Prpura Trombocitopnico Inmune

Definicin
Enfermedad caracterizada por presentar un sndrome purprico debido a trombocitopenia perifrica , en nios que carecen de antecedentes u otra patologa que explique dicha citopenia .

Definicin
Recuento plaquetario <100.000 x mm3 Aparicin aguda Sin otra causa

CLASIFICACIN

PTI de diagnstico reciente : de menos de tres meses PTI persistente : entre los tres y los doce meses

PTI crnica meses

: cuando dura mas de doce

Epidemiologa
Tras las anemias carenciales es la alteracin hematolgica ms frecuente en la edad peditrica Incidencia anual:
EEUU: 5 en 100.000
Espaa: 10 en 100.000 Mxico: 4-8 en 100.000

Epidemiologa
Edad
Mayora 1 a 10 aos Peak 2 a 5 aos Si la edad de presentacin es menor de 1 ao o mayor de 10 aos se considera atpico y requiere estudios adicionales para descartar otras causas antes de catalogar como PTI

Epidemiologa
Sexo: Leve predominio masculino, especialmente en nios menores General: 1.2:1. Lactantes: 1.7:1 Estacionalidad: Se ha reportado cierta estacionalidad, pero los hallazgos no son consistentes en diversos estudios Sera mayor en invierno y primavera

Etiologa
Desconocida

Hiptesis:
Infeccin viral 1-3 semanas antes podra desencadenar la produccin de anticuerpos que posteriormente se fijan a la membrana plaquetaria

Verdadera enfermedad autoinmune con produccin de autoanticuerpos (IgG) dirigidos contra antgenos de la membrana plaquetaria
Se han descrito casos de PTI tras infeccin por virus EB, VZ, CMV, rubeola, hepatitis, parvovirus e incluso tras administracin de vacunas con virus vivos atenuados

Fisiopatologa
Los factores que inician la produccin de autoanticuerpos es desconocida. Las plaquetas recubiertas de Ac (tipo IgG) se unen a los macrfagos a travs de sus receptores Fcy, siendo internalizadas y degradadas. La presentacin de eptopes derivados de GP IIB/IIIa amplifican la respuesta inmune.

Clnica
Clsicamente en un nio sano aparece sbitamente un Sd. Purprico, con presencia de:
Prpura cutnea: petequias diseminadas y equmosis Puede ir acompaada de hemorragia mucosas: Gingivorragia Epistaxis Metrorragia Sangramiento digestivo (raro) Hematuria (rara) La hemorragia intreacraneana es mortal, pero poco frecuente (0,5 a 1%).

MANIFESTACIONES CLINICAS AL DEBUT

SHOCK HIPOVOLEMICO METRORRAGIA HEMATURIA HEMORRAGIA DIGESTIVA GINGIVORRAGIA EPISTAXIS PETEQUIAS EQIMOSIS 0 10 20 30 40 50 60 1,9 3,8 7,7 9,8 13,5 25,0 55,8 67,3 70 % 80

46% con sangramiento (24/52) Sin relacin con recuento plaquetario <20.000 x mm3 (p=0,76)

Caractersticas Clnicas y Epidemiolgicas del Prpura Trombocitopnico Inmune: Revisin de Cinco Aos; Unidad de Hematologa, Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna;Diciembre 2003

Clnica
Los nios con TPI en general NO PRESENTAN SINTOMAS SISTEMICOS ni otras ATERACIONES AL EXAMEN FISICO. La presencia de sntomas como fiebre, anorexia, dolor oseo o articular, prdida de peso y de signos como adenopatas o hepatoesplenomegalia obliga a descartar otras causas de trombocitopenia

Laboratorio
Hemograma: - trombocitopenia - serie roja y blanca normal (anemia leve en caso de sangramiento importante) Frotis: las plaquetas pueden estar aumentadas de tamao, no debe existir alteracin morfolgica de leucocitos no eritrocitos Cualquier alteracin no compatible con PTI es indicacin de completar estudio

Laboratorio

Mielograma
Pruebas de coagulacin (en PTI son normales, salvo tiempo de sangra) Anticuerpos antinucleares Serologa viral (CMV, EB, VIH, parvovirus, etc)

Inmunidad celular y humoral

Laboratorio
Cundo se realiza un MIELOGRAMA?
Cuando se decida dar tratamiento con corticoides Duda diagnstica Esplenomegalia, neutropenia o anemia concomitante Presencia de adenopatas sospechosas Trombocitopenia persistente ms all de 6 a 12 meses. Falta de respuesta a tto en 6 meses

Mielograma
Se observan componentes hematpoyticos y granulopoyticos normales. Nmero normal o aumentado de megacariocitos de aspecto inmaduro

AUMENTO DE MEGACARIOCITOS EN LA MEDULA OSEA

Laboratorio
Test de anticuerpos antiplaquetarios: Existen variados test para la deteccin de anticuerpos antiplaquetarios, muchos de ellos con alta sensibilidad, sin embargo, por su baja especificidad no estn recomendados como parte del estudio del TPI

Manejo
Medidas generales: Restriccin de la actividad fsica

Evitar el uso de frmacos que alteran la actividad plaquetaria (AAS, AINES)

Evitar punciones, especialmente intramusculares

Recuento de plaquetas y riesgo de hemorragia

Nmero de Plaquetas Ms de 100000 50000 - 100000 Sin riesgo Sin riesgo de sangramiento espontaneo Pueden ocurrir sangramientos ante traumas mayores y ciruga Pueden ocurrir sangramientos leves de forma espontanea Sangramientos graves slo ante traumas mayores y cirugas Pueden ocurrir sangramientos leves y graves de forma espontanea Alto riesgo de sangramientos con riesgo vital

20000 - 50000

10000 - 20000

5000 10000 y menos

 El objetivo de tratar es lograr un recuento plaquetario hemostticamente seguro, ms que una correccin del recuento plaquetario. Se debe hospitalizar aquellos pacientes que al diagnstico tengan menos de 20 000 plaquetas y/o presencia de sangramiento.

Tratamiento Farmacolgico
Controversial
Conducta no intervencionista (gua Britnica): 70-80% de los nios con TPI se recuperan a los pocos meses de evolucin con o sin tratamiento La mayora de los pacientes no presentan sangramientos importantes, incluso aquellos con recuentos plaquetarios menores de 10.000 /uL La principal complicacin, HIC, es de muy baja incidencia No reduce el riesgo de desarrollar TPI crnico
Conducta intervencionista (gua Americana): Evidencia que con las terapias disponibles aumenta el recuento plaquetario ms rpido que sin tratamiento Se sugiere el uso de frmacos en pacientes con sangramientos importantes o con alto riesgo de sangramiento importante

Tratamiento Farmacolgico
Frmacos Corticoides: Reducen la produccin de anticuerpos Reducen la fagocitosis de las plaquetas con anticuerpos en el sistema retculoendotelial Mejoran la integridad vascular

Prednisona 1 a 2 mg/kg/da (max dosis 60 mg) dividido en 3 dosis por 14 dias seguido de una semana de retiro gradual 4 mg/kg/da dividido en 3 dosis por 4 dias Metilprednisolona 30 mg/kg/da intravenoso por 3 dias 500 mg/mt2/dia iv por 3 dias

Tratamiento Farmacolgico
Frmacos Inmunoglobulina IV
Inhibicin competitiva de la adsorcin de los autoanticuerpos por las plaquetas Prevencin de la captacin de las plaquetas opsonizadas a nivel del SRE a travs de un bloqueo del receptor Fc de los macrfagos Interaccin de los autoanticuerpos con anticuerpos anti-idiotipo de la Ig

Ha demostrado mejores resultados en cuanto al incremento del recuento plaquetario que los corticoides.
Con esta se logra respuesta en ms de un 80% de los pacientes, siendo ms rpido que los corticoides. 50% de los pacientes alcanza recuentos plaquetarios normales. Las dosis utilizadas son de 0,8 a 1 gr/kg/d EV, repitiendo la dosis a las 24 horas en ausencia de respuesta.

Tratamiento Farmacolgico
Frmacos

Ig Anti-Rho(D)
Si bien es descrito como terapia en la literatura, en Chile no est disponible y sus efectos adversos son mayores que los otros frmacos.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Espercil : 30 a 50 mg/kg/dia dividido en tres dosis o en infusin continua

Tratamiento Farmacolgico
Transfusin de Plaquetas: Su nica indicacin sera hemorragia de riesgo vital, como HIC (hemorragia intracraneana) Se requieren dosis mayores, ya que la dosis habitual es inefectiva dado la rpida destruccin plaquetaria (transfusin continua 1U/hr)

Tratamiento de emergencias

Hemorragia del SNC

transfusin de plaquetas 1U por cada 5 kg de peso, asociado a inmunoglobulina EV 1 gr/kg y/o metilprednisolona 30 mg/kg ev (mximo 1 gr). Tambin antifibrinolticos como el cido tranexmico (10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas EV)

Tratamiento de emergencias
Cuando por el sangrado hay riesgo vital, se debe realizar igual manejo que hemorragia SNC. Si no hay riesgo vital, utilizar Gamaglobulina 1 gr/kg EV o metilprednisolona 30 mg/kg EV (mximo 1 gr).

Sangrado

Gastrointestinal /ginecolgico

Tratamiento de emergencias
Si hay riesgo vital, realizar igual manejo que hemorragia SNC, asociado a medidas de control local. Si no lo hay se debe realizar taponamiento nasal, usar antifi brinolticos (cido tranexmico, 10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas EV) y metilprednisolona EV 30 mg/kg (mximo 1gr), continuando con corticoides orales.

Epistaxis masiva incoercible

Tratamiento de emergencias

Trauma Grave

Se maneja con igual esquema al de hemorragia intracraneana.

Urgencias Quirrgicas

Usar metilprednisolona 30 mg/kg/d (mx 1 gr) o inmunoglobulina EV (1 gr/kg), cido tranexmico 10 mg/kg cada 6-8 horas y continuar tratamiento segn clnica. La transfusin de plaquetas slo est indicada en caso de riesgo vital.

Evolucin
70-90% de los nios con PTI se recuperan sin mediar tratamiento.
50-70% durante el primer mes 70-85% dentro de seis meses 90 antes de los 12 meses

No existen elementos clnicos ni de laboratorio que predigan la evolucin del nio. Mortalidad inferior al 0,5 %

PTI crnico
10% aprox. Mantencin de la trombocitopenia por ms de 12 meses Deben ser evaluados para excluir otras causas El tratamiento debe estar enfocado en evitar el riesgo de sangramiento

PTI crnico
Los frmacos se utilizan cuando presentan sangramientos significativos o requieren ciruga o extraccin dental Las adolescentes pueden presentar metrorragias que requiran tratamiento farmacolgico Las opciones terapeuticas son similares a las utilizadas en la fase aguda

Esplenectoma
La esplenectoma es la ltima opcin teraputica y se deber diferir el mayor tiempo posible, se podra plantear frente a situaciones de extrema urgencia con riesgo vital inmediato que no responden a terapia de primera lnea (Inmunoglobulina EV y Metilprednisolona EV) y en que persista sangramiento activo. La esplenectoma no se debera realizar antes de los 5 aos por el mayor riesgo de sepsis y antes de decidir realizar una esplenectoma, se recomienda presentarlo en comit multidisciplinario.

Rituximab
Anticuerpo monoclonal anti CD20 Es til en el tratamiento del PTI refractario tanto en fase aguda como crnica , pero slo produce remision del cuadro en un 20% de los pacientes Puede tener efectos adversos serios como enfermedad del suero y aplasia medular Se requieren mayores estudios para determinar la eficacia, seguridad y dosis de rituximab en el tratamiento del TPI

OTROS TRATAMIENTOS
AZT (Azatioprina) : Sola o combinada con dosis bajas de prednisona. Dosis de 2 a 3 mg/kg/dia , logra hasta un 30% de remisin ,puede provocar neutropenia. Ciclosporina : Dosis de 5 mg/kg/da dividido en dos dosis . Logra una respuesta de hasta un 40 % . Sus RAMs son nefrotoxicidad , HTA , inmunosupresin severa .

OTROS TRATAMIENTOS
TPO recombinante (Etrombopag) Actualmente no existe evidencia que avale su uso en pediatra.

FIN