UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

ocul anafilactic

Plan
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Soc anafilactic-definitie Clasificare Etiologie Clinica Tratament Profilaxie Tratamentul de urgenta

Definitie

Socul anafilactic, numit si anafilaxie, este cel mai sever si mai inspaimintator raspuns alergic. Anafilaxia este un rspuns al anticorpilor imunoglobulinici la un numar mare de alergeni. Raspunsul este brusc, aparind in secunde sau minute de la contactul cu un alergen. Reactia anafilactica este sistemica, aceasta insemnind ca nu se limiteaza la locul iritatiei. Simptomul caracteristic este constrictia cailor aeriene. Constrictia se asociaza adesea cu soc-o situatie in care se produce o scadere brusca a tensiunii sangvine ce determina puls rapid, precum si slabiciune, paloare, confuzie mentala si inconstienta. Anafilaxia necesita tratament imediat si poate produce moartea daca nu este tratata rapid.

O persoan care are initial doar o reactie usoara poate prezenta o reacte severa dupa o alta expunere. O persoana poate prezenta hipersensibilizare in orice moment, indiferent ca a fost sau nu sensibilizata anterior.

Cum apare reactia anafilactica? Reactii IgEmediate

- Cel mai frecvent, reactiile anafilactice sunt mediate de anticorpi de tipul imunoglobulinelor E (IgE), sintetizati ca raspuns la agresiunea unor alergeni sau a unor haptene. - In topul cauzelor de reactii anafilactice, pe primele locuri se afla penicilina.2 - Histamina si alti mediatori eliberati din mastocite sunt responsabili de manifestarile imediate. Citokinele accentueaza si prelungesc raspunsul alergic. Raspunsul mediat prin complexe imune - Formarea complexelor imune antigen (IgA si IgG) anticorp poate sa mimeze reactia anafilactica IgEmediata. - Acest tip de raspuns se intalneste in reactiile alergice la sange si produse din sange. Efectul asupra mastocitelor - Reactiile anafilactoide apar ca urmare a eliberarii mediatorilor chimici din mastocite si bazofile, fara participarea antigenelor si anticorpilor. - In acest fel se produc reactiile la substantele de contrast radiologice, fara sa existe o sensibilizare prealabila. Anomalii ale metabolismului acidului arahidonic - Acidul acetilsalicilic poate produce astm, angioedem si soc anafilactic. Aceste reactii nu implica sinteza de anticorpi. - Pacientii pot tolera molecule asemanatoare dar sunt intoleranti la substante cu structura chimica diferita insa avand aceeasi actiune, de exemplu, alte antiinflamatoare nesteroidiene.

Clasificare
Se disting urmatoarele forme patogenice de soc anafilactic:

IgE mediat, nemediat IgE, indus de efort fizic, isteric si idiopatic.

In functie de pronuntarea manifestarilor clinice sunt descrise 4 grade de severitate a A:

usor, de gravitate medie, forma grava si extrem de grava (letala).

Incidenta: la persoanele cu teren organic compromis este de 3:1000 populatie cu o mortalitate in jur de 1 : 100 000. Predominare de varsta si sex. Nu exista argumente ca varsta, sexul, rasa, ocupatia sau locul geografic predispun omul la anafilaxie(exceptie fac anumite imunogene).

Etiologie

Etiologie

Cele mai frecvente cauze de reactii anafilactice: - Antibiotice (penicilina si derivatele sale); - Alimente, aditive alimentare: legume, nuci, scoici, oua, lapte; - Agenti terapeutici: extracte alergizante, relaxanti musculari, steroizi, anestezice locale, vaccine, antiseruri (gamaglobulina antilimfocitara ), Streptochinaza; - Proteine heterogene: Insulina, Vasopresina, Parathormon, L-asparaghinaza, protamine, ACTH, enzime (tripsina, chemotripsina, penicilaza), ser heterogen, venin de insecte, latex.

In .A IgE mediat:

n .A nemediat de IgE (cauzat de complexe imunologice, complement, produse de metabolizare a acidului arahidonic, eliberare de histamina):

- Substante Roentghenocontrastante, Dehidrocolat de sodiu, Sulfobromftalcina (poate surveni la utilizarea enterala si parenterala); - Sange si produse derivate din sange; - Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene; - Opiacee, anestetice locale (Procaina, Lidocaina), vitamine (Tiamina, Acid folie); - Curare si d-tubocurarine; - Pentamidin;

- Metotrexat si alte preparate chimioterapice;

- Extracte de polen: ambrozie, ierburi, pomi; - Extracte ne polenice: praf de acarieni, peri de pisica. Anafilaxie indusa de exercitii fizice care ar putea fi sau nu asociata cu ingerarea preliminara de alimente. Reactii induse sau isterice - ar putea fi admisibile. Anafilaxia idiopatica este un diagnostic de excludere.

Clinica
La inceput bolnavul acuza o senzatie de slabiciune, prurit, rigiditate toracica, tuse, crampe abdominale. Dupa 10-30 minute de la expunerea la alergen (administrare parenterala) apar manifestarile cardio-vasculare caracterizate prin tahicardie, hipo-tensiune brutala, urmata uneori de oprirea cordului. Concomitent bolnavul acuza dispnee expiratorie (edem laringian, bronhospasm), varsaturi si/sau diaree si o reactie cutanata si mucoasa generalizata. Constatarea eritemului, urticariei sau angioedemului la un bolnav cu hipoTA severa usureaza diagnosticul de soc anafilactic. Extremitatile sunt la inceput colorate si calde pentru ca ulterior sa devina reci si cianotice datorita vasoconstrictiei reactive.

Semne si simptome

- alergii preexistente, istoric de astm atopic. - se instaleaza la scurt timp (de la cateva minute pana la 2 ore) de la administrarea agentului alergic si cu cat este mai rapida reactia, cu atat este mai severa manifestarea si prognosticul. - manifestari respiratorii: ragusire, senzatie de disconfort la inghitire, constrictie toracica, wheezing si rinita, edem laringian, care ar putea duce la asfixie. - manifestari cardiovasculare: hipotensiune, colaps, aritmii, infarct miocardic. - manifestari cutanate: urticarie, angiodermita, prurit, eritem generalizat. - manifestari gastrointestinale: greata, crampe abdominale, incontinenta, voma, diaree. - agitatie, dezorientare, senzatie de moarte iminenta. - moartea poate surveni in cateva minute, daca nu se intervine promt.

Disfonie,prurit,dispnee,urticarie,flushing,wheezi ng(tusa suieratoare),disfagie

Diagnosticul
Diagnosticul reactiei anafilactice depinde de precizia examenului anamnestic, ce evidentiaza simptome si semne specifice la cateva minute dupa contactul cu alergenii. Diagnosticul diferential

- reactii vasovagale. - sindromul carcinoid. - ferocromocitom. - embolia pulmonara.

- infarctul miocardic.
- reactii insulinice. - aspirarea de corpi straini. - atacul apoplectic.

- reactii isterice.

Profilaxie

Preventia este forma ideala de tratament.Consultarea unui alergolog este necesara daca sunteti alergici. Metode de profilaxie: -terapie alergenica-injectarea de cantitati mici de alergogen pentru a preveni o reactie anfilactica severa,este eficienta pentru persoanele alergice la haine galbene,venin de albine,sau de furnici -pre-medicatia-este eficienta pentru a preveni anafilaxia la substantele de contrast din radiologie -desensibilizarea-la medicamentele declansatoare, prin administrarea de doze crescatoare din drogul alergen:penincilina,insulina,sulfonamide. Toate persoanele cunoscute ca alergice ar trebui sa poarte asupra lor o notita cu privire la faptul ca sunt alergici si seringi cu adrenalina.

Conduita

Regim - de repaus strict la pat pana la stabilizarea indicilor hemodinamici. Dieta - alimentare parenterala, daca bolnavul este obnubilat sau in coma pana la restabilirea constientei si a indicilor hemodinamici. Din ratia bolnavului se vor exclude produsele alimentare alergizante. Educatia pacientului - pacientul trebuie sa fie informat despre reactiile alergice, despre necesitatea evitarii medicamentelor, pe care nu le tolereaza sau a contactului cu alergenul. Pacientul cu reactii anafilactice in antecedente ar trebui sa poarte cu sine preparate de Epinefrina autoinjectabile, fisa sa de avertizare medicala, sa solicite consultul medical la aparitia reactiilor alergice imediat! Personalul medical ar trebui sa evite prescrierea excesiva a medicamentelor care provoaca reactii alergice.

Prognosticul evolutiv

Depinde de gradul de severitate a .A, varsta bolnavului, bolile asociate, rapiditatea si calitatea asistentei medicale de urgenta.

In formele fulminante prognosticul intotdeauna este nefast. Cu cat mai tarziu se instaleaza simptomele reactiei anafilactice cu atat mai putin severa este reactia. Complicatia cu infarct miocardic acut altereaza prognoza revenirii totale. Mai frecvent se intalnesc reactii alergice grave la Penicilina cu o frecventa de 0,5 pana la 16%, dintre care 0,01 - 0,3% o constituie socul sever (un deces la 7 - 8 milioane de injectii cu Penicilina).
In formele severe, de gravitate medie si usoare prognosticul este favorabil la initierea imediata a terapiei de urgenta adecvate si poate fi nefavorabil cand aceasta a intarziat cu 30 min. Anularea reactiei anafilacticc are loc pe parcursul a catorva ore sau mai mult, bolnavul necesitand spitalizare pentru cateva zile. Stari patologice asociate - socul anafilactic se poate asocia cu edemul Quinque si cu urticaria.

Fcatori de virsta
Spre deosebire de maturi, copiii cu reactie sistemica limitata la tegument, au mai putine sanse de manifestari severe, respiratorii sau vasculare, este scazuta si astfel imunoterapia nu se recomanda in terapia de preventie a SA.. La pacientii varstnici reactiile alergice se dezvolta mai rar si evolueaza cu manifestari clinice mai slab pronuntate, preponderent sub forma de dermatite alergice. in tratamentul SA la adulti trebuie evitate preparatele adrenergice, care agraveaza bolile asociate acestei varste (cardiopatia ischemica, hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, glaucomul etc.) Sarcina

La femeile gravide socul anafilactic se poate suscita, inclusiv de medicamentele enumerate, mai ales daca acestea au patologii asociate digestive, renale, gestoze, stare de rhezus - conflict. In aceste cazuri se dezvolta forme severe de soc cu prognostic defavorabil care creste mortalitatea fetala si materna. In tratamentul socului la gravide sunt contraindicate preparatele adrenergice (Epinefrina).

Tratament

Persoanele care sunt alergice ar trebui sa poarte asupra lor mereu seringi cu adrenalina sau tablete antihistaminice pentru un tratament imediat.

Tratamentul de specialitate include : -stabilirea unei linii intravenoase -tratarea bronhospasmului cu adrenalina sau agonisti beta2-adrenergicialbuterol -corticosteroizi pentru a preveni evolutia simptomelor -administrarea de fluide intravenos pentru a controla tensiunea sanguina -adrenalina intravenoase perfuzie cind raspunsul la adrenalina intramusculara este deficient,sau dopamina -intubare endotraheala in insuficienta respiratorie -traheotomie in edem masiv traheobronsic -antihistaminice:cimetidina, difenhidramina.

TratamentIn formele severe primul gest terapeutic trebuie sa fie administrarea de adrenalina si de oxigen. Tratamentul are ca obiective reducerea permeabilitatii capilare, combaterea bronhospasmului si a depresiei miocardului si inlocuirea lichidelor pierdute. Adrenalina este medicamentul de electie (13), intrucat in afara efectului inotropic si vasoconstric-tor periferic actioneaza patogenetic, la nivelul mastocitului. Adrenalina creste nivelul cAMP din mastocit si inhiba astfel eliberarea de histamina si alti mediatori ai anafilaxiei. Ca urmare, se obtin efecte favorabile asupra contractilitatii miocardului, tonusului vascular periferic si musculaturii bronsice. in functie de gravitatea situatiei, adrenalina se administreaza subcutanat (0,3-0,5 mg, repetat la 10-l5 minute) sau in perfuzie i. (1-2 mg in 100 ml sol. salina).

Pentru corectarea hipovolemiei consecutiva vaso-dilatatiei acute si pierderilor de lichide in interstitiu, se vor administra coloizi (plasma, plasmaexpanderi) in cantitati mari (1-2 I) si in ritm rapid.In prezenta stopului cardiac trebuie aplicata resuscitarea cardio-respiratorie. Administrarea de oxigen prin masca faciala este indicata de la inceput. in prezenta edemului laringian se impune intubatia endotraheala, iar bolnavii in apnee sau cu stop cardiac necesita ventilatie mecanica. Tratamentul insuficientelor de organ. Manifestarile respiratorii (bronhospasm si obstructie laringiana) necesita eliberarea caii aeriene prin intubatia traheii sau dezobstructia farmacologica cu adrenalina, aminofilina (5,6 mg/kg i. in 30 min, urmata de o perfuzie de 0,5 mg/kg/h) si corticoizi (hidrocortizon hemisuccinat 3 mg/kg i. la 6 h, timp de 72 ore). Tratamentul etiologic. Consta in eliminarea cauzei si administrarea de antihistaminice.

Acordarea asistentei medicale de urgenta in socul anafilactic:

In practica stomatologica,cind nu este posibila o temporizare a interventiei de specialitate apelam la o pregatire corespunzatoare a pacientilor prin administrarea profilactica de:

Antihistaminice de sinteza(Romergan 1 fiola de 50 mg.i.m.,Fenergan..)Ele sunt antagoniste actiunii histaminei.

Preparate pe baza de calciu(clorura de Ca 10% i.v) Preparate cortizonice(cortizon,prednison) `

La primele semne ce sugereaza instalarea tulburarilor alergice,se intrerupe tratamentul stomatologic,se orizontalizeaza fotoliul,capul pacientului fiind in extensie fata de trunchi cu 15-20*

Se asigura permiabilitatea cailor aeriene superioare.

Daca pacientul este inconstient se administreaza,sublingual,o tableta de izoprenalina(cu rol in ameliorarea starii hemodinamice)
Administrarea imediata in injectie subcutanata a 0,2-0,5 ml adrenalina 1/1000 sau i.v in perfuzie.Considerat drept medicamentul de electie,adrenalina determina cresterea T.A.,bronhodilatatie,impiedica formarea edemului.Se mai poate administra benadril i.m sau i.v 20-40 mg.

Punctionarea rapida a unei vene si aplicarea unei perfuzii(dupa instalarea colapsului este imposibil a se punctiona vre-o vena,pierzind astfel controlul asupra bolnavului) In functie de evolutia tabloului clinic se administreaza in perfuzie rapida hemisuccinat de hidrocortizon 100-300mg(care blocheaza eliberarea subst.vasoactive rezultate din conflictul Ag-Ac).Daca insuficienta respiratorie se mentine,se administreaza 1 fiola Miofilin(240mg).Mai injectam lent i.v sau in perfuzie,clorura de CA 1-2 fiole si efedrina i.m 1-2 fiole. Cind insuficienta cardiorespiratorie este severa se impun masuri de resuscitae cardiaca si respiratorie.

DE RETINUT ca adevaratul soc anafilactic prin reactie Ag-Ac este o imprejurare foarte rara in practica odonto-stomatologica.In locul anestezicelor locale cu legaturi esterice(procaina) folosite in trecut,actualele anestezice locale cu legaturi amidice(lidocaina,mepivacaina,bupivacaina)sunt considerate mai sigure in ce priveste capacitatea lor antigenica.Asadar ceea ce sunt etichetate in cabinetul stomatologic drept reactii alergice sau anafilactice sunt aproape intotdeauna reactii toxice la anestezicul folosit sau uneori simple reactii psihogene.

Preparate medicamentoase
1 ntreruperea contactului cu alergenul, dac este posibil (scoaterea bolnavului din ncpere, eliminarea cauzei, .a.), dup administrare de adrenalin i preparate hormonale. 2. Poziie confortabil decubit dorsal cu/sau fr ridicarea membrelor inferioare, benefic pentru pacientul hipotensiv i contraindicat n prezena dificultilor respiratorii, sau poziie de siguran n vom; a. aplicarea proximal, fa de locul inoculrii, a garoului (pentru 25 minute), pentru a bloca ntoarcerea venoas i absorbia alergenului, cu desfacerea la intervale de 10 minute pe o perioad de 2-3 minute; b. comprese reci n locul inoculrii (punga de ghea) pentru 15 minute; c. infiltrarea n 5-6 locuri din jurul inoculrii alergenului Sol.Epinefrin (Adrenalin) 0,1% sau 0,18%, 0,1-0,3 ml din soluia 1:1000 ; 3.Oxigenoterapie oxigenul se administreaz n flux crescut 5-10 l/minut; 4.Pentru asigurarea operativitii msurilor terapeutice se ncepe administrarea Sol.Epinefrin (Adrenalin) 0,1%; 0,18%-0,5 ml (0,5 mg) din soluia 1:1000 intramuscular n partea lateral a coapsei, de repetat la fiecare 5 minute pn la stabilizarea TA. Se administreaz n locuri diferite ale coapsei. 5. Dup obinerea cii venoase, n caz de hipotensiune sever se administreaz Sol. Epinefrin (Adrenalin) 0,1%; 0,18% - 0,01 mg/kg (0,1ml/kg) din soluia 1:10000 intravenos, de repetat la 3-5 minute (max 1 mg), dac hipotensiunea persist, de continuat n perfuzie 0,1-1 mcg/kg/min pn la stabilizarea TA. 6. Administrarea de Sol.Dopamin (2-20 mcg/kg/min), n prezena tahicardiei Sol.Dobutamin (5-20 mcg/kg/min). 7.Pacienii cu angioedem prezint risc crescut de deteriorare respiratorie i necesit intubaie endotraheal de urgen. 8.Sol.Hidrocortizon hemisuccinat 300-500 mg intravenos lent (5-10 minute), sau Sol.Metilprednisolon (Solu-Medrol) 300-400 mg intravenos lent (cel puin 10 minute).

9. Compensare volemic: Sol.Refortan 6%; 10% - 1000-2000 ml sau Sol.Stabisol 6% - 1000-2000 ml i Soluii de cristaloizi (SN, Ringher, Ringher lactat) 1000-2000 ml intravenos n perfuzie pn la stabilizare hemodinamic. 10. Sol.Diphenhydramina (Dimedrol) 25-50 mg intravenos n perfuzie, repetat la fiecare 4-6 ore. 11. Salbutamol (Albuterol) aerosol dozator 0,1 mg/1 doz 200 doze pentru

suprimarea bronhospasmului 1-2 spray (pufuri) 100-200 mcg, se poate de repetat la

20 minute. 12. Ranitidin 150 mg per os, repetat la 12 ore; copii 2 mg/kg/zi (maximum 300 mg/zi). 13.Sol.Glucagon 1 mg intramuscular sau intravenos, se poate de repetat la 15-20 minute.

14. Sol. Aminofilin (Eufilin) 2,4% - 5 ml doza de atac 5-6 mg/kg administrat timp de 20 minute. Copii: sub 3 luni - 20 mg; 4-12 luni - 30 mg; 2-3 ani 60 mg; 4-7 ani 80 mg; 818 ani 160 mg intravenos.
15. n caz de edem laringian: Sol. Adrenalin 0,1%; 0,18% - 2,0 ml (2 mg) intratraheal n 2,5 ml sol.NaCl 0,9%. 16. n stopul cardiorespirator resuscitare cardiorespiratorie i cerebral. 17. Sol.Epinefrin 0,18% sau 0,1% - 1,0 ml sol 1:10000 n 10 ml soluie SN intravenos, la necesitate se poate de repetat la 5-10 minute sau de continuat administrarea 1 mcg/min n 250 ml Sol.glucoz

Administrarea de Epinephrina este contraindicata: Administrarea de Epinephrina este contraindicata:

- la gravide (reduce circulatia placentara); - la varstnici (poate induce ischemie); - la cardiaci (poate induce infarct miocardic acut.). Imediate:

Complicatii posibile

- hipoxemia; - stop cardiac; - moarte.

Intarziate (peste 24 - 48 ore):

- glomerulonefrite; - hepatite; - necroze hepatice; - miocardite; - hemoragii digestive severe; - infarct - pneumonii; - hemipareze etc.

Concluzii practice

- Printre cele mai comune cauze de reactii anafilactice intalnite in asistenta primara se numara medicamentele, produsele biologice umane, intepaturile de insecte, unele alimente si latexul. - Socul anafilactic este o urgenta medicala. Adrenalina trebuie administrata intramuscular, cat mai curand de la aparitia primelor semne de reactie alergica grava. - In caz de manifestari mai putin severe se poate administra un antihistaminic, iar pacientul va fi supravegheat indeaproape. Pacientii care au astm trebuie sa primeasca, de asemenea, un beta-2 agonist pe cale inhalatorie. - Pacientilor cu teren anafilactic dovedit li se prescrie adrenalina auto-injectabila. Stiloul auto-injector trebuie sa le fie in permanenta la indemana.

Multumim pentru atentie!!