Nursing in TI

Pacientul de terapie intensiva nursing general

A. Brinzeu
1

Definitia nursingului
Definitie data de ICN International Council of Nurses

ICN : federatie internationala a

societatilor nationale ale asistentelor/asistentilor medicali Fondata in 1899 13 milioane de membrii
2

Definitia nursingului
Nursingul : ingrijirea independenta sau in colaborare a persoanelor,familiilor,colectivitatilor umane, bolnave sau sanatoase indiferent de varsta si in orice imprejurari.
Contents The unique function of the nurse is to assist the individual, sick or well, [hide] in the performance of those activities contributing to health or its recovery(or to peaceful death) that he would perform unaided if he had 3 the necessary strength, will or knowledge - Virginia Henderson.

Definitia nursingului
Bazele procesului de Functia nursei este aceea de a asista omul nursing au fost puse de bolnav in efectuarea acelor activitati care catre Virginia Henderson in 1966. contribuie la insanatosirea sa ( sau la o moarte mai Asistenta usoara), activitati pe care pacientul le-ar trebuie sa face singur daca ar dispune de cunostiintele, intre in pielea si sa vointapacientului si puterea necesare. conlucreze cu el. Pacientul este ajutat sa-si recapete cat mai Conceptul a fost curand independenta. introdus in Romania dupa 1990.

Definitia nursingului
Nursing se refera la :
Promovarea sanatatii Prevenirea imbolnavirilor Ingrijirea bolnavilor Ingrijirea celor cu disabilitati Ingrijirea muribunzilor

Definitia nursingului
Contributii la : Protectia mediului - promovarea unui mediu sanatos Modelarea politicilor sanitare ale unei societati Organizarea sistemelor de sanatate Asigurarea procesului de invatamant / formare
6

Definitia nursingului
Obiectivele ICN : Asigurarea calitatii ingrijirilor ( nursingului ) pentru toti pacientii Dezvoltarea cunostiintelor de nursing Asigurarea prezentei in toata lumea a unui corp respectabil si respectat de nurse Asigurarea unor forte de munca nurse pregatite la nivel adecvat Promovarea politicilor de sanatate
7

 Coma Insuficienta respiratorie Nursingul Insuficientain terapia intensiva se refera la circulatorie/soc ingrijirea pacientului in stare critica. Insuficienta renala Pacientul Tulburari critic este acel pacient care se gaseste metabolice intr-o situatie amenintatoare de viata datorita severe suferinte acute sau cronice care determina unei Insuficienta hepatica dezechilibrul/ insuficienta unor functii vitale. Insuficienta multipla de organe si sisteme
8

Nursing in TI

Nursingul general in TI
I. Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor II. Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva III. Monitorizarea de rutina: a functiilor vitale IV. Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale V. Ingrijirea sondelor/canulelor cailor respiratorii

Nursingul general in TI
VI. Ingrijirea sondelor gastrice si a functiei digestive nutritia enterala VII.Ingrijirea sondei uretro-vezicale si monitorizarea diurezei

10

Inspectia generala a pacientului si ingrijirea tegumentelor si a mucoaselor

Examinarea tegumentelor : fata si spate da informatii generale cu privire la starea pacientului Informatii cu privire la sanatatea pielii Ingrijirea tegumentului

Pacient casectic
11

Examinarea tegumentelor
Modificari tegumentare : Modificari de culoare : cianoza, paloare, icter,eritem generalizat ( roseata) Modificari ale temperaturii cutanate : palpare, masurare

Modificari ale starii de umidificare : transpiratie, aspect uscat

12

Modificari de culoare ale pielii

Cianoza coloratia albastra a pielii : Insuficienta respiratorie acuta sau cronica
( astm bronsic in criza, stare de rau astmatic, bronsita cronica obstructiva BPOC )

Insuficienta cardiaca, tulburari de circulatie regionala ( cianoza este limitata de exemplu la o

gamba cu tulburari de circulatie venoasa )

Methemoglobinemia intoxicatia cu nitriti

13

Modificari de culoare ale pielii

Tulburari trofice : atrofie cutanata Leziuni cutanate : cu sau fara solutie de continuitate
eruptii generalizate reactii alergice, toxice leziuni localizate ex:intertrigo,leziuni de decubit ( escare de diferite grade), plagi
14

Modificari de temperatura ale pielii

Tegumente calde: febra, vasodilatatie periferica ( soc anafilactic, soc septic faza hiperdinamica, hipertermia de cauza neurologica sau exogena) Tegumente reci : Vasoconstrictie - socul septic in faza hipodinamica, hipovolemie importanta, sepsis Hipotermie prin expunere prelungita la temperaturi scazute
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva, pentru asistenti medicali licentiati si moase Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010 15

Tegumentele umede
Cauze : Febra Hipoglicemia Hipercapnia Durerea Anxietatea Tulburari neurovegetative
16

Ingrijirea tegumentelor
Toaleta tegumentelor cu apa si sapun: cel putin o data pe zi Schimbarea pozitiei in pat : la 2-4 ore interval decubit lateral drept,stang, decubit dorsal Folosirea de saltele pneumatice antiescara Masaj cu solutii trofice sau unguente tegumentare
17

Ingrijirea tegumentelor
Depistarea leziunilor de decubit ( escare) in stadiu cat mai timpuriu ! Localizarea escarelor : sacru, fese, solduri ( articulatii coxofemurale) Etapele evolutive: patru grade

18

19

Escare

20

Ingrijirea mucoaselor
Toaleta nasala Toaleta cavitatii bucale : posibilitati crescute de proliferare a florei saprofite si conditionat Infectii : patogene
Sinusite Traheobronsite Toaleta deficitara Bronhopneumonii Imunitate scazuta Prezenta de corpuri straine : sonda gastrica, pipa Guedel, sonda traheala
21

Ingrijirea mucoaselor
Toaleta perineului : organe genitale externe si perineul posterior Examinarea sondei vezicale Detectarea secretiilor uretrale,vaginale anormale Perineul este expus la iritatii si infectii, intertrigo levuric

22

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva

Decubit dorsal alternand cu decubitul lateral la intervale de 2-4 ore Trunchiul ridicat la 45 - pozitia previne regurgitarea gastrica si aspiratia bronsica ( inclusiv de continut bucal ) reducand astfel riscul de pneumonie Trunchiul la 30 la pacientul neurologic sau neurochirurgical : -nu ingreuneaza irigatia cerebrala -nu impiedica intoarcerea venoasa prin venele gatului

23

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva

Trunchiul la 90 in edemul pulmonar acut sau in insuficienta cardiaca cu staza pulmonara severa Membrele inferioare ridicate: 45 60 (90) grade: in insuficienta circulatorie acuta grava prin hemoragie ( soc hemoragic), soc anafilactic, rahianestezie sau anestezie peridurala, traumatism vertebromedular
24

Pozitionarea pacientului in patul de terapie intensiva

Decubitul ventral prone position : in tratamentul hipoxiei refractare din ARDS

25

Monitorizarea de rutina in TI
Monitorizarea respiratorie Monitorizarea cardio vasculara Masurarea temperaturii corpului Monitorizarea functiei excretorii si bilantul hidro electrolitic Monitorizarea functiei digestive Monitorizarea metabolica Monitorizarea sistemului nervos central
26

Monitorizarea de rutina in TI ETCO2 dioxidul de

carbon in aerul expirat Gaze sanguine si echilibrul acido - bazic Tensiunea arteriala prin metoda noninvaziva Presiunea arteriala prin metoda sangeranda Electrocardiograma afisata continuu 2 derivatii Temperatura cutanata si centrala Diureza : orara , la 4 ore, la 24 ore

Saturatia sangelui periferic SpO2

SpO 2

27

Monitorizarea de rutina in TI
Hemograma: Hb, Leucocite, Trombocite

Ionograma sanguina Glicemia ,ureea, creatinina

Timpii de coagulare : APTT, INR Tranzitul intestinal si toleranta gastrica Sistemul nervos central : GCS si reactiile pupilare
28

Monitorizarea SNC
Midriaza GCS scorul Glasgow Deficite motorii : membre superioare, inferioare Reflexe de trunchi cerebral pupilele,deglutitia, tusea

29

Anizocorie

30

Monitorizarea SNC

Electroencefalograma
31

EEG creier functional

32

EEG suferinta cerebrala grava

33

Monitorizarea de rutina in TI

Monitorizarea aparaturii de suport vital : Aparat de ventilatie artificiala ventilator Seringi automate Aparat de epurare extrarenala

34

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

35

Abord al arterei radiale

36

Abord arterial periferic cu monitorizarea invaziva a presiunii arteriale

37

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Materiale necesare abordului venos periferic :

Canule de plastic de diferite dimensiuni : flexule, Braunule. Dezinfectant : alcool, clorhexidina Garou, Comprese
38

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Schimbarea pansamentului cel putin o data pe zi Examinarea tegumentului : macerare, eritem , secretie purulenta Examinarea venei : eritem, induratie , tumefactie(vena inflamata flebita periferica )

39

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Indicatiile abordului venos periferic : Recoltarea de probe de sange pentru analize Administrarea de fluide si de medicamente in scop terapeutic Contraindicatii absolute : Inflamatia sau infectia pielii in regiunea respectiva ( risc de diseminare ) Traumatism al membrului respectiv cu leziuni osoase si ale partilor moi ( risc de extravazare a perfuziei )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva, pentru asistenti medicali licentiati si moase Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010
40

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Tromboza venoasa profunda la nivelul membrului vizat Contraindicatii relative Membru plegic sau paretic : risc de accentuare a edemului la membrul respectiv In caz de mastectomie de partea membrului superior vizat : risc de edem si risc de infectie ( filtru ganglionar absent )
dupa: Notiuni de Anestezie si Terapie Intensiva, pentru asistenti medicali licentiati si moase Daniela Ionescu cap. 11 Casa Cartii de Stiinta 2010
41

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Cateterele venoase centrale : Se monteaza la nivelul sistemului cav sup. prin : Vena subclaviculara Vena jugulara interna In sistemul cav inferior prin : Vena femurala
42

Ingrijirea abordurilor venoase si arteriale

Indicatiile sunt : Masurarea presiunii venoase centrale Administrarea de fluide in absenta unui abord venos periferic Administrare de substante vasoactive: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina Administrarea nutritiei parenterale cu solutii hipertonice : aminoacizi, glucoza ( osmolaritate mai mare de 800 )
43

Cateter venos central in vena femurala

Examinarea tegumentului la locul de punctie pentru :
Eritem Induratie Secretie purulenta Lipsa de etanseitate

Toaleta cu betadina, alcool sanitar, pansament

44

Cateter in vena subclavie dreapta

Examinarea pansamentului : la fiecare vizita a asistentei

Schimbarea pansamentului : zilnic sau oricand este nevoie patat cu sange, secretii, umed

45

Cateter in vena subclavie dreapta

Examinarea cateterului si a tegumentului

46

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie

Obiectivele ingrijirii sondei traheale : Mentinerea permeabilitatii sondei ventilatie Evitarea detubarii accidentale iesirea sondei din trahee Evitarea infectiei respiratorii Prevenirea leziunilor traheale de decubit : traheomalacie, stenoza traheala Prevenirea leziunilor bucale si labiale datorate sondei
47

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie

Principalele actiuni de ingrijire a sondei traheale: Monitorizarea presiunii din balonasul traheei ( < 25 mm hg pentru prevenirea leziunilor de decubit) Monitorizarea profunzimii sondei traheale ( pentru evitarea alunecarii ei in bronhia dreapta)
48

Ingrijirea sondei de intubatie traheala si a canulei de traheotomie

Aspiratia secretiilor Observarea si consemnarea cantitatii secretiilor si a aspectului lor Schimbarea periodica a filtrului bacterian atasat sondei traheale Fixarea sondei traheale la tegumentele fetei cu leucoplast ( de preferat) sau de capul pacientului cu fasa
49

Ingrijirea sondelor si canulelor traheale

Laringoscop
lame curbe lame drepte

Sonde traheale
3 marimi

Mandrene

Bolnav ventilat cu masca si balon Ambu

IOT in TI

Canule de traheotomie

55

Monitorizarea functiilor tubului digestiv

Examinarea sondei gastrice : pozitie Verificarea prezentei sondei in stomac ascultatie in timp ce se insufla 10 20 ml de aer cu seringa Verificarea reziduului gastric Ascultatia abdomenului tranzit intestinal prezent sau absent Examinarea si consemnarea scaunelor
56

Ingrijirea sondei urinare si monitorizarea diurezei

Examinarea sondei si a meatului urinar Examinarea urinii si a pungii colectoare Masurarea debitului urinar Lavajul vezicii urinare cu neomicina

57

58