UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE FARMACOLOGA Profilaxis Antibitica en el Paciente Quirrgico

INTEGRANTES: Analuisa Nasimba Lus Andrs. Guerrero espinosa Hugo Guillermo Iza Salazar Jos Davis Izquierdo tapia francisco Xavier Jaramillo lvarez francisco Javier Jaramillo soto Jaime Eduardo Jarrn valencia Edmundo Damin

DATOS DE FILIACIN Edad: 22 aos Sexo: Masculino Lugar de Nacimiento: Quito Lugar de Residencia: Quito Estado civil: Soltero Escolaridad: Superior Ocupacin: Estudiante Religin: Catlico Lateralidad: Diestro Tipo de sangre: ORH+

PERSONALES

QUIRURGICOS

FAMILIARES

No refiere

No refiere

Abuelo: Diabetes. Abuela: Hipertensin arterial

HBITOS Tabaco: dos cigarrillos a la semana desde los 17 aos Alcohol: una vez por mes sin llegar a la embriaguez desde los 17 aos Drogas: Negativo Alimentacin: tres veces al da Deposiciones: 1 a 2 veces al da Miccional: tres veces al da No alergias

 Dolor

abdominal

Paciente refiere dolor abdominal tipo clico en epigastrio, de inicio sbito desde aproximadamente 10 horas, de intensidad 8/10 en la E.A.D que al momento se irradia hacia fosa iliaca derecha que se intensifica con la deambulacin; se acompaa de nausea que no llega al vomito y anorexia; no refiere haber tomado ningn tipo de medicamento, por lo que acude a esta casa de salud

PA: 100/60 mmHg

Pulso: 82 lmp

FR: 20 rpm

T: 37 C

Cabeza: SPA Cuello: SPA Trax: Pulmonar y cardiaco SPA

Signo de McBurney (+) Psoas (+) Rosving (+) Blumberg (+) Ruidos hidroareos conservados Extremidades: Glasgow 15/15

Abdomen: Suave, depresible, doloroso a la palpacin en fosa ilaca derecha.

PARAMETRO GLOBULOS BLANCOS NEUTROFILOS % LINFOCITOS % MONOCITOS % EOSINOFILOS % BASOFILOS % RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO VCM HCM CHCM

MEDICION 16.8 79.0 9.7 9.2 1.4 0.7 5.7 17.9 53.8 94 31.3 33.2 X 10 *3 % % % % % g/dl % Fl Pg g/dl

VALORES NORMALES 4.5-10-5 55-70 20-40 4-10 1-4 0-1 13.5-17 40-52 80-99 21-32 29-32

X 10*6 4.4-5.9

PLAQUETAS

241

X 10*3 150-400

SNTOMAS Dolor migrante fosa ilaca derecha 1 punto

Anorexia
Nusea y vmitos SIGNOS Dolor en la fosa ilaca derecha (McBurney)

1 punto
1 punto 2 puntos 1 puntos 0 puntos 2 puntos

SCORE <5 5-6

INTERPRETACION Apendicitis poco probable Posible apendicitis

Dolor de rebote a la palpacin (Rovsing)

Fiebre LABORATORIO Leucocitosis

7-8
>8

Neutrfilos inmaduros
Puntaje total

0 punto
8 puntos

Probable apendicitis
Apendicitis muy probable

En FID presenta dolor al paso del transductor. Mc Burney ecogrfico positivo, asas con peristaltismo disminuido. Apndice dilatado, con presencia de liquido apendicular, de 6.4 cm de dimetro. Idg: Apendicitis aguda.

Infecciones en el paciente quirrgico

La infeccin asociada a la atencin en salud (IAAS), conocida como nosocomial, es la infeccin, localizada o sistmica, que resulta como una reaccin adversa a la presencia de un agente infeccioso o su toxina y que no estaba presente, ni en periodo de incubacin, al ingreso del enfermo al hospital.

Manual Latinoamericano de Guas Basadas en la Evidencia Estrategias para la Prevencin de la Infeccin

La antibitico profilaxis, es la administracin de un agente antibacteriano, en ausencia de contaminacin bacteriana o de una infeccin clnicamente evidente, que permite la reduccin de la incidencia de infecciones superficiales y profundas del sitio operatorio

Manual Latinoamericano de Guas Basadas en la Evidencia Estrategias para la Prevencin de la Infeccin

Grmenes alcanzan el interior de los tejidos

Respuesta defensiva local

Establecimiento de una infeccin, la resolucin de la misma o su generalizacin

VASCULAR
Respuesta inespecfica Vasodilatacin y aumento de la permeabilidad de los vasos Aminas vaso activas (histamina y serotonina) Dao endotelial de base

INTERSTICIAL

CELULAR

Salida de lquido al espacio intersticial. Este lquido es rico en protenas y K, con tendencia al desarrollo de redes de fibrina

FallaFR

Marginacin leucocitaria con fenmenos de adhesin al endotelio y migracin hacia el espacio intersticial Fenmeno de englobamiento bacteriano que concluyen con la fagocitosis 1ro. por los PMN y luego por los macrfagos tisulares o circulantes). Como consecuencia se producir la destruccin del germen, no progresando la infeccin

Ciruga (introduccin de material extrao, cantidad de dao al tejido

Microorganism o (grado de contaminacin, virulencia del patgeno)

Paciente (estado inmunolgico, DM)

Exgenos
Infraestructura, recursos materiales desechables o no Medidas organizativas de control y supervisin de la disciplina dentro del quirfano Profesionalidad y tcnica meticulosa al actuar, inadecuada climatizacin (humedad-calor) Uso de aire no filtrado en el saln de operaciones Prolongada estada preoperatoria (intrahospitalaria)

No bao corporal total del paciente antes de ir al saln de operaciones

rea de actuacin Tcnica quirrgica limpia, depurada y hemosttica Experiencia y habilidad del cirujano Hipotermia Incorrecta preparacin de la piel u otros rganos sobre el actuar Excesiva electrocauterizacin de los tejidos Cuerpos extraos (suturas, mallas, prtesis) Excesivos procederes invasivos de monitoreo

Carga bacteriana del rea

Condiciones del paciente

Nutricionales Neoplasia

Es aqu donde acta la profilaxis antibitica

Edad
Niveles de albmina plasmtica Trastornos de la coagulacin Inmuno-supresin de cualquier causa Enfermedades crnicas (intestinal, pulmonar, renal, dermatitis) Diabetes Transfusiones sanguneas Urgencia del proceder quirrgico infecciones preexistentes no tratadas, Hbito de fumar, alcoholismo Preparacin psicolgica previa (estrs)

tiempo quirrgico prolongado

prdida sangunea con hemodilucin

Factores de riesgo para ISQ PREOPERATORIOS Edad Control glucmico Obesidad Tabaquismo (30 das) Inmunosupresores Nutricin Infeccin de sitio remoto Hospitalizacin previa PERIOPERATORIOS Remocin del pelo Preparacin de sitio quirrgico Aseo del cirujano Sitio de incisin Profilaxis antibitica Tiempo quirrgico Duracin de profilaxis Habilidades del cirujano Oxigenacin Normotermia

Prophylactic antibiotic-therapy in General Surgery. Rev Acta Mdica 2011;13(1):83-

Clasificacin de heridas quirrgicas Clase Tipo Descripcin

Limpia

Herida no infectada sin inflamacin y no esta en contracto con tracto respiratorio, alimenticio o genitourinario
Herida en contacto con alimentico, genitourinario controladas. tracto en respiratorio, condiciones

II

Limpia contaminada

Ciruga del tracto biliar, apndice vagina y orofaringe III Contaminada Herida abierta reciente por accidente , ciruga con tcnica estril con intervenciones mayores (masaje cardiaco abierto), derrame importante de tracto gastrointestinal, e incisiones en cavidades con abundante liquido de inflamacin. Heridas por trauma antiguas con tejido desvitalizado o que implican infeccin existente o vscera perforada.

IV

Sucia

Prophylactic antibiotic-therapy in General Surgery. Rev Acta Mdica 2011;13(1):83-

En cuanto al procedimiento:

tipo

de

Procedimientos limpios son de la flora cutnea, incluyendo S. aureus y estafilococos coagulasa negativos. Procedimientos limpiocontaminados y contaminados, incluyendo los procedimientos abdominales, corazn, rin, y trasplantes de hgado, los organismos predominantes incluyen bacilos gram-negativos y enterococos, adems de flora de la piel.

Fuente: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, Bratzler et al, Am J Health-Syst PharmVol 70 Feb 1, 2013

En cuanto al microorganismo patognico:

Fuente: Infeccin de heridas quirrgicas en ciruga general, Ramos-Luces O y cols, Cir Cir Volumen 79, No. 4, Julio-Agosto 2011

Consideraciones especiales:
Inmunodeprimidos. Las heridas quirrgicas presentan el riesgo de infeccin por bacterias que desarrollan resistencias en ambientes hospitalarios. Los propios factores de virulencia bacterianos son muy importantes.

Fuente: MANUAL ELECTRNICO DE PATOLOGA QUIRRGICA: FUNDAMENTOS. Infeccin y ciruga. Dr. Garca Urea. CTEDRA DE

Esta determinado que de acuerdo al sitio, tipo y gravedad de la infeccin el pronstico ser muy diferente. La instauracin de la prevencin, deteccin y tratamiento precoz de la infeccin infieren de manera extraordinaria en cuanto al pronstico y evolucin del cuadro.

Fuente: The PIRO Concept: O is for organ dysfunction. Vincent et al. Critical Care. June 2003 Vol 7 No 3

Absceso residual

Peritonitis terciarias
Neumonas Infecciones urinarias

Infecciones de catteres

Fuente: MANUAL ELECTRNICO DE PATOLOGA QUIRRGICA: FUNDAMENTOS. Infeccin y ciruga. Dr. Garca Urea. CTEDRA DE

Histricamente la incidencia de infeccin de heridas en ciruga limpia sin uso de profilaxis con antibiticos es menos de 5%, en limpias contaminadas de 20% y cuando hay infeccin presente entre 30-70%. Con profilaxis adecuada de corta duracin la incidencia de infeccin es:
Limpia: 1% Limpia contaminada: 2.5% Contaminada: 6-8%

Fuente: INFECCION EN CIRUGA (Revisin). DR. MIGUEL ALFARO DAVILA.

Haley et al:
1. 2. 3. 4. Operacin abdominal. Operacin con duracin de ms de 2 horas. Procedimiento contaminado o sucio. Tres o ms diagnsticos.

Fuente: INFECCION EN CIRUGA (Revisin). DR. MIGUEL ALFARO DAVILA.

Fuente: Infeccin de heridas quirrgicas en ciruga general, Ramos-Luces O y cols, Cir Cir Volumen 79, No. 4, Julio-Agosto 2011

Fuente: Infeccin de heridas quirrgicas en ciruga general, Ramos-Luces O y cols, Cir Cir Volumen 79, No. 4, Julio-Agosto 2011

La prevalencia de los microorganismos para la infeccin en ciruga esta basado estrictamente en el tipo de procedimiento, su ubicacin y los datos microbiolgicos de cada establecimiento de salud. En relacin con la profilaxis antibitica y el tratamiento de la infeccin en ciruga es importante resear que los microorganismos antibitico resistentes aumentan su prevalencia en la comunidad, razn por la cual se debe evaluar el costo-beneficio de prevenir y/o tratar en base a estudios epidemiolgicos.

Fuente: Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery, Bratzler et al, Am J Health-Syst PharmVol 70 Feb 1, 2013

Reducir la incidencia de infeccin del sitio operatorio. Analizar integralmente el paciente para instaurar o no profilaxis En caso de profilaxis del paciente elegir el mejor antibitico tomando en cuenta la epidemiologia local, caractersticas farmacocinticas y tipo de ciruga.

La profilaxis antibitica en ciruga consiste en la administracin de un antimicrobiano para reducir el nmero de patgenos hasta que las defensas del organismo sean suficientes y eficaces para evitar la infeccin. Comienza en el preoperatorio inmediato, se puede continuar o no hasta las primeras horas del posoperatorio, depende del antibitico utilizado, las condiciones del enfermo y el tipo de operacin realizada.

Espectro antimicrobiano Resistencia bacteriana. Grado de toxicidad. Criterios Efectividad clnica. Beneficio. Costo. Objetivo. Dosis y Va de administracin

Anlisis farmacocintica

Vida media

Concentracin srica
Concentracin en lquidos histicos.

Concentracin inhibitoria mnima.

ndice de penetracin histica

30-120 minutos antes de la ciruga

Riesgo ms bajo de infeccin de heridas.

Antibiticos sistmicos

15 minutos antes de la incisin

Concentraciones tisulares mximas

Tiempo mas corto posible.

No mayor a 24 horas.

Dosis unica

Transcurrido 3 a 4 horas.

IV

Mas efectiva en caso de profilaxis

Descontaminacin en caso de cirugas colorectal

ORAL

TOPICA

Heridas contaminadas

Superficial incisional (compromete solamente piel o tejido celular subcutneo de la incisin).

Incisional profunda (compromete la fascia y/o la capa muscular).

rgano/espacio

Observacin diaria del sitio operatorio por el cirujano o su equipo 24 o 48 horas despus de la ciruga. Emplea tiempo

Revisin de la microbiologa del paciente Investigacin en el cirujano o en el paciente Bsqueda en pacientes readmitidos Otra informacin

DIRECTO

INDIRECTO

FACTORES DE RIESGO SELECCIONADOS Y RECOMENDACIONES PARA PREVENIR LAS ISO

Edad

No existen NO TIENE GRADO DE recomendaciones RECOMENDACIN formales: La relacin que pueda tener el riesgo de ISO con la edad puede ser secundaria y relacionada con enfermedades concomitantes o inmunodepresin senil

Control de la glucosa, diabetes

Reducir los niveles de hemoglobina glucosilada ANTES DE LA CIRUGA SI ES POSIBLE - 200 mg /dl Aumentar la dosis de antibitico profilctico en pacientes con obesidad mrbida 30 das antes de la ciruga No existen recomendaciones formales

A-II

Obesidad

A-II

Dejar de fumar

A-II

Medicamentos inmunosupresivos

C-II

Remocin del vello

No quitarlo a menos que el vello interfiera con la ciruga; si es necesario removerlo con depilador y no usar cuchillas de afeitar Identificar y tratar cualquier infeccin preoperatoria remota al sitio operatorio antes de la ciruga

A-I

Infecciones preoperatorias

A-II

LAVADO Qx CIRUJANO 2 a 5 minutos Y EL EQUIPO antispticos a base de alcohol

A-II

PREPARACIN DE LA PIEL

Alrededor de la incisin agentes antispticos apropiados

A-II

TIEMPO DA APLICACIN

30 60 min antes incisin

A-I

ELECCIN DEL ANTIBITICO

Basado en el tipo de procedimiento y patgenos mas comunes en el medio y la literatura Solo por 24 h Ciruga cardiaca 48h Manejar los tejidos de forma cuidadosa No dejar espacios muertos Principios estndares No existen recomendaciones formales Minimizar lo mas posible

A-I

DURACIN

A-I

TCNICA Qx

A-III

ASEPSIA TIEMPO OPERATORIO

A-III A-III

VENTILACIN

Instituto Americano de C-I Arquitectos

TRFICO

Minimizar el trafico B-II del personal dentro de la sala

SUPERFICIES MEDIOAMBIENTALES

Desinfectantes hospitalarios

B-III

ESTERILIZACIN DE INTRUMENTAL Y EQUIPOS

Esterilizar todos los instrumentos y equipos

B-I

CIRUJANOS

Profilaxis antibitica 30 minutos antes de la incisin

Suspensin del antibitico en las primeras 24 h post Qx

EDUCACIN
A-III

Agente microbiano acorde con guas basadas en evidencia

PERSONAL

PACIENTE Y SU FAMILIA

Manual Latinoamericano de Guas Basadas en la Evidencia, Estrategias para la Prevencin de la Infeccin Asociada a la Atencin en Salud (ESPIAAS), 2009 Link: http://www.shea-online.org/Portals/0/Final_Spanish_Translation.pdf

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Manual Latinoamericano de Guas Basadas en la Evidencia, Estrategias para la Prevencin de la Infeccin Asociada a la Atencin en Salud (ESPIAAS), 2009 Link: http://www.shea-online.org/Portals/0/Final_Spanish_Translation.pdf

El tejido sobre el que se interviene no est inflamado. No hay intervencin sobre mucosas, respiratoria, digestiva o genitourinaria No se rompe la asepsia quirrgica. No hay un traumatismo previo. No profilaxis A, salvo casos especiales (implantes protsicos).

Se entra en una cavidad con microorganismos o en mucosas (excepto intestino grueso), sin que se produzca ningn vertido significativo y sin que existan signos inflamatorios. La intervencin se produce sobre tejidos exentos de microorganismos, pero es muy traumtica. Debe hacerse quimioprofilaxis quirrgica.

Hay inflamacin aguda sin pus. Hay derrame del contenido de una vscera. .Hay ruptura de la tcnica quirrgica. Se trata de heridas abiertas recientes (de menos de 4 horas). Debe hacerse quimioprofilaxis quirrgica

Hay pus. Est perforada una vscera hueca. Se trata de heridas traumticas de ms de 4 horas de evolucin No procede profilaxis antibitica, sino de tratamiento.

PROFILAXIS ANTIBIOTICA

ACTO QUIRURGICO

DISMINUCION DE NEUTROFILOS

HIPOTERMIA

HIPOPERFUSION

INFECCION

OBJETIVO

MANTENER A LAS BACTERIAS POR DEBAJO DE 10 X5-6 POR GRAMO DE TEJIDO

MANTENER NIVELES ADECUADOS DE ANTIBIOTICO EN TODO EL ACTO

DEFINIR TIPO DE CIRUGIA

CIRUGIA LIMPIA

CIRUGIA

LIMPIA CONTAMINADA

CIRUGIA CONTAMINADA

SITIO QUIRURGICO

Repetir la dosis de antibitico cada dos horas a cuatro horas dependiendo de la vida media de cada antibitico

Repetir la dosis de antibiotico cuando exista una perdida mayor a 1000cc

1) Administrar antibitico profilctico de acuerdo con guas basadas en la evidencia. 2) No rasurar el sitio operatorio a menos que el vello obstaculice el procedimiento operatorio. No utilizar cuchilla de afeitar. 3) Control de los niveles de glucemia durante el postoperatorio inmediato en paciente sometidos a ciruga cardiaca.

4) Medir y proveer retroalimentacin a los usuarios sobre las tasas de adherencia a las normas sobre profilaxis antibitica, rasurado apropiado y control glucmico en ciruga. 5) No utilizar vancomicina rutinariamente como profilaxis; sin embargo, puede usarse en circunstancias clnicas especficas.

6)Lavar las manos antes de la insercin y manipulacin del catter, insercin de sondajes o cualquier procedimiento invasivo. 7) Evitar contaminar el material quirrgico 8) Evitar la utilizacin de la vena femoral como acceso venoso en adultos. 9) Utilizar un carro con todos los elementos necesarios para el cateterismo y de apoyo para cualquier procedimiento.

10) Emplear la mxima barrera de proteccin para mantener la esterilidad del procedimiento quirrgico. 11) Utilizar CVC con antispticos o impregnados de antibitico en pacientes adultos. 12) Usar vendajes con esponjas impregnadas con clorhexidina en los CVC de pacientes mayores de 2 aos de edad.

13) Utilizar un tubo endotraqueal con lnea y succin subgltica para todos los pacientes elegibles. 14) Comprobar que en todas las camas de la UCI que puedan ser utilizadas con paciente en ventilacin mecnica, tambin sea posible monitorear el ngulo de las mismas.

15)Educar a los cirujanos y al personal de salas de ciruga acerca de la prevencin de la ISO. 16)Educar al paciente y sus familiares acerca de la prevencin de la ISO cuando se apropiado.