Sunteți pe pagina 1din 36

Hemoroizii

Venele perianale exista la fiecare individ sanatos si joaca un rol important in asigurarea continentei. Hemoroizii (H) pot fi definiti ca varice ale venelor ano-rectale, fiind, de fapt, plexuri arterio-venoase. Staza ano-rectala venoasa joaca un rol major in aparitia hemoroizilor. Mucoasa anala modificata, usor de traumatizat, duce la sangerari rectale de culoare rosu aprins

Venele din jurul rectului constituie una dintre anastomozele porto-cave. Orice obstacol care apare in zona lor, poate genera hemoroizi, fapt valabil si in cazul cirozei sau al tumorilor pelvine mari. Acestea trebuie sa fie luate in considerare inaintea initierii tratamentului.

Modificarile distrofice ale peretelui venos genereaza hemoroizi primari. Calitatea slaba a peretelui este rezultatul predispozitiei ereditare, iritatiei locale sau alimentatiei nesanatoase. Hemoroizii au fost descrisi ca aparand mai frecvent in familiile cu istoric familial de hernie si boala varicoasa a membrelor inferioare. Afectiunile hemoroidale pot fi asociate cu boli inflamatorii intestinale, colita ulcerativa si boala Crohn. In timpul sarcinii, acuzele ano-rectale au tendinta de a se agrava, datorita presiunii exercitate de uter si de anumite schimbari hormonale. Se pare ca dietele sarace in fibre determina scaune de calibru mic, fapt care duce la tensionarea defecatiei favorizand aparitia H. Sederea indelungata pe toaleta afecteaza intoarcerea venoasa fiind o alta cauza de staza hemoroidala.

Leziunea tipica este o dilatare venoasa la nivelul plexului hemoroidal, situat intre vena hemoroidala superioara, mijlocie si inferioara.Vena hemoroidala superioara este parte a sistemului port si cea inferioara apartine sistemului cav inferior. Atunci cand dilatatiile sunt situate deasupra liniei dintate sunt hemoroizi interni, cu un strat epitelial simplu si un strat subepitelial muscular neted. Din cauza absentei inervatiei somatice senzoriale, H interni sunt nedurerosi. Hemoroizii externi se dezvolta sub linia dintata, au un epiteliu scuamos stratificat si sunt inervati somatic senzorial prin nervul rectal inferior. Hemoroizii micsti sunt rezultatul combinatiei hemoroizilor interni si externi.

Evolutia hemoroizilor interni urmeaza 4 etape: hemoroizii de gradul I ajung la canalul anal in timpul defecarii, fara prolaps si sangerare; hemoroizii de gradul II pot iesi dincolo de canalul anal in timpul defecarii, dar se reduc, in mod spontan, cand inceteaza efortul de defecatie. hemoroizii de gradul III ies in mod spontan sau in timpul defecatiei si necesita reintroducerea manuala. hemoroizii de gradul IV sunt prolabati cronic si nu pot fi redusi. Acestia contin atat componente interne cat si externe si pot fi trombozati sau strangulati.

Evolutia H incepe cu o anita, uneori subclinica. Inflamatia mucoasei se extinde la vene, sub forma flebitei hemoroidale. Venele afectate se dilata, se hipertrofiaza, avand loc o contractura reflexa a sfincterului si ireductibilitatea H, generand tromboza. Alte complicatii: - Hemoragie - Supuratie - Necroza - Fisura - Ulcer - Flebita sistemului port. Vindecarea spontana a H trombozati in urma lizei cheagului, transforma H intr-un lambou cutanat.

Investigarea prin tuseu rectal este suficienta pentru diagnostic. Cu toate acestea, proctosigmoidoscopia flexibila este necesara, pentru a exclude o boala inflamatorie sau neoplazica. Colonoscopia este mai sigura in cazul in care pacientul are peste 40 de ani sau simptomele sunt nespecifice.

De obicei, simptomele pot fi ameliorate prin o mai buna igiena locala, evitarea efortului de defecatie excesiv si o dieta echilibrata in fibre. Supozitoarele si unguentele care contin cortizon trebuie sa fie evitate pe termen lung. Hemoroizii de gradul II pot beneficia de tehnici conservative de tip ligaturii elastice, scleroterapie, fotocoagulare cu infrarosu, congelare cu dioxid de carbon, etc. Desi este considerata cea mai simpla si cea mai eficienta, fiind aplicata pe larga, ligatura elastica poate conduce la infectii perineale severe sau chiar deces.

In cazul hemoroizilor de gradul III si IV, la care terapia conservatoire nu a avut efect sau in cazul H intens simptomatici, este recomandata cura operatorie. Pentru hemoroizii externi trombozati, trombectomia in anestezie locala se recomanda imediat dupa debut. In cazul endocarditei bacteriene subacute trebuie facuta ABprofilaxia preoperatorie. Pentru rezectie pot fi utilizate pensa Ligasure si electrocauterul. De obicei se identifica cate trei pachete in partea anterioara dreapta, posterioara dreapta, si laterala stanga. Pentru a evita complicatiile stenozei anale, e nevoie de un retractor si straturi de anoderm. Cura operatorie a H cu stapler (tehnica Longo) este procedura de electie pentru prolaps H.

FISURA ANALA
Fisura anala acuta este o leziune radiara ce afecteaza epiteliul anusului. Este mai frecvent cauzata de scaune voluminoase, tari, fenomen intalnit la pacientii constipati. Poate aparea, de asemenea, in urma traumatismelor, a introducerii de corpi straini sau poate fi iatrogena. Epiteliul inflamat si fragil intalnit in diaree poate favoriza aparitia fisurii anale.

Fisura anala cronica este o leziune persistenta ulcerativa avand baza acoperita cu tesut cu granulatie si marginile fibroase. Uneori, fibrele sfincterului anal intern sunt vizibile la baza fisurii cronice. Comisura posteriora anala este partea cea mai slab vascularizata. Fisura cronica tipica este, de obicei, situata posterior, pe linia mediana (in peste 90% din cazuri), mascat de un pliu cutanat. Rareori apare in partea anterioara a liniei mediene. Alte localizari sunt exceptionale si pot indica prezenta unei boli cu transmitere sexuala. Evidentierea la anuscopie, a unei papile inflamate corespunde capatului intern al fisurii anale.

Alte afectiuni cronice care afecteaza anusul trebuie diferentiate de fisura cronica: boala Crohn; tuberculoza; sifilis; carcinom.

Fisura acuta se vindeca , de obicei, fara nici un tratament special. Igiena locala si evitarea constipatiei sunt suficiente. Fisura cronica, insa, nu raspunde intotdeauna la masuri conservatoare. Exista cateva masuri de tratament locale menite sa usureze spasmul, facilitand astfel vindecarea: gel anestezic; bai de sezut cu lichide calde timp de 5 minute inainte si dupa defecatie; unguentul cu nitroglicerina 0,2% (NTG) la nivelul canalului anal va ameliora aportul sanguin; injectarea locala de toxina botulinica prezina risc de recidiva dupa trei luni

Tratamentul chirurgical trebuie sa rezolve atat spasmul cat si leziunea in sine. Trebuie efectuata, in rahianestezie, o dilatare anala blanda, progresiva, cu o durata de cateva minute, care sa permita introducerea a trei degete, fara ruperea fibrelor sfincterului anal intern. Indepartarea, prin electrocauterizare, a tesutului fibros permite, ulterior, epitelizarea fisurii cronice. Dilatatia anala (procedura Lord) tinde sa fie abandonata in favoarea sfincterotomiei interne laterale partiale.

Sfincterotomie laterala interna este un tratament patogenetic, deoarece reduce tensiunea in anus si permite vindecarea fisurii. Tehnica inchisa pastreaza mucoasa intacta prin introducerea unui bisturiu subtire intre sfincterul intern si cel extern, , sectionand doar o parte din cel intern. In urma sfincterotomiei marginile sfincterului anal se retracta datorita caracterului lor elastic, lasand o depresiune evidenta. In cazurile recurente, trebuie luate in considerare procedurile plastice care utilizeaza lambouri.

Supuraiile perianale
Supuratiile perirectale apar in urma unei criptite, aceasta fiind cauzata de o obstructie a glandelor anale secretoare de mucus, care dreneaza intr-o cripta anala. In functie de directia intinderii sale, precum si de spatiile anatomice afectate, abcesul este: submucos; ischiorectal; pelvirectal; in forma de potcoava; pelvisubperitoneal.

Semnele inflamatorii (celsiene) pot fi usor de observat in abcesele superficiale: edem, roseata, sensibilitate, caldura locala. Primele semne pot fi doar disconfortul perianal si pruritul. Colectiile mari, profunde pot modifica starea generala, generand frisoane, febra, greata. Fesele pot fi marite in volum, fara prezenta semnelor celsiene. La tuseul rectal se poate evidentia o elevare a peretelui rectal. Abcesele pelvisubperitoneale pot asocia semne urinare si sunt periculoase prin posibilitatea de difuziune in spatiul retroperitoneal. Ecografia endorectala sau endovaginala si examenul CT pot fi utile in evidentierea abceselor profunde. De asemenea, punctia percutana aspirativa poate fi folosita in scop diagnostic

Drenajul trebuie efectuat inaintea de aparitia fluctuentei, deoarece abcesul poate progresa spre structurile profunde. Un drenaj corect poate fi efectuat numai sub anestezie rahidiana. Cavitatea trebuie bine explorata digital, tesutul necrotic indepartat si cloazonarile desfiintate. Tubul de dren trebuie mentinut 1-3 zile pentru a evita inchiderea prematura, spontana a inciziei. Lavajul local cu antiseptice este util, dar instilarea cu presiuni crescute (in special in cazul prezentei peroxidului de hidrogen, care creste presiunea intracavitara prin eliberarea gazului), trebuie evitata datorita riscului de diseminare a bacteriilor la nivelul tesutului sanatos.

Administrarea antibioticelor fara evacuarea abcesului poate atenua semnele locale si generale, dar nu vindeca abcesul. Cu toate acestea, tratamentul cu antibiotice trebuie inceput inaintea drenajului chirurgical. Bacteriile prezente apartin florei colonului, astfel incat tratamentul antibiotic ales trebuie indreptat catre bacteriile Gram-negative si anaerobe. Uneori, combinatia este atat de agresiva incat se duce la aparita gangrenei Fournier, o necroza extinsa, progresiva, a tesuturilor moi perineale. Antibiograma este inutila, intrucat, in majoritatea cazurilor, administrarea antibioticelor poate fi suprimata dupa 3 zile. Pacientii trebuie avertizati asupra riscului de a dezvolta o fistula perianala.

Fistula perianala
Fistula perianala este un traiect captusit cu tesut granulativ, avand capatul proximal la nivelul liniei dintate si cel distal la nivelul tegumentului perianal. Ea survine ca o complicatie a abceselor perianale, de obicei dupa ce acestea s-au evacuat spontan. Desi toate fistulele anale rezulta dintr-o criptita, in unele cazuri orificiul proximal nu poate fi gasit, fistula fiind considerata oarba. Fistulele complexe au mai multe orificii distale, cum se intampla in cazul pacientilor cu boala Crohn. Tratamentul lor da rareori rezultate satisfacatoare, interventia chirurgicala putand chiar agrava starea locala

Dg dif
Alte afectiuni asociate cu fistula complexa pot fi: - Diverticulita - Radioterapia locala - Terapia cu steroizi - Infectia cu HIV.

Clasificare
Parks clasifica fistulele in functie de traiectul fistulos prin sfincterul anal, in: - Intrasfincterian - Transsfincterian - Suprasfincterian - Extrasfincterian

Regula lui Goodsall mentioneaza ca, daca orificiul extern este situat anterior fata de planul frontal care trece prin anus, fistula va avea un traiect rectiliniu spre linia dintata, iar daca orificiul extern este situat posterior fata de plan, traiectul va fi curb, iar orificiul intern situat la nivelul liniei mediane posterioare.

Ddif
Fistula anala trebuie diferentiata de alte supuratii ce implica tesutul perianal: Hidrosadenita; Pilonidal sinus; Tuberculoza Fistule rectovaginale; Fistule uretro-cutanate.

Pacientul relateaza un istoric de abcese perianale, care prin vindecare lasa un orificiu prin care se elimina secretii. Puroiul poate fi usor hemoragic si are, de obicei, un volum mic (sub 15 ml). Orificiul cutanat se poate inchide spontan, ducand la acumularea secretiilor, inflamarea tesutului din jur si, dupa cateva zile, la redeschiderea spontana si evacuarea unei cantitati mari de puroi.

Traiectul fibros se poate palpa, uneori, la tuseul rectal. In cazurile recurente, fistulografia cu substanta de contrast iodata injectata in orificiul cutanat poate fi utila pentru a obtine harta fistulelor complexe. Ecografia endorectala poate evidentia cavitati restante care pot intarzia vindecarea, daca nu sunt drenate intr-un mod corespunzator. Adaugarea peroxidului de hidrogen poate ajuta la schitarea traiectului fistulos, deoarece gazul va imbunatati calitatea imaginii.

Examinarea CT are acelasi scop - de a descrie prezenta unui abces, care comunica cu fistula. Tratamentul chirurgical clasic consta in fistulectomie si/sau fistulotomie. Fistulectomia consta in indepartarea intregului traiect fistulos; disectia este efectuata pas-cupas, de la piele la orificiul proximal. Injectarea unui colorant la nivelul orificiului distal, la o presiune rezonabila, poate fi de ajutor in cazul in care traiectul se pierde in timpul disectiei. In timpul anoscopiei, orificiul proximal poate fi identificat mai usor daca se injecteaza un colorant sau peroxid de hidrogen in orificiul cutanat.

Utilizarea unei sonde poate fi de ajutor, in special in timpul efectuarii fistulotomiei. Aceasta consta in deschiderea traiectului cat mai larg posibil, de la un capat la celalalt, pentru aceasta fiind nevoie de separarea portiunii sfincterului situata intre fistula si mucoasa anala. De obicei, acest lucru nu duce la incontinenta anala. Exceptiile sunt intalnite la pacientii in varsta sau in cazul fistulelor recidivate. Este total interzis sa se efectueze mai mult de o fistulotomie la un moment dat, in caz contrar incontinenta nu poate fi evitata.

O fistulotomie speciala pot fi efectuata folosind ligaturi secventiale (ligatura cu fire lent ischemiante a sfincterului anal extern) sau plasarea unei mese. Dupa efectuarea unei fistulectomii partiale la nivelul portiunii cutanate, superficiale a traiectului, 3-4 ligaturi sunt efectuate in portiunea ramasa. Firele monofilament, silastic vessel markers, sau benzile elastice sunt mai bine tolerate. Primul fir este legat in timpul operatiei, celelalte la un interval de 3 zile, de obicei sub anestezie locala. Ultimul fir taie tesutul; daca acest lucru se intampla, portiunea restanta de tesut poate fi taiata cu o foarfeca, sub anestezie locala. Acestea actioneaza atat ca un bisturiu cat si ca un tub de dren; taie, dreneaza si ghideaza fibroza. Aceasta tehnica este aplicata in fistulele recurente, in cele complexe, in fistulele anterioare la femei, in boala Crohn si in cazul persoanelor in varsta, cu o imunitate deprimata

Etansarea, inchiderea traiectului fistulos cu dualcomponent fibrin glue, dupa un entuziasm initial, nu a confirmat rezultatele pe termen lung. O tehnica noua foloseste colagenul, cu o forma conica alungita, care este plasat in traiectul fistulei. Structura reticulara a colagenului, obtinut din submucoasa porcilor, permite colonizarea cu fibroblaste. Orificiul interior trebuie suturat cu un fir lent resorbabil. Rata de succes a acestei proceduri este de aproximativ 80%. Probele de tesut suspect, prelevate prin orice tehnica, trebuie biopsiate

BOALA PILONIDALA
Chistul pilonidal este o cavitate care contine fire de par, puroi, in cantitate mica, cu pereti acoperiti cu tesut de granulatie, fiind, de obicei, situat la nivelul tegumentului, pe linia mediana sacrococcigean, la barbatii tineri cu hirsutism. Dupa o evacuare spontana printr-un orificiu fistulos (sau incizie) are loc o vindecare aparenta, insa, dupa cateva saptamani, reapar aceleasi simptome

Patogenia consta in formarea tesutului de granulatie in jurul unui fir de par care a migrat tras-cutanat; cauza nu este cresterea firului de par spre "interior". Acest lucru a fost demonstrat prin par strain (de la o peruca) gasit in interiorul cavitatii. De asemenea, abcese similare au fost descrise la nivelul toracelui hair-stylistilor care isi foloseau toracele pentru a rezema capul clientilor.

Tehnica operatorie consta in simpla excizie, fara inchidere. Albastrul de metilen este injectat prin sinusuri, iar intreaga cavitate ionconjurata de tesut fibrotic si de granulatie este excizata, zona restanta fiind lasata deschisa. O alta atitudine este sutura primara. Rata de recurenta este mai mica in cazul in care zona restanta este lasata deschisa, dar vindecarea poate dura 3-4 saptamani. Sutura secundara, dupa aparitia tesutului de granulatie, este cea mai buna alegere. Marsupializarea cu fir in omega, atunci cand marginile plagii sunt aproximate la aponevroza sacrata, are aceleasi avantaje, dar cicatricea este inestetica.