INFECCIONES RENALES

Definicin

Es una infeccin que se puede presentar en cualquier parte a lo largo de las vas urinarias, las cuales comprenden: La vejiga Los riones Los urteres La uretra

Sntomas
El sndrome miccional es un conjunto de sntomas relacionados con el aparato urinario, que ocurre de forma frecuente, sobre todo en mujeres. Est caracterizado por uno o ms de los siguientes sntomas: Polaquiuria:: Es el aumento de la frecuencia de las micciones de escasa cantidad. Disuria: Ardor al orinar. Tenesmo vesical: Es la sensacin de no haber orinado totalmente, con persistencia de los sntomas anteriores. Urgencia miccional: Es la sensacin de no poder contener la orina y tener la necesidad de orinar lo ms rpidamente posible por correr el riesgo de incontinencia urinaria. Molestias hipogstricas: Es un dolor localizado en el hipogastrio.

Epidemiologa

Son de las enfermedades ms frecuentes, especialmente en mujeres. El 20% o ms de la poblacin femenina sufre alguna forma de ITU en su vida Su prevalencia depende de la edad y gnero. Un solo sondeo vesical conlleva un riesgo del 1% de infeccin, al menos 10% de las personas con sondas permanentes se infectan Entre las infecciones nosocomiales, las infecciones urinarias se encuentran entre las ms frecuentes.

Epidemiologa
Tres picos de frecuencia para ITU en la poblacin: Una primera aparicin de casos en lactantes y nios pequeos ya que todava no reciben tratamiento de posibles malformaciones del tracto urinario. Adems se vuelven frecuentes las infecciones a repeticin. El segundo pico de frecuencia se encuentra entre las mujeres adultas, probablemente por el aumento en la actividad sexual y una mayor susceptibilidad durante el embarazo. Las personas mayores de ambos sexos, son el tercer grupo con mayor incidencia de la enfermedad. Las razones de ello son el estrechamiento de las vas urinarias por la degeneracin relacionada con la edad.

Etiologa
MO ms frecuentes son los bacilos gramnegativos: Escherichia coli: Provoca el 80% de las infecciones urinarias agudas en general. Proteus y Klebsiella son las bacterias aisladas con ms frecuencia en personas con litiasis Enterobacter, Serratia y Pseudomonas

Etiologa
Entre las bacterias Gram positivas encontramos: Staphylococcus saprophyticus Streptococcus agalactiae Enterococcus . Staphylococcus aureus: Cuando est presente debe descartarse la contaminacin urinaria por va hematgena si el paciente no es portador de sonda urinaria

Candida: Es el hongo ms frecuente en pacientes con DM, pacientes con sonda urinaria y pacientes que han recibido tratamiento antibitico previamente.

Vas de infeccin
Ascendente: 95-98% de casos por MO residentes de la flora perineal o provenientes de la flora del intestino grueso. Ms frecuente en mujeres Va Hematgena: menos frecuente, MO provenientes de otro foco.

Factores de riesgo
Instrumentacin Obstruccin o anomalas estructurales Malformaciones congnitas Edad Embarazo Reflujo vesicouretral Inmunodeficiencia

Cistitis

Inflamacin aguda o crnica de la vejiga urinaria que se presenta con ms frecuencia en mujeres. La va de infeccin ms frecuente es la ascendente.

SNTOMAS Y SIGNOS: Polaquiuria ( miccin frecuente ) Urgencia ( necesidad apremiante de orinar ) Tenesmo urinario ( miccin dolorosa ) por inflamacin del cuello de la vejiga o uretra. Orina turbia, olor fuerte o ftido Fiebre baja (no en todos los casos) Presin en la parte inferior de la pelvis

BACTERIAS MS FRECUENTES
A.

Bacterias Gram negativas: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa.
Bacteria Gram positivas: Enterococcus sp, Staphylococcus saprophyticus.

B.

C.

Infrecuentes: Staphylococcus aureus, Clostridium, Bacteroides fragilis, Ureaplasma urealiticum.

PIELONEFRITIS AGUDA

Desarrollo repentino de una inflamacin del rin. Ocurre como resultado de una cistitis, se maneja sin problemas, por lo general, con el tratamiento correcto. Puede ser mucho ms severa en personas de la tercera edad o con inmunodeficiencia.

EXAMENES DE LABORATORIO ORINA = Leucocitos y eritrocitos, aumentados Bacteriuria. pH alcalino Proteinuria Cilindros leucocitorios. Cultivo = ms 100.000bact/ml.

Sntomas de la pielonefritis

Malestar general Fiebre: Mayor de 39C, Persistente durante ms de dos das Escalofros Dolor del costado o de espalda Dolor abdominal (ocurre ocasionalmente) Nuseas y vmitos Dolor al orinar Miccin frecuente Orina turbia Presencia de sangre en la orina

Pielonefritis crnica

Infeccin de vas urinarias complicada. Las complicaciones ms temibles son la sepsis y la IR. La pielonefritis ocurre de forma mucho ms frecuente cuando existe el llamado reflujo vesico-ureteral, vejiga neurognica. Se observa en 10 a 15 % de los pacientes con dilisis renal. EXAMENES DE LABORATORIO Leucocitos aumentados. Eritrocitos aumentados. Cilindros leucocitorios. Retencin de orina Hipertensin y nitrgeno ureico aumentado.

Absceso perinfrico

Formacin de abscesos es un proceso comn derivado de la pielonefritis aguda, que progresa a supuracin. Ms frecuente en pacientes con obstruccin renal o DM La bacteria ms frecuente en todas estas infecciones es la Escherichia coli. Serotipos ms frecuentes O4, O6 y O15.

FACTORES DE PATOGENICIDAD. Producen hemolisina. Se unen a receptores de las clulas epiteliales.

GLOMERULO NEFRITIS AGUDA

Son complicaciones no supurativas de infecciones Sreptococcus pyogenes Puede ocurrir despus de una infeccin faringea o de piel. EXAMENES DE LABORATORIO ASO ( antiestreptolisina= aumentada) PROTEINAS Y SANGRE EN ORINA. Complemento C3 y total disminuido
BACTERIA IMPLICADA Estreptococo grupo A = serotipos 1,4,12,18,2,31,49,52,55,57

por

Mtodos diagnsticos

EGO y Urocultivo Para la recoleccin del espcimen se debe de utilizar un frasco de boca ancha, limpio, seco y sin preservantes. Orina libremente emitida. Se solicita la primera de la maana En emergencias se puede realizar la determinacin en cualquier momento, indicndose en la solicitud que la muestra no es la primera orina emitida en el da. Se eliminara el primer chorro de orina, recolectndose la siguiente emisin hasta completar el menos 50 ml de fluido.

VALORES DE REFERENCIA EN EL URIANLISIS

Anlisis Fsico : Color, olor y gravedad especifica Anlisis Qumico: Densidad: de 1,001 al 1,035 pH. 4,7 a 8,0 Cetonas: negativas Glucosa: negativa

Anlisis Microscpico

Leucocitos: 0-3 por campo de 400x Eritrocitos: 0-3 por campo de 400x Clulas epiteliales Cristales: tienen diferentes formas Cilindros: su presencia indica una enfermedad renal Bacterias: menos de 1 por campo. Levaduras: negativo Trichomonas vaginalis: negativo.

Anlisis Qumico: Protenas

Las causas patolgicas principales de proteinuria incluyen el dao a la membrana renal ( agentes txicos, lupus eritematoso, glomerulonefritis estreptoccocica ) trastornos en la resorcin tubular de la protena filtrada o aumento en la concentracin srica. Existen algunas condiciones no patolgicas productoras de proteinuria como son la proteinuria ortosttica o postural la cual generalmente es transitoria adems del excesivo ejercicio muscular

Glucosa

Generalmente toda la glucosa filtrada a travs del glomrulo es reabsorbida en el tbulo contorneado proximal por lo tanto no es comn la aparicin de cantidades importantes de glucosa. Causas Productoras de Glucosuria

Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Glucosuria renal Enfermedad pancretica destructiva, crnica o aguda. Perturbaciones endocrinas Enfermedad o dao del sistema nervioso central. Infecciones y anestesia. Infusiones de glucosa.

Cetonas

Son valiosas en el monitoreo de la DM puesto que su aumento indica severos desequilibrios electrolticos, deshidratacin y acidosis metablica

Tambin puede presentarse en otras condiciones como la exposicin al fro, ejercicio, inanimacin, eclampsia, vmito y diarrea severa,trastornos en la dosificacin de la insulina, enfermedad febril,enfermedades caquectizantes, despus de anestesia o dietas cetgenas.

Bilirrubinas

Normalmente no se presenta bilirrubina en orina. Aparece cuando hay obstruccin parcial o completa del sistema biliar extraheptico, hepatitis con o sin ictericia, cirrosis y enfermedades en las que existe dao hepatocelular. Antes de que algn signo clnico sea evidente se detecta la bilirrubina en orina y esto conlleva a una obligada determinacin de las pruebas de funcin heptica.

Nitritos

Esta prueba permite la deteccin de las infecciones bacterianas en las vas urinarias, debemos tener claro que no sustituye el cultivo. Las condiciones en donde se le utiliza con mayor significado clnico son: Cistitis, pielonefritis, valoracin de la antibitico terapia, vigilancia de pacientes con alto riesgo de infeccin de vas urinarias y el examen previo de las muestras para urocultivo. En las orinas normales no se detectan nitritos, su presencia esta en relacin directa con la infeccin renal.

pH

Aunque la muestra urinaria diaria es regularmente cida con un pH de 6.0, el pH urinario varia mucho, ( 4.5 a 8 ) El pH debe medirse en orina recin emitida.

tiene importancia en : Acidosis, Alcalosis respiratorias o metablicas, defectos en la secrecin y reabsorcin de cidos y bases en los tbulos renales, precipitacin de cristales y formacin de clculos y tratamiento en las vas urinarias.

ORINAS ALCALINAS

Infecciones del aparato genitourinario Trastornos metablicos Uso de diurticos Hiperaldosteronismo primario Sndrome Cushing Casos de carcinoma bronquial Administracin de drogas Alcalosis respiratoria Infarto miocrdico Alcalosis metablica ms aumento del bicarbonato Vmito con diarrea ms estenosis pilrica.

ORINAS CIDAS
Acidosis respiratoria Fiebre Intoxicacin por alcohol metlico Tuberculosis en rin Fenilcetonuria

Causas de la Presencia de Sangre en Orina

Hematuria: Puede ser por clculos renales, glomerulonefritis, pielonefritis, tumores, traumatismos, sustancias qumicas o frmacos txicos, ejercicio fuerte infecciones del tracto urinario inferior.

Hemoglobinuria: Puede deberse a reacciones transfuncionales, anemias hemolticas, quemaduras graves, infecciones y ejercicio energtico, nefritis del lupus, y endocarditis bacteriana subaguda

Urobilingeno:
Su mayor significado clnico lo podemos determinar en la esfera heptica y los trastornos hemolticos. Causas productoras de urobilingeno urinario Deteccin temprana de la enfermedad heptica, trastornos hemolticos y porfirinuria.

Leucocitos

Normal hasta 10 clulas por campos de 400x en mujeres y menos de 5 clulas en los varones. En los pacientes sintomticos el hallazgo de ms de 10 leucocitos por campo (400x) sugiere la presencia de ITU. Las infecciones bacterianas incluyendo las pielonefritis, cistitis, prostatitis y uretritis son la causa frecuente de piuria Tambin se presenta en trastornos no bacterianos como glomerulonefritis, lupus eritematoso y tumores.

CILINDROS

Se originan por la precipitacin de las protenas, sobre todo en tbulo distal. Son estructuras longitudinales, que contienen diferentes elementos

Cilindros hialinos

Se originan de la secrecin de la protena de Tamm -Horsfall a la que se le adhieren fibrillas, son muy refringentes. Significado Clnico: Glomerulonefritis, pielonefritis, enfermedad renal crnica, insuficiencia cardiaca congestiva, ejercicio fsico energtico tensin emotiva. Son normales de 1 a 2 cilindros despus del ejercicio violento, deshidratacin, exposicin al calor y por la tensin emocional.

Cilindros eritrocitarios

Se componen de eritrocitos que de adhieren a una sustancia hialina, su color es rojo-amarillo o pardo Significado Clnico: Glomerulonefritis, LES, ejercicio energtico.

Cilindros leucocitarios

exudacin intrarrenal intensa de leucocitos y protenas por el tbulo. Significado Clnico: Pielonefritis. Significan infeccin o inflamacin de las nefronas, se observan acompaando a los eritrocitarios en la glomerulonefritis y es patognomnico de la pielonefritis.

Cilindros Granulosos

Aparecen con la desintegracin de los cilindros leucocitarios o epiteliales conforme estos elementos se degeneran pasaran de granuloso grueso a fino. Significado Clnico: Estasis urinaria, glomerulonefritis, tensin emotiva y ejercicio.

Urocultivo

Se cuantifica el nmero de bacterias presentes, que suele expresarse como UFC por ml. Suele hacerse sembrando una cantidad de orina (1 o 10 microlitros) en una placa de cultivo y observando la aparicin de colonias bacterianas visibles a simple vista.

Urocultivo

Para el urocultivo se recomienda el empleo de dos medios, uno selectivo (p.ej. MacConkey) que permita el crecimiento de Enterobacteriaceae, bacilos Gram negativos no fermentadores y otro enriquecido (agar sangre) Se incuban por 18 - 24 h en aerobiosis a 37C,ante diagnsticos especficos (microorganismos de lento crecimiento, sospecha de patgenos inusuales) la incubacin debe prolongarse 24 - 48 h ms.

Interpretacin del urocultivo

Se defini como bacteriuria significativa la presencia en orina 100.000 UFC por ml. Cuando se evala el resultado de un urocultivo ha de tenerse en cuenta, tipo de muestra (miccin media, cateterizacin, etc.), edad y sexo del paciente, nmero y tipo de microorganismos presentes, si existen varios tipos de microorganismos y si existe piuria. Si la muestra de orina se extrajo por puncin suprapubica, cualquier nmero de bacterias tiene valor. La mayora de las ITUs son causadas por un solo microorganismo y el aislamiento de dos o ms microorganismos, puede representar contaminacin o raramente infeccin polimicrobiana (ms frecuente en pacientes con ITUs complicadas, asociadas con obstruccin, abscesos renales o catteres permanentes de larga duracin)

Evaluacin microscpica y del cultivo de orina en el diagnstico de ITU en mujeres sintomticas

Sntomas
Piuria Cultivo

+
Sndrome uretral, Infeccin tratada Vaginitis

+
+ menos de 105 ufc/ml Sndrome uretral, (Uretritis, Cistitis)

+
+ ms de 105 ufc/ml

Diagnstico

Infeccin aguda , (Cistitis, Pielonefritis)

TIPO DE MUESTRA Y PACIENTE

RESULTADO SIGNIFICATIVO (UFC/ml de una bacteria uropatgena)

Ms de 100.( habitualmente ms de 100.000) de un uropatgeno Piuria

RESULTADO PROBABLEMENTE NO SIGNIFICATIVO

Mayor cantidad de bacterias contaminates que del uropatgeno

DATOS ADICIONALES

Miccin media, Mujer con cistitis Miccin media,Mujer con pielonefritis

Si se encuentran varias especies baterianas se recomienda repetir

Ms de 100.000 Piuria

Mayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatgeno Menos de 100.000 UFC/ml o Varios uropatgenos oMayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatgeno Menos de 1.000 UFC/ml Mayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatgeno Menos de 1.000 UFC/ml o Mayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatgeno Tres o ms uropatgenos o mayor cantidad de bacterias contaminantes que del uropatgeno Menos de 100 UFC/ml Ausencia de piuria Paciente sin sntomas

Presencia de cilindros leucocitarios

Miccin media, Mujer Bacteriura asintomtica

Ms de 100.000 Ausencia de piuria

Repetir urocultivo en caso de resultado no concluyente

Miccin media, Hombre con ITU

Ms de 1.000Piuria

Presencia de cilindros leucocitarios en pielonefritis Presencia de cilindros leucocitarios.En Gram del sedimento pueden verse uropatgenos Hemocultivos pueden ser positivos Repetir el cultivo si resultados no demostrativos

Miccin media, Hombre con ITU, Sospecha pielonefritis

Ms de 1.000Piuria

Orina obtenida por Cateterizacin Paciente asintomtico Orina obtenida por Cateterizacin Paciente con sntomas Paciente con catter permanente

Ms de 10.000 1 o 2 uropatgenos

100 Piuria 1.000 Puede haber varios tipos de bacterias

No realizar urocultivo si el paciente no tiene sntomas

Principios del tratamiento

Cistitis La cistitis no complicada se trata empricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varn, sospecha de germen resistente Duracin del tratamiento 3 das, salvo nitrofurantoina Debe prolongarse a no menos de 7 das en: embarazada, diabtica, mayor de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, infeccin recurrente (recaida o reinfeccin) y cistitis complicada

Principios del tratamiento

Pielonefritis Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los grmenes Hemocultivos Iniciar el tratamiento inmediatamente despus de hacer las tomas microbiolgicas El tratamiento emprico inicial es guiado por el examen de la orina Hospitalizacin y tratamiento inicial por va parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicacin oral. Duracin media del tratamiento: 10 a 14 das

Antibiticos utilizados en IU

Quinolonas : Fluoroquinolonas ,Norfloxacina

Aminoglucsidos Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa Cefalosporinas. TMP/SMX. Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no est indicado para un tratamiento emprico, es muy til cuando se conoce que el MO es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas. Nitrofurantoina. Es antisptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.

Controles postratamiento

Se recomienda un urocultivo control 1-2 semanas despus de concluir el Tx. embarazada - urocultivo mensual, persistencia de los sntomas de cistitis - repetir urocultivo recurrencia de los sntomas de cistitis antes de las 2 semanas repetir urocultivo, recurrencia de los sntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el tratamiento - urocultivo y ecografa de aparato urinario o TAC recurrencia de los sntomas de IU alta despus de las 2 semanas de finalizado el tratamiento - se valora como un episodio espordico

MUCHAS GRACIAS