Classification et facteurs prdictifs

Dr Amira Trigui

INTRODUCTION

PVR: une des complications les plus grave du DR rhegmatogne et la principale cause dchec de la chigie (* 75) Considre comme un processus de cicatrisation exagre Elle peut apparaitre : avant la Chirurgie spontanemant ;PVR prchirurgicale svt aprs la chirurgie ;PVR post chirurgicale Caractrise en 1983, depuis plusieurs classifications ont t proposes

PHYSIOPATHOLOGIE
Perforation du globe Dchirure rtinienne Chirurgie vitrortinienne Cryothrapie .

Dispersion des cEP dans la cavit vitrenne

+
monocytes

Physiopathologie
cEP
fibroblastes
TGF

PDGF

Fibroblastelike

+
Monocytemacrophages

+
Chimiotactisme des cEP et des cellules gliales

myofibroblastes

fibronectine

Collagne I, III

Membranes pi , sous et intra rtiniennes, fibrose rtinienne

Laminine, vitronectine

Adhsion aux cellules

Physiopathologie

Chronobiologie:

Les formes pr-opratoires de la PVR se dveloppent 2 mois ou plus aprs le DR.(Nagasaki et al, 1998)

Intervalle de temps difficile connatre en pratique difficult situer la date de dbut de DR La PVR post-opratoire se dveloppe 1 semaine 45 mois aprs la chirurgie vitro-rtinienne.(Mietz et heimann, 1995)

CLASSIFICATIONS

1re classification en 1983 par la retina society.

La classification de cologne en 1988 est la premire integrer la notion de prolifration sous-rtinienne et de formes antrieure et postrieure.(Wiedmann P, 1987) La classification de la silicone study group (1989) tenait compte des directions des forces de traction exerces sur la rtine par le vitr et les membranes prrtiniennes.(Lean J S, 1989) Classification rvise de la retina society (1991): elle a spar les formes antrieures et postrieures de la PVR.

Classification de la Retina Society (1983)

(ophtalmology,1983)

Stade A (PVR minime): Amas de cellules pigmentes dans le vitr et/ou la surface infrieure de la rtine. La surface postrieure du vitr devient moins mobile et plus visible.

Classification de la Retina Society (1983)

Stade A (PVR minime)

Stade B (PVR modre):

Fin plissement localis de la surface rtinienne. Bords enrouls des dhiscences rtiniennes La rtine peut tre localement rigide, les vaisseaux tortueux. La mobilit du vitr est diminue.

Classification de la Retina Society (1983)

Stade A (PVR minime) Stade B (PVR modre)

Stade C (PVR Svre): pli rtiniens rigides

Dans un seul quadrant: C1 Dans 2 quadrants: C2 Dans 3 quadrants: C3

Classification de la Retina Society (1983)

Stade A (PVR minime) Stade B (PVR modre) Stade C (PVR Svre)

Stade D (PVR massive):

Plis rtiniens fixes dans les 4 quadrants: parapluie large: D1 parapluie troite avec papille visible: D2 Parapluie ferme avec papille invisible: D3

Classification de la Retina Society (1983)

Stade Stade Stade Stade

A B C D

(PVR (PVR (PVR (PVR

minime) modre) Svre) massive)

Avantage de cette classification: simplicit Inconvnients: Mconnaissance de la PVR antrieure. Mconnaissance de la prolifration sous rtinienne.

Classification de la SILICONE STUDY GROUP 1989 :

Elle complte la 1re classification puisquelle intgre la PVR sous rtinienne, la PVR antrieure et la PVR postrieure.

Les stades A et B restent inchangs. Les stades C et D sont remplacs par des grades P et A qui sont classs en fonction du nombre de quadrants atteints (A1,A2, A3, A4, P1, P2, P3, P4).

Classification de la SILICONE STUDY GROUP 1989 :

Grade P : prolifration postrieure : Type 1 : prolifration pi-rtinienne focale (plis toils). Type 2 : prolifration pi-rtinienne diffuse (plis radiaires postrieurs) Type 3 : prolifration sous rtinienne soit en forme de hauban ou en forme danneau. Grade A : prolifration antrieure : Type 1 : forme circonfrentielle. Type 2 : forme perpendiculaire. Type 3 : forme antropostrieure

Classification rvise de la Retina Society (1991)

(Machemer, 1991)

3 stades: A, B (idem ancienne classification) et C

grade C localisation postrieure postrieure Post / ant tendue 1-12 1-12 1-12 Type de contraction Focal Diffus (1) (2) caractristiques Plis toils Plis toils confluents

Sous-rtin (3) Anneau pripapillaire ou corde linge

antrieure

1-12

Circonfrentiel (4)
Dplacement antrieur (5)

Plis rtiniens radiaires antrieurs, primitifs ou secondaires une vitrectomie incomplte.

Pli rtinien antrieur parallle lora pouvant aller jusqu la constitution dun tunnel rtinien.

antrieure

1-12

Classification rvise de la Retina Society (1991)

Pour le stade C, on notera dabord le nombre total de mridiens concerns, auquel on peut adjoindre une description du type de contraction. Exemple: CA8, type 4-5; 5-3 dcrira une rtraction antrieure avec contraction circonfrentielle sur 5 mridiens et une traction antro-postrieure sur 3 mridiens. symbolisant le dplacement antrieur.

Classification rvise de la Retina Society (1991)

La notation par schmas permet une lecture facile de la classification: -Type 1: X centr sur la membrane stellaire. -Type 2: xxxx couvrant la surface concerne -Type 3: ------ suivant la prolifration sous-rtinienne. -Type 4: x x x x x suivant la traction circonfrentielle -Type 5: x x x x x en ligne surmonts de flches

Classification rvise de la Retina Society (1991)

Cette classification, bien que dlicate utiliser, permet une description aussi prcise que possible des diffrents phnomnes tractionnels lis la PVR. (wiedmann P, 1998) Elle permet aussi une bonne apprciation du pronostic et des indications thrapeutiques.

Facteurs cliniques prdictifs

critres pr-opratoires associes au risque de PVR

(amadieh et al, 2000) (kon CH et al, 2000) (capeans C, 1998) (Bonnet M et al, 1991) Facteur protecteur
DR

AV < 4/10 Aphaquie DPV incomplet PVR pr-opratoire Contusion svre du globe oculaire Prolifration sous-rtinienne Zone de dcollement

(bonnet M et al, 1993)

>= 2 quadrants Stade volu de PVR avec grandes dchirures Dchirure clapet exposant une surface EP>=3DP

Forme de la dchirure + sige Dure du DR Rupture de la BHR

clapet (incidence de 4,42%) Paravasculaire dans la rgion pr-quatoriale (18%) Dchirure gante (24,6%) (girard et al, 1994) >= 1mois
Dcollement HIV Prsence

choroidien

de phnomnes inflammatoires vitrens

Facteurs cliniques prdictifs

Conditions et techniques chirurgicales influenant la PVR

De

Visualisation incertaine

la dhiscence rtinienne avant et pendant lintervention Indentation tendue et cryothrapie au cours de la recherche dune dhiscence. Facteur le plus prdictif ( Nagasaki et al, 1998)

Vitrectomie incomplte rtinotomie Gaz intra-oculaire Cryopexie (Koerner, 1988) Hyphma post-op Ponctions multiples ou hmorragiques du LSR

Hmatome choroidien Dcollement choroidien

Facteurs paracliniques prdictifs

Rupture de la BHR en cas de PVR le laser flare meter peut dtecter prcocment une PVR.(Amman et al, 1997) Dosages dIL6, mtalloprotines matricielles...(Kon, 1999) Cytomtrie de flux et culture cellulaire (cousins, 1994)

Biomicroscopie ultrasonique (UBM): valuation de la PVR antrieure (Arakawa et al, 1998)

Echo B en cas dyeux remplis de silicone. (gigera,2000)

IRM (gross et al, 1990)

Facteurs cliniques prdictifs

Conditions et techniques chirurgicales influenant la PVR

Risque de dvelopper une PVR= 2,88+(PVR stade C) 1,85 (PVR stade B) Si score >6,33, le + patient est haut risque 2,92 (aphaquie) de PVR post-opratoire + 1,77 (uvite antrieure) + 1,23 * (nb de quadrants dcolls) + 0,83 (HIV) + (Riaz Hassan yusuf asaria et 1,23 (cryo ancienne)
al- ophtalmology 2001)

CONCLUSION

La PVR reste la principale cause dchec de la chirurgie du DR. Pathognie encore imparfaitement connue. Plusieurs classifications se sont succdes. Ces classifications sinteressent uniquement laspect clinique de la PVR et ngligent certains aspects pouvant entrer dans la gnse de la PVR (nb, sige et taille des dhiscences). Le traitement, avant tout prventif, devrait bnficier ultrieurement de lapport de la pharmacologie et surtout de la thrapie gnique.

MERCI