Servicio de Pediatra

Urticaria, Angioedema y Anafilaxia

I.M. Bustos Rodrguez, Frank Luis

Los habones son habitualmente pruriginosos con una zona

central clara sobreelevada, rodeada por un rea eritematosa Ubicados en la dermis superficial, extendindose hasta cm`s. Localizados, generalizados o confluentes. Duracin de 30min a das Frecuentes o intermitentes episodios graves sntomas sistmicos

 Angioedema Inflamacin de la capa ms profunda de la dermis, tejido

subcutneo u submucosa Dolor & progresin lenta

Se encuentran habitualmente en la boca, prpados o genitales.

CLASIFICACIN Urticarias fsicas

TIPO Dermografismo Urticaria por presin Urticaria colinrgica Urticaria por fro Urticaria solar Urticaria acuagnica Recurrente (Aguda y crnica) Episdica Dficit de inhibidor C1 Inhibidor C1 normal

Urticaria comn

Vasculitis urticariante Angioedema (sin habones) Urticaria por contacto

Urticarias fsicas
Aparicin de habones a minutos del estmulo

Desaparecen en una hora (excepto UxP)

USO clnico de pruebas de exposicin simple para confirmar

dx Urticaria sumatoria

Dermografismo
Rascado o golpeo de la piel habones y eritema Disposicin lineal y tendencia a la confluencia Dermografmetro

Urticaria por presin

Presin local sostenida
Aparece muchas horas despus de recibir el estmulo Puede tardar hasta 24 horas en desaparecer Morfologa parecida a urticaria comn Dolor manos y pies malestar general y ataques graves Dx banda en hombro o muslo

Urticaria colinrgica
Desencadenada por sudor Activacin de glndulas sudorparas por Ach

Hipertermia por ejercicio, baos muy calientes o estrs

emocional Ppulas o habones en tronco con halo eritematoso

Urticaria por fro

Enfriamiento generalizado o localizado Viento o aire fro Dx hielo, aparicin del habn a medida que la piel

recupera temperatura.

Urticaria solar
Erupcin solar polimorfa salpullido por calor Radiacin UV de la luz solar Aparece horas despus, persiste das

Dx fotoestimulacin

Urticaria comn
Recurrente (aguda o crnica) + frecuente

Aparicin diaria de ronchas, pueden asociarse a angioedema

6 semanas UMBRAL! Tendencia de UA a C. UC 30% anticuerpos liberadores de histamina

etiologa autoinmunitaria UF, vasculitis urticariante idioptica Remite, recidiva meses o aos despus.

Mediadores de Urticaria/Angioedema
Mastocitos (cutneos)

Histamina Prostaglandina D Leucotrienos C y D Factor activador de Plaquetas Anafilotoxinas C3a, C4a, C5a; histamina

Sistema del complemento Autoinmunidad

Anticuerpos IgG contra Fc RI IgE y contra IgE, liberacin de mediadores, histamina

Bradicininas

Vias dependientes del Factor Hegeman Clulas Mononucleares

Factores liberadores de histamina, ( proteinas 8-10kDa) , quimiocinas quimiotcticas activadoras (MCP-1 = MCP-3 >
RANTES = MCP-2 > MIP-I > MIP-I)

Modificado de Adkinson Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th ed. 2008. Cap. 6 Urticaria and Angiedema

MULTIFACTORIAL
Estrs Alergenos alimentarios Tendencia gentica Medicamentos

Alergenos ambientales

Enfermedades sistmicas

ALTERACIN INMUNE

URTICARIA

1) Mec. Inmune 2) Mec. No inmune

Clasificacin segn su duracin:

AGUDA Menor de 6 semanas Se encuentra la causa Ms frec en jvenes Mec I ms frec.

CRNICA + de 6 sem. Se conoce la causa en 60%. Mas frec. adultos Autoinmune 40% Idioptica 40%

CLASIFICACIN

Segn la duracin:

1) Aguda 2) Crnica

Segn su mecanismo: 1) Inmunolgica: Mec I, II, III. 2) No inmunolgica.

Segn su etiologa: Segn su etiologa:

URTICARIA

Aguda < de 6 semanas Cronica > 6 semanas 10-20% de la poblacin puede tener un episodio de urticaria aguda en su vida.

Urticaria Crnica

40% presentan angioedema 50% presentan urticaria y angioedema 10% slo angioedema

BSACI guidelines for the management of chronic urticaria and angio-edema 2007. Clinical and Experimental Allergy. Adkinson: Middletons Allergy: Principles and Practice, 7 th ed. Allen P. Kaplan. 2008

Etiologa de la Urticaria Crnica

URICARIA AGUDA

Mecanismo Anafilctico por IgE. Alergia a alimentos. Alergia a medicamentos. Picadura de insectos Infecciones agudas. Intoxicacin alimentaria. Reacciones no inmunlgicas a aditivos alimentarios, toxinas bacterianas, Liberacin directa de histamina por mecanismos no inmunolgicos: pescado, mariscos, fresa, AAS. Y otros medicamentos. Urticaria fsica. Otros

URTICARIA CRNICA
1) URTICARIA AUTOINMUNE. 40 % Anticuerpos IgG contra el receptor de alta afinidad para la IgE (Fc eRI). (35% a45%).( Frecuentemente asociado con anticuerpo antitiroideo). Es un anticuerpo IgG contra la subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE (antiFceRI IgG) Anticuerpos de tipo IgG que son Anti IgE.(5% a 10%). Clulas cebadas y basfilos. Hay activacin de complemento(C5a), libera+ histamina. Las IgG patognicas son la 1 y la 3,en menor medida la 4. La IgG 2 no participa 2) OTRAS EN QUE SE DETECTA LA CAUSA. 20% Urticarias fsicas. Alergia a alimentos, aditivos alimentarios. Infecciones crnicas: absceso dental, sinusitis crnica, parasitosis, tia pedis, Helicobacter pylori, infecccin vaginal, infeccin urinaria Enfermedades sistmicas: Autoinmunes, malignas, etc. Otras

3) URTICARIA CRNICA IDIOPTICA (UCI). No se conoce su causa 40 %

Clasificacin segn el Mecanismo inmunolgico

Inmunolgicas:

No inmunolgicas:

Mecanismo I. (Hipersensibilidad inmediata o anafilctico. IgE Mecanismo II. (Citoltico o citotxico). IgG y M y complemento va clsica. Mecanismo III. (de complejos Ag/ Ac). IgG y M y activacin del complemento ambas vas.

Liberacin directa de histamina. Urticarias fsicas. Infecciones. Enfermedades autoinmunes. Enfermedades malignas. Otras.

Clasificacin segn su Etiologa

Medicamentos. Alimentos y aditivos alimentarios. Alergenos ambientales: inhalados, ingeridos o de contacto. Insectos: (Picadura, caros y contacto. Gentica. Proliferacin de clulas cebadas. Autoinmune

Enfermedades sistmicas: -Vasculitis y enfermedades autoinmunes -Infecciones. Virales, parasitarias, bacterianas, hongos. - Enfermedades malignas. Estmulos fsicos. Idioptica

R.M.Ferdman,RM. Et al.Clin Ped Emerg Med.2007; 8:72-80

Patogenia
Estmulo Edema y eritema Superficial: habones Profundo: angioedema

Liberacin de mediadores de mastocitos

Extravasacin de fluidos

Vasodilatacin

Permeabilidad

Patogenia
Activacin de mastocitos: aflujo de esosinfilos, neutrfilos, linfocitos y basfilos Respuesta de Fase Tarda

Mediadores de mastocitos: Histamina, triptasa, quimasa, citocinas Activacin de VCAM: Aflujo de linfocitos y granulocitos al lugar de reaccin cutnea

Clulas inflamatorias y mediadores

Eosinfilos

Produccin de LTC4 Protenas catinicas

Disminuidos o nulos Degranulacin espontnea

Basfilos

INFECCIONES COMUNES QUE PUEDEN PASAR INADVERTIDAS - Sinusitis. - Caries dentales. - Infeccin urinaria. - Parasitosis. - Infeccin vaginal. - Micosis superficial

SUSTANCIAS LIBERADORES DE HISTAMINA Medicamentos: Morfina, codena. Alimentos: fresas, pescado, mariscos , Aspirina. Medios de contraste radiolgico

Urticarias Fsicas

Dermografismo. Urticaria al fro. Urticaria al calor. Urticaria colinrgica. Urticaria por presin. Urticaria acuagnica.

Caractersticas del episodio de urticaria

Con o sin angioedema (edema reiterado sin urticaria

descartar angioedema hereditario o adquirido) Duracin: mayor o menor de seis semanas? Si son intermitentes: con qu intervalo? Coinciden con alguna circunstancia desencadenante de urticaria?

Caractersticas de la lesin elemental

Topografa: localizada, diseminada o generalizada
Duracin de cada lesin: 4 a 6 horas o ms de 24

horas ( U. vascultica, urticaria/angioedema por presin) Forma: ovales, circulares, lineales (urticaria dermogrfica), con amplio eritema y mnima ppula, folicular o perifolicular (U. Colinrgica), con o sin pseudopodos (U. Fsicas no tienen pseudopodos) Color: purpricas (U. Vasculticas) Con pigmentacin residual (U.vasculticas)

Angioedema
SIN habones descartar deficit de C1 inh. Congnito o adquirido traumatismos Enfermedad autoinmunitaria o linfoma, medicamentos Activacin no inhibida de complemento peptidos

vasoactivos Angioedema recurrente con c1 inh normal idioptico

Dx
HC SNTOMAS EP PRUEBAS ADICIONALES

Antecedente s: familiares, infecciones, medicament os, vacunas, alimentos Duracin

Duracin Evolucin
Caractersticas

Morfologa Distribucin Alteraciones sistmicas asociadas

Pruebas para deteccin de alergias Estudios de provocacin Estudios histolgicos

URTICARIA TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES. DIETA DE ELIMINACIN. MEDICAMENTOS.

MEDIDAS GENERALES

Evitar el factor causal. Evitar medicamentos sospechosos. Evitar aspirina y AINES. Evitar medicamentos liberadores de histamina. Evitar vasodilatadores cutneos.

Medidas generales

CUIDADO DE LA PIEL Lubricacin de la piel. Evitar el calor. Evitar baos prolongados. No baarse con agua caliente. No asolearse, proteccin solar. Evitar contactantes inecesarios.

Ferdman,RM. Clin Ped Emerg Med.2007; 8:72-80 Tharp, M D. J Allergy Clin Immunol.1996. 98: S 325-330

Tratamiento de Urticaria Medidas generales.

Evitar
Uso de medicamentos no indispensables. Aspirina, AINES, liberadores de histamina. Antihipertensivos: inhibidores de ECA (enzima convertidora de angiotensina).
Powell,RJet al. Clin Exp.Allergy.2007
Gruchalla, RS. J Allergy Clin Immunol . 2003; 111 (Part 3): 548-559. Wong JT. Et al. J Allergy Clin Immunol. 2000; 105(5): 997-101

Medidas generales
VASODILATADORES Evitar calor. Evitar estrs. Evitar ejercicio. Evitar alcohol. No hacer ejercicio posprandial.

Medidas generales

Dieta de eliminacin Evitar alimentos responsables. Evitar aditivos alimentarios. Evitar evitar alimentos procesados. Evitar embutidos, refrescos embotellados, enlatados. Evitar alimentos histaminrgicos.

Control de los sntomas

El tratamiento con

medicamentos va dirigido al control de los sntomas. Bloquear la accin de la histamina y otros mediadores

Leonard Fromer. Treatment Options for the Relief of Chronic Idiopathic Urticaria Symptoms. Southern Medical Journal. Volume 101, Number 2, February 2008

1 lnea

Antihistamnicos H1- 1G AntihistamnicosH1- 2G Antihistamnicos H2 Corticosteroides

2 lnea
3 lnea

Antileucotrienos. Sulfonas Sulfasalazina Cloroquina Corticosteroides

Colchicina Ciclosporina Tacrolimus Micofenolato Antidepresivos

Danazol. Nifedipina Metotrexate Sales de oro Inmunoglobulina IV. Plasmafresis Fototerapia Ciclofosfamida Warfarina Corticosteroides

Morgan M and Khan D.Therapeutic alternatives for chronic urticaria: an evidence-based review, part 1. Ann Allergy

Asthma Immunol. 2008;100:403412. and Part2. 517-526

TRATAMIENTO DE 1 LNEA
ANTIHISTAMNICOS DE PRIMERA GENERACIN
Clorfeniramina (Clorotrimetn)

Ciproheptadina (Periactin)

Difenhidramina (Benadryl)

Doxepina (Sinequan)

Hidroxicina (Atarax) Umer Najib. Spectrum of chronic urticaria. Allergy Asthma Proc . 2009; 30:1 10,

TRATAMIENTO 1 LNEA
ANTIHISTAMNICOS DE SEGUNDA GENERACIN
Cetirizina (Virlix)

Desloratadina (Aviant) Fexofenadina (Allegra) Loratadina (Clarytine) Levocetirizina (Xuzal,zyxem)

Umer Najib. Spectrum of chronic urticariaAllergy Asthma Proc. 2009; 30:110,

TRATAMIENTO 1a LNEA
ANTIHISTAMNICOS H2

CIMETIDINA (Tagamet)

RANITIDINA (Ranisen)

Umer Najib.The spectrum of urticaria. Allergy Asthma Proc. 2009; 30:1 10,

TRATAMIENTO 2 LINEA

ANTILEUCOTRIENOS

Morgan M and Khan D.Therapeutic alternatives for chronic urticaria: an evidence-based review, part 1. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;100:403412.

Corticoides
Se pueden usar cuando fallan los

Allen P. Kaplan, MD Charleston, SC. What the first 10,000 patients with chronic urticaria have taught me: A personal journey. J of Allergy and Clinical Immunology.2009; 123: 713-17

antihistamnicos, hasta 20-25 mg/ da, por varios das. Los problemas con esteroides en pacientes con urticaria es debido a su uso inapropiado. Altas dosis de esteroides con 30 a 60 mg de prednisona / da, por meses, provocaron aumento de peso de 25 a 60 Kg, miopata esteroidea con incapacidad para caminar, estras en cuello y rodillas y diabetes dependiente de insulina.

Epinefrina

Epinefrina (Sinnimo adrenalina).

Va IM puede salvar la vida en anafilaxis y angioedema larngeo severo. Debe ser usado con precaucin en hipertensin y cardiopata isqumica. La dosis recomendada en adultos mayores de 12 aos es 0.5 ml de sol 1:1000 ( 500 mg). La pluma (Epipen) tiene 300 mg para adultos y 150 mg para nios entre 15 a 30 kg de peso.

Grattan CE, Humphreys F, British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee.Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br J Dermatol 2007 Dec157(6):1116-23

Epinefrina

Indicada como tratamiento de urgencia en casos que ponen en peligro la vida. Si despus de la primer dosis no hay alivio significativo se pueden usar varias dosis posteriores. No es til en el angioedema por deficiencia del inhibidor de C1. En aerosol solo autorizado en EEUU, no en Inglaterra para asma) pero no sublingual sino directo a el rea afectada.

Grattan CE, Humphreys F, British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee.Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br J Dermatol 2007;157(6):1116-23

RECOMENDACIONES
Se aconsejan medidas generales e informacin individual en especial si hay factores exacerbantes que pueden ser evitados tanto fsicos como dietticos.

40% de los pacientes hospitalizados muestran buena respuesta a antihistamnicos como terapia principal.

Es una prctica comn aumentar la dosis de AH 2 generacin arriba de la dosis recomendada por el laboratorio en pacientes que tengan beneficio potencial despus de considerar el aumento de peso y otros riesgos.

En casos resistentes se pueden combinar con AH-1G por la noche y AH-H2 o agregar antileucotrienos. Los corticosteroides deberan ser restringidos a cursos cortos de urticaria aguda severa o angioedema afectando la boca, aunque tratamiento ms prolongado debe usarse en urticaria por presin y urticaria vascultica.

La terapia inmunomoduladora en urticaria crnica debe ser restringida para pacientes que no han respondido a tratamientos convencionales ptimos.

Grattan CE, Humphreys F, British Association of Dermatologists Therapy Guidelines and Audit Subcommittee. Guidelines for evaluation and management of urticaria in adults and children. Br J Dermatol 2007 Dec157(6):1116-2