Fahmi Azhari Basya

Identitas Pasien

Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama/suku Alamat MRS Tanggal Pemeriksaan

: Ny. M : 57 tahun : Perempuan : IRT : Islam : Kp. Baru RT 007/03 Sukarahayu Tambelang : 2 Juni 2013 : 3 Juni 2013

Anamnesis

Keluhan Utama

Pasien mengeluh badan merasa lemah sejak 1 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RSHS Bandung dan telah didiagnosis ca mammae. Saat ini pasien akan menjalani kemoterapi yang ke 5 di RSHS. Pasien awalnya datang ke RSHS untuk menjalani kemoterapi, tetapi keadaan umum pasien tampak lemah dan nilai HB pasien 8.6 gr/dl. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Kabupaten Bekasi untuk perbaikan keadaan umum. Pasien datang ke RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan badan terasa lemah. Pasien memiliki benjolan di payudara kiri sejak 1 tahun yang lalu. Awalnya benjolan besarnya seperti kelereng lama kelamaan benjolan makin membesar dan payudara kiri tampak berwarna merah. Payudara kanan tampak normal tidak ada kelainan. Benjolan pernah mengeluarkan nanah ketika habis dibiopsi. Pasien mengaku tidak ada pernah ada cairan yang keluar dari payudara. Pasien juga mengeluh nyeri yang menjalar dari benjolan sampai ke tulang belakang. Tampak tangan kiri membengkak BAB pasien lancar 1x setiap hari, mual (+), muntah (+), sesak nafas (+), pasien telah diberi transfuse darah sebanyak 2 kantong dan telah diberi cairan infuse sebanyak 3 kolf.

Riwayat Obsgyn
Riwayat Menstruasi Pasien mengaku tidak ingat kapan pertama kali haid. Pasien berhenti haid saat berusia 42 tahun. Pasien mengaku sejak remaja haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5-7 hari. Pasien pernah memakai KB atau alat kontrasepsi berupa KB implant.

Riwayat Persalinan Pasien mengandung anak pertama saat berusia 17 tahun. Pasien memiliki 4 orang anak, semua anak hidup, anak pertama berusia 30 tahun dan anak terakhir berusia 26 tahun. pasien menyusui semua anaknya, rata-rata selama 1,5 tahun. selama ini pasien hanya menggunakan KB implant. Pasien mengaku berhenti pemakaian 10 tahun setelah anak terakhirnya lahir.

Riwayat Penyakit dahulu

Pasien mengaku tidak pernah memiliki penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat DM (-) Hipertensi (-) Tuberculosis (-) Asma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien

Riwayat Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obatobatan dan makanan tertentu.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis: Keadaan umum GCS TD N RR T BB : lemah : E4V5M6 : 100/60 mmHg : 100 x/menit : 24 x/menit : 36,5 C : 40 Kg

Kepala - Leher : Kepala Mata : normocephali, bentuk simetris : anemis (+/+), ikterik (-/-), RP (+/+) isokor UK 3mm/3mm : pembesaran KGB (-), pembesaran tyroid (-) : tidak ada kelainan.

Leher THT

Thorax : Inspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), tampak massa (+), fossa supraklavikular kiri dan kanan tidak menonjol. Palpasi : pergerakan dinding dada simetris, nyeri tekan (+), massa (+) pada regio aksila, iktus cordis (-) Perkusi : Paru-paru jantung Batas jantung : sonor pada seluruh lapang paru : pekak : dalam batas normal

Auskultasi : paru-paru : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Jantung : S1-S2 tunggal, reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : distensi (-), perut tampak cekung, massa (-), venektasi (-), sikatrik (-), striae (-) Auskultasi : BU (+) normal, suara tambahan (-) Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defans muskuler (-), hepar/lien tidak teraba. Perkusi : timpani (+) seluruh lapang abdomen.

Genitalia eksterna Inspeksi : tak tampak adanya kelainan.

Anal-perianal Inspeksi : fistula (-), hemmoroid (-), tanda-tanda abses (-).

Ekstremitas atas/bawah Edema (+) pada lengan atas

Status Lokalis
Inspeksi :

Pada regio mammae sinistra tampak benjolan berbatas tidak tegas, ukuran 8 cm x 6 cm di regio lateral atas. Mammae sinistra membesar 2x ukuran mammae dextra, berwarna merah. Terdapat peau de orange di regio sepanjang regio medial bawah sampai lateral bawah. Retraksi papilla mammae (-) nipple discharge (-) tampak lengan kiri mengalami edema. Pada payudara kanan massa (-), retraksi puting (-), jaringan parut (-), striae (-), kulit payudara seperti warna kulit disekitarnya. Ukuran normal. Pada payudara kanan tidak tampak benjolan ataupun kelainan lain.

Palpasi :

Pada regio aksilla kiri teraba pembesaran kelenjar getah bening dan terdapat benjolan mobile dengan nyeri tekan (+). Pada payudara kiri terdapat nyeri pada perabaan. Terdapat massa di regio lateral atas dengan batas tidak tegas, terfiksir, terdapat ulkus, pus (-), nipple discharge (-) permukaan tidak rata, padat. Terdapat edema pada regio lengan kiri

Resume
Pasien wanita, 57 tahun datang dengan keluhan badan lemah sejak 1 bulan SMRS. Mual (+) muntah (+) 1-2 kali sehari. Pasien juga memiliki benjolan di payudara kirinya yang telah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan awalnya kecil, lama kelamaan semakin membesar. Pasien didiagnosis sebagai Ca Mammae di RSHS dan sudah melakukan kemoterapi sebanyak 4 kali dan akan menjalani kemoterapi yang kelima. HB pasien turun menjadi 8.3 gr/dl. Saat ini pasien dirujuk ke RSUD Kab Bekasi untuk menjalani perbaikan keadaan umum untuk kemudian dilakukan kemoterapi yang kelima di RSHS Bandung. Pasien tidak mengetahui secara pasti kapan ia pertama kali haid. Dan telah mengalami menopause pada umur 42 tahun. Pasien memiliki 4 orang anak, pasien mengandung anak pertama pada umur 17 tahun dan saat ini anak terakhir berusia 26 tahun.

DIAGNOSIS KERJA : Ca mamma dextra stadium IIIB (T4 N1 M0) DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : Kistosarkoma phylloides Lymphoma maligna

USULAN PEMERIKSAAN
DL, GDS, SGOT SGPT Rontgent Thorax FNAB

USG

TERAPI Rawat Perbaikan Keadaan Umum Pro transfuse PRC 500 cc IVFD Aminofluid : RL : Dextrose 5% = 1 : 1 : 1 -> 1500cc/24 jam Kemoterapi PROGNOSIS Dubia ad malam

Hasil Lab
Darah Rutin (2 Juni 2013): HB : 8.6 gr/dl Leu : 8.600/mm Eri : 2.6 jl/mm3 HT : 23.9 Trom : 174ribu/mm3 Darah Rutin (3 Juni 2013): HB : 12.2 gr/dl Leu : 6.600/mm HT : 34.6 Trom : 191ribu/mm3 (12-16 gr/dl) (3.500-10.000/mm) (3.8-5.8 jl/mm3) (35-50) (150-400ribu/mm3)

(12-16 gr/dl) (3.500-10.000/mm) (35-50) (150-400ribu/mm3)

Anatomi Payudara

Kanker Payudara

Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma

Menurut WHO 8-9% wanita akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Kanker payudara merupakan penyebab kematian tertinggi pada wanita usia 20-59. Setiap tahun lebih dari 250.000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih 175.000 di Amerika Serikat.

Faktor Resiko
Usia Usia Saat Menarche Usia Pertama kali melahirkan Ras Riwayat biopsi payudara sebelumnya

Faktor keturunan

Patofisiologi
GENETIK Hormonal

Mutasi Gen BRCA 1 pada kromosom 17q21

estrogen

Reseptor estrogen pada tumor

Kejadian kanker payudara meningkat

Kanker

Gejala Klinis
Benjolan keras terfiksir ulserasi Peaud orange
Pembesaran kelenjar getah bening aksila

Nipple discharge

Asimetri payudara

Retraksi putting susu

edema

Tarikan kulit di atas tumor

Eksim pada putting susu

Stadium

Sejauh mana penyebaran kanker

Hanya pada tumor ganas

Harus dilakukan pemeriksaan klinis dan penunjang Ex: PA, Rontgen, USG, CT Scan, dll

Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer

T = ukuran primer tumor. Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx : Tumor primer tidak dapat dnilai. To : Tidak terdapat tumor primer. Tis : Karsinoma in situ. Tis(DCIS) : Ductal Carcinoma In Situ. Tis(LCIS) : Lobular Carcinoma In Situ. Tis(Pagets) : Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor. Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang. : Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang. : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm. : Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm. : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. : Edema (termasuk peau dorange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. : Mencakup kedua hal di atas. : inflammatory carcinoma.

N = kelenjar getah bening regional. Nx N0 N1 : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya). : Tidak terdapat metastasis kgb. : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil.

N2 : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kgb ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. N2a : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. N2b : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. N3 : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb aksila; atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila/mamaria interna. N3a : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. N3b : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. N3c : Metastasis ke kgb supraklavikula. Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di luar limfoscintigrafi).

M = metastasis jauh. Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai. M0 : Tidak terdapat metastasis jauh. M1 : Terdapat metastasis jauh.

Stage 0 Stage I Stage IIA

Tis T1 T0 T1 T2

N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N (semua)

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stage IIB

T2 T3

Stage IIIA

T0 T1 T2 T3 T3

Stage IIIB

T4 T4 T4

Stage IIIC Stage IV

T (semua) T (semua)

Tabel 1. Klasifikasi stadium ca mammae

Jalur Penyebaran

Invasi Lokal

Metastasis Kelenjar limfe regional

Hematogen

Diagnosis

Pemeriksaan fisik

Sekret Putting Susu

FNAB

Pemeriksaan Fisik

Biopsi

Sitologi

USG
Non invasif, mudah dikerjakan

Membedakan tumor padat dan kista

Berguna untuk payudara padat di usia muda

Bisa digunakan untuk menentukan metastasis di hati

Mammografi
Rontgen Payudara dengan peralatan khusus

Tidak perlu kontras

Dapat menemukan benjolan yang kecil sekalipun

Proyeksi : cranio-caudal, mediolateral, oblique-mediolateral

Tatalaksana
Operatif Mastektomi Radikal

Mastektomi Radikal Modifikasi

Mastektomi total

Mastektomi segmental

Radiasi

Penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan sinar X dan sinar gamma

Radiasi post mastectomy

Pada tumor T3&T4 atau telah mengenai 4/lebih limfonodi

Efek samping : Lemah, Nafsu makan turun, Kulit sekitar payudara hitam, HB&Leu turun

Kemoterapi
Merupakan proses pemberian obat-obatan antikanker. Efek samping: mual, muntah, rambut rontok. Kemoterapi yang dilakukan setelah operasi dinamakan kemoterapi adjuvant

Kemoterapi
Kemoterapi Lini pertama : Anthracycline-based. Taxanes. Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil (CMF) Kemoterapi Lini Kedua : Jika obat lini pertama menggunakan anthracycline-based atau CMF, obat lini keduanya adalah taxane. Jika lini pertama menggunakan taxane, maka obat lini keduanya adalah anthracycline-based atau CMF. Regimen capecitabine, 5-fluorouracil (via infusion), vinorelbine, dan mitoxantrone. Kegagalan penggunaan dua atau tiga regimen kemoterapi menurut Eastern Cooperative Oncology Group merupakan indikasi untuk pemberian terapi suportif saja. 10

Terapi Hormonal
Biasanya diberikan pada penderita premenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel karsinoma mammae pada sebagian besar wanita dengan ca mammae Manipulasi hormonal : 1. Ovarectomy bilateral 2. Memberikan obat first line hormonal therapy berupa Tamoksifen 2 x 10 mg selama 2 tahun

Prognosis
Usia Ukuran Tumor Metastasis ke kelenjar limfe Derajat kanker Adanya reseptor estrogen

Prognosis
Stage 0 I IIA IIB IIIA IIIB IIIC IV 5-year survival rate 93% 88% 81% 74% 67% 41% 49% 15%

(Sumber : American Cancer Society, 2011)

Daftar Pustaka

Lester SC. The Breast. In : Robins and Cotran Pathologic Basis of Disease, Seventh Edition, W.B. Saunders Company. 2005. p.1129-1152 Sjamsuhidajat R, de Jong W (Editor). Payudara. Dalam : Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi kedua. Jakarta : EGC, 2004. Hal. 388-402 Brunicardi CF. Schwartzs principles of surgery. Ninth edition. USA : McGraw-Hills, 2010. Tjokronagoro, M. Radioterapi pada carcinoma mammae. Buku ajar kuliah radiasi onkologi volume II. Yogyakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, 2001. Hal. 4-5 Pass HA. Disease of the Breast. In : Norton JA (Editor). Essential practice of surgery: basic science and clinical evidence. New York : Springer, 2002. p. 655-68 Ashar I. Carcinoma mammae. 2010. Available from : http/:www.fkumy.ac.id/. Accesses 10 June 2013. Wiknjosastro H. Kelainan pada payudara. Dalam : Ilmu kandungan sarwono prawirihardjo. Edisi kedua. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prwirohardjo, 2005. Hal. 477-81. Lea R. Use of hormonal replacement therapy after treatment of breast cancer. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(1):49-54 Katzung BG, Trevor AJ, Masters SB. Cancer chemotherapy. In : Katzung and trevors pharmacology. Sixth edition. USA : McGrawHill, 2002. p.483-86 WHO-Regional Office for the Eastern Mediterranean. Treatment policy. In: Guidelines for management of breast cancer. Egypt : EMRO Technical Publications Series 31, 2006. p. 16-25. Colantuoni G, Rossi A, Ferrara C, Nicolella D et al. (Review article) Chemotherapy in elderly patients with advanced breast cancer. Cancer Therapy 2003; 1: 71-79. Ryan PD, Goss PE. Adjuvant hormonal therapy in peri- and postmenopausal breast cancer. The oncologist 2006; 11:718-731 American Cancer Society. 2011. Breast cancer survival rates by stage. Available from : http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/DetailedGuide/breast-cancer-survival-by-stage. Accessed : June 10, 2013 Cunnick GH, Jiang WG, Jones TD, Watkins G et al. Lymphangiogenesis and lymph node metastasis in breast cancer. Molekular cancer 2008, 7:23.p 1-10. Abe H, Naitoh H, Umeda T, Shiomi H et al. Occult breast cancer presenting axillary nodal metastasis: a case report. Jpn J Clin Oncol 2000; 30(4).p 185-87 Setiawan I (editor). 1997. Mikrosirkulasi dan sistem limfatik. Dalam : Guyton AC, Hall JE. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. EGC, Jakarta. Hal. 243-247. Colleoni M, Rotmensz N, Peruzzotti G, Maissonneuve P et al. Size of breast cancer metastases in axillary lynph nodes: clinical relevance of minimal lymph node involvement. Journal of clinical oncology 2005; 23(7). p. 1379-1388.