. Sulpiride (Dogmatil). Aripripazole (Abilify). Paliperidona (Invega).

Antipsictico tpico o convencional:

Tiene al menos las siguientes acciones: 1- Bloqueo de receptores D2 de dopamina (DA). 2-Bloqueo de receptores muscarnicos de acetilcolina (M1). 3-Bloqueo de receptores alfa 1 adrenrgicos (1). 4-Bloqueo de receptores de histamina (H1).

Tpicos
Producen saturacin (bloqueo de un 90%) de los receptores postsinpticos D2 de dopamina en la va nigroestriada. Lo que explica la alta posibilidad de generar extrapiramidalismo. La unin al receptor es ms fuerte y duradera.

Antipsictico atpico

Tiene acin dual como antagonista de serotonina (sobre receptor 2A de serotonina: 5HT2A ) y dopamina. La accin sobre serotonina favorece la liberacin de dopamina. Adems suele involucrarse con muchos otros tipos de receptores.

Atpicos
Producen el bloqueo de 70- 80% de los receptores postsinpticos D2 de dopamina en la va nigroestriada. Producen menos sntomas extrapiramidales (por debajo del umbral). Conservan el efecto antipsictico (accin en la va mesolmbica). La unin al receptor es ms laxa (hit and run).

Fisiopatologa y manejo de los efectos secundarios de los antipsicticos.

Principal mecanismo:

Bloqueo de receptores D2 de dopamina.

Bloqueo D2 en va nigroestriada.
Efectos extrapiramidales. Parkinsonismo secundario. Acatisia. Crisis distnicas. Crisis atnicas. Disquinesia tarda.

Efectos extrapiramidales.

Ms frecuente con el uso de:

Trifluoperazina, Flufenazina, Perfenazina y Haloperidol (tpicos de alta frecuente).

Menos

frecuente con el uso de

Clozapina, Olanzapina y Quetiapina (atpicos).

Parkinsonismo secundario.

Sntomas idnticos a los observados en la enfermedad de Parkinson:

Tremor, rigidez muscular, fascies en mscara, bradicinesia o acinesia, seborrea.

Se

recomienda el uso de:

Biperideno: 2-8 mg/da. Difenhidramina: 100 mg/da.

Acatisia.
Sensacin

de no poder permanecer quieto en una posicin. Sndrome de piernas inquietas. Se recomienda:

Biperideno. Difenhidramina o Diacepam 5 mg bid o tid VO.

Crisis distnicas.
Distonas agudas. Contracturas involuntarias y dolorosas de masas musculares. Por ejemplo:

Tortcolis, crisis oculogiras, opisttonos, protrusin lingual.

Emergencia mdica! Manejo inicial con Biperideno 5 mg q8-12h IM.

Crisis atnicas.
Efecto

extrapiramidal infrecuente. Sensacin sbita de disminucin de la fuerza muscular, lo que dificulta mantenerse de pie. Responde al uso de Biperideno.

Discinesia tarda.
Por supersensibilidad de los receptores de dopamina, tras bloqueo prolongando de los receptores. Se puede presentar en 1-2% de consumidores crnicos de antipsicticos a dosis altas. Movimientos involuntarios que involucran principalmente la lengua, mandbula y labios; tambin msculos distales de los miembros y musculatura del tronco.

Discinesia tarda.
Suele ser de muy difcil manejo. Tiende a ser irreversible. Se recomienda utilizar:

El mismo antipsictico a dosis bajas. Antipsicticos atpicos como Clozapina. Benzodiacepinas.

No se recomienda usar antiparkinsonianos!

Sndrome amenorrea galactorrea.

Por bloqueo a nivel tuberoinfundibular. La Dopamina es el inhibidor de liberacin de Prolactina. Se genera hiperprolactinemia. Con atraso menstrual o amenorrea franca. Galactorrea en mujeres y ginecomastia en varones.

Sndrome amenorrea galactorrea.

Suele

persistir con el paso del tiempo. Se recomienda:

Suspender el antipsictico . Usar (temporalmente) Bromocriptina.

Sndrome neurolptico maligno.

Poco frecuente (0,2-0,5%). Inicio: 3-9 das tras el inicio del tratamiento. Caracterizado por:

Sndrome extrapiramidal progresivo, con rigidez severa, bradicinesia, catatonia, disartria, disfagia. Alteracin de la conciencia (estupor, como). Hipertermia. Hipertensin arterial lbil, taquicardia, diaforesis.

Sndrome neurolptico maligno.

Se puede complicar con:

Tromboembolismo pulmonar. Neumona por aspiracin. Coagulacin intravascular diseminada. Rabdomiolisis, mioglobinuria, insuficiencia renal aguda. Trastornos hidrolectroltico.

Sndrome neurolptico maligno.

Manejo:
#1 Suspender los antipsicticos. Tratamiento sintomtico. Agonistas de dopamina:
Amantadina 100 mg bid-tid, Bromocriptina 5-30 mg/da.

Unidad de cuidados intensivos. (El cambiar de antipsictico NO es una medida inmediata).

Otros efectos secundarios de los antipsicticos.

Crisis convulsivas.
Disminuyen el umbral para las crisis convulsivas. Aumentan la actividad neuronal a nivel del tlamo. Pueden generar convulsiones espontneos en pacientes no epilpticos.

Somnolencia.

Ms frecuente por:
Clorpromazina. Tioridazina. Levomepromazina y Clozapina.

Valorar:
Reducir dosis. Fraccionar dosis. Sustituir por otro antipsictico.

Hipotensin arterial/ ortosttica.

Depresin del centro vasomotor del tlamo y dilatacin del extremo venoso del capilar. La hipotensin ortosttica se debe al bloqueo de la accin de la acetilcolina a nivel de la cadena ganglionar simptica paravertebral: impide la respuesta vasoconstrictora. Puede requerir de reposo, Fenilefrina o incluso de infusin de solucin salina.

Efectos anticolinrgicos.
Ms frecuente por antipsicticos de baja potencia, con gran afinidad por los receptores muscarnicos. Principalmente con la tioridazina. Por ejemplo:

Xerostoma, estreimiento, retencin urinaria, crisis de glaucoma, taquicardia refleja (por bloqueo vagal).

Fotodermatitis.
Ms frecuente tras el uso de Clorpromazina y Tioridazina. Se recomienda:

Evitar la exposicin al sol. Sustituir el antipsictico.

Disfuncin sexual.
Ms frecuente con el uso de Tioridazina. Disfuncin erctil o inhibicin de la eyaculacin. Se recomienda:

Disminuir la dosis o Sustituir el antipsictico.

Efectos metablicos.
Aumento

de peso!

Resistencia a la accin de la insulina o diabetes mellitus. Ms frecuente con antipsicticos atpicos como:
Clozapina y Olanzapina.

Hematolgicos.
Leucopenia con o sin agranulocitosis. Ms frecuente tras el uso de:

Clozapina, Haloperidol y Clorpromazina.

Se recomienda usar estimulantes de la mdula sea como cido flico o carbonato de litio.

Cardiotoxicidad.
Prolongacin del intervalo QT, PR y aplanamiento de la onda T. Pude desencadenar arritmias. Mayor riesgo con la Tioridazina y menor con la Trifluoperazina.

Hipotermia
Por depresin en el bulbo raqudeo. Se han reportado temperaturas de hasta 35 C.

Antipsicticos de uso frecuente.

Clorpromazina
Prototipo de los antipsicticos. Descubierta accidentalmente en 1952 por el doctor francs Henry Lobori. Nombres de patente:

Largactil,Thorazine

Grupo: Fenotiazina aliftica. Antipsictico tpico de baja potencia. Presentaciones:

Tabletas de 10 y 100 mg. Ampollas de 25 mg/ml.

Clorpromazina
Rango

de dosificacin:

200 a 800 mg/da. Mximo: 1 g/da.

Indicaciones:
Esquizofrenia. Psicosis Episodios maniacos. Exceso de hiractividad motriz en nios con TDAH. Nauseas y vmitos. Intranquilidad previo a ciruga. Porfiria aguda intermitente. Hipo intratable. Trastorno afectivo bipolar.

Clorpromazina

Efectos adversos frecuentes:

Extrapiramidalismo. Hiperprolactinemia. Empeoramiento de los sntomas negativos y conductuales (por su accin a nivel mesocortical: Sndrome deficitario inducido por neurolpticos). Efectos anticolinrgicos. Sedacin y aumento de peso por efecto anthistamnico. Mareos, sedacin, hipotensin por bloqueo 1.

Clozapina

Nombres de patente:
Leponex,Clozaril

Prototipo de los antipsicticos atpicos. Funciona tambin como regulador del humor. Requiere estrictos controles de laboratorio (hemogramas). Presentaciones:
Tabletas de 25 y 100 mg.

Clozapina

Rango de dosificacin:
300 a 450 mg/da.

Indicaciones:
Esquizofrenia resistente. Reduccin de riesgo suicida en pacientes con esquizofrenia, y trastorno esquizoafectivo. . Disquinesia tarda. Trastorno afectivo bipolar resistente a tratamiento. ... Pacientes violentos con psicosis u otros trastornos cerebrales resistentes.

Clozapina

Efectos adversos frecuentes:

Leucopenia/Agranulocitosis. Sedacin y aumento de peso por efecto antihistamnico. Mareos, sedacin, hipotensin por bloqueo 1. Extrapiramidalismo (raro). Aumento de peso, dislipidemia, diabetes.

Haloperidol
Descubierto en 1958 por Janssen. Nombre de patente:

Haldol.

Grupo: Butirofenona. Antipsictico tpico de alta potencia. Neurolptico. Presentaciones:

Tabletas de 5 mg. Solucin 0.1 mg/gota. Ampollas de 5 mg/ml. Depot: Decanoato de Haloperidol.

Haloperidol

Rango de dosificacin:
1 a 40 mg/da. Mximo: 60 g/da.

Indicaciones:
Psicosis Tics en la enfermedad de la Tourette. Trastorno afectivo bipolar. Problemas conductuales en las demencias.

Haloperidol

Efectos adversos frecuentes:

Extrapiramidalismo:
Acatisia, disquinesia tarda. Sndrome neurolptico maligno (raro).

Hiperprolactinemia:
Sndrome amenorrea galactorrea.

Empeoramiento de los sntomas negativos y conductuales (a dosis altas). Aumento de peso (mecanismo desconocido). Mareos, sedacin, hipotensin por bloqueo 1.

Perfenazina

Nombres de patente:
Trilafon.

Grupo: Fenotiazina piperazinica. Antipsictico tpico de alta potencia (perfil de efectos adversos similares al Haloperidol). Neurolptico. Presentaciones:
Tabletas de 4 mg.

Perfenazina

Rango de dosificacin:
En psicosis:
12 a 24 mg/da en paciente ambulatorio. 16 a 64 mg en paciente hospitalizado.

Indicaciones:
Psicosis Nausea, vmitos. Trastorno afectivo bipolar. Otros trastornos psicticos.

Risperidona

Nombres de patente:
Risperdal, Spiron.

Antipsictico atpico o 2 generacin:

Mayor control de sntomas negativos.

Presentaciones:
Tabletas de 1,2.3 mg. Solucin 1 mg/ ml. Depot: Risperdal consta.

Risperidona

Rango de dosificacin:
1 a 6 mg/da vo.

Indicaciones:
Esquizofrenia. Prevenir recadas en la esquizofrenia. Otros trastornos psicticos. Mana aguda. Mantenimoiento en trastorno afectivo bipolar. Depresin bipolar. Problemas conductuales en las demencias. Problemas conductuales en nios y adolescentes. Trastornos en el control de impulsos.

Risperidona

Efectos adversos frecuentes:

Aumento de peso. Aumento de riesgo de diabetes mellitus y dislipidemia. Extrapiramidalismo (dosis dependiente). Disquinesia tarda (raro vs tpicos).

Se recomienda:
Peso/ IMC basal y control del peso. Glicemia, perfil lipdico, toma de presin arterial, medir la circunferencia abdominal.

Tioridazina

Nombres de patente:
Melleril

Grupo: Fenotiazina piperidnica. Antipsictico tpico de baja potencia. Excluido por FDA y en CR por el Ministerio de Salud en Junio 2005. Presentaciones:
Tabletas de 10 y 100 mg.

Tioridazina

Rango de dosificacin:
200 a 800 mg/da.

Indicaciones:
Esquizofrenia, pacientes que NO responden a otros antipsicticos. Psicosis orgnicas.

Tioridazina

Efectos adversos frecuentes:

Extrapiramidalismo. Hiperprolactinemia. Priapismo, eyaculacin retardada. Retinopata pigmentaria (a dosis altas). #1 Efectos anticolinrgicos. Prolongacin de QTc.
Arritmias ventriculares. Muerte sbita!

Tiotixeno

Nombres de patente:
Navane.

Grupo: Tioxanteno. Antipsictico tpico de alta potencia. Mayor efecto en control de sntomas negativos, en comparacin con otros tpicos. Presentaciones:
Tabletas de 10 mg.

Rango de dosificacin:
15-30 mg/da. Mximo 60 mg/da.

Trifluoperazina

Nombres de patente:
Stelazine.

Grupo: Fenotiazina piperazinica. Antipsictico tpico de alta potencia. Presentaciones:

Tabletas de 5 mg.

Rango de dosificacin:
15-20 mg/da. Mximo 30 mg/da.

Dosis equipotentes:

100 mg de Clorpromazina son equipotentes a:

100 mg de Tioridazina. 2 mg de Haloperidol. 5 mg de Trifluoperazina. 8 mg de Perfenazina. 75 mg de Clozapina. 2 mg de Risperidona. 5 mg de Olanzapina.

Dudas o comentarios

drmcuadra@gmail.com

Muchas gracias!