LEUCEMIE LYMPHOIDE CHRONIQUE

Dr. ZRIBA Sami H. Militaire de Tunis 19/11/10

DEFINITION :

Hmopathie maligne caractrise par la prolifration et laccumulation de lymphocytes matures dimmunophnotype B avec coexpression de CD5. Infiltration mdullaire, sanguine et des organes lymphodes secondaires.

EPIDEMIOLOGIE :

25% des leucmies de ladulte (en Occident). Age moyen = 60 ans. Prdominance masculine.

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE :

Dcouverte fortuite dune lymphocytose.

Syndrome tumoral (polyadnopathies et/ou splnomgalie). A loccasion dune complication.

PRESENTATION CLINIQUE :
Syndrome tumoral : Adnopathies superficielles, bilatrales, symtriques, non compressives et dvolution lente. Adnopathies profondes plus rares.

Splnomgalie de taille variable. Hpatomgalie plus rare.

BIOLOGIE :
1- Hmogramme :
Hyperleucocytose avec une lymphocytose > 4000/mm3 persistante 1 mois dintervalle. Anmie et/ou une thrombopnie.

2- Frottis sanguin : petits lymphocytes matures.

3- Immunophnotypage des lymphocytes sanguins : examen cl pour le diagnostic.

Le diagnostic positif repose sur le score de Matutes :
1 CD5 CD23 FMC7 Intensit du CD22 ou CD79b Intensit des Igs + + ou faible ou faible 0 + forte forte

Score 4 : LLC typique Score = 3 : LLC atypique Score=1-2 : Syndrome lymphoprolifratif autre que la LLC

4- Mylogramme : non systmatique. Origine des cytopnies. 5- BOM : non systmatique.

6- tude cytogntique : Anomalies cytogntiques dans la moiti des cas : les plus frquentes sont la 13qet la trisomie 12.

7-Autres : EPP (hypogammaglobulinmie, pic daspect monoclonal), TCD (AHAI).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
-

Hyperlymphocytose infectieuse. Contexte vocateur Transitoire

Autres SLPCB : Examen du frottis sanguin + immunophnotypage des lymphocytes circulants.

Leucmie prolymphocytes Igs ++, CD5

Maladie de Waldenstrm : prolifration lymphoplasmocytaire. IgM monoclonale. IP : CD5-, CD23- CD38+.

SLVL Igs+ CD5CD23- (80%)

Leucmie tricholeucocytes :splnomgalie, pancytopnie et monocytopnie. Tricholeucocytes : Lc avec des prolongements cytoplasmiques) IP : Igs+, CD5-, CD23-.

Lymphome folliculaire (Igs +, CD23-)

Lymphome cellules du manteau (CD5+ CD23-, t [11,14], expression de la cycline D1)

PRONOSTIC :
Classification de Binet :
Stade Hmogramme Clinique Survie

A
B C

Hb > 10 g/dl et PLQ > 100 000/mm3

Hb > 10 g/dl et PLQ > 100 000/mm3 Hb < 10 g/dl et/ou PLQ < 100 000/mm3

< 3 aires gg
3 aires gg Indiffrent

10 ans
5-7 2

5 aires gg : cervicale, axillaire, inguinale (que latteinte soit unilatrale ou bilatrale), rate et foie. Le stade A est subdivis en 2 stades : A : Hb > 12 g/dl et Lc < 30 000 /mm3 A " : Hb < 12 g/dl ou Lc 30 000 /mm3

COMPLICATIONS :
1- Infections : Facteurs favorisants : hypogammaglobulinmie, dficit immunitaire cellulaire et neutropnie. Agents bactriens ++ Virus (VHS, VZV) Champignons (pneumocystis, crytoccocus, aspergillus) Mycobactries
2- Cytopnies : Anmie (auto-immune, hypersplnisme, infiltration, chimio-induite, rythroblastopnie). Thrombopnie (auto-immune, hypersplnisme, infiltration, chimioinduite). 3- Transformation : En lymphome diffus grandes cellules = syndrome de Richter. En une LA : exceptionnelle 4- Noplasies.

TRAITEMENT:

Traitement symptomatique :
Traitement des cytopnies auto-immunes. IgIV si hypogammaglobulinmie et complications infectieuses Traitement des pisodes infectieux Support transfusionnel.

Traitement spcifique :
Caractristiques de la maladie
Conditions physiques du patient

CARACTERISTIQUES DE LA MALADIE
Classification Binet Signes dactivit de la maladie (1 seul critre suffit) - Dveloppement ou aggravation dune insuffisance mdullaire - Splnomgalie > 6 cm du rebord costal ou augmentation rapide de la taille de la rate - Adnopathie volumineuse > 10 cm ou augmentation rapide de la taille des ganglions - Augmentation de la lymphocytose de + de 50% en 2 mois ou temps de doublement des lymphocytes < 6mois - Anmie hmolytique auto immune ou thrombopnie rfractaires aux traitements habituels - Symptmes B (amaigrissement > 10% en 6 mois, fivre>38pendant plus de 2 semaines en dehors dune infection, sueurs nocturnes)

CONDITIONS PHYSIQUES DU PATIENT PERMETTANT DENVISAGER UN TRAITEMENT INTENSIF :

Clearance de la cratinine >70ml/mn

Performans status < 2

Score de co-morbidits CIRS (cumulative illness rating scale) <6

0= Aucune atteinte 1= Atteinte lgre qui ninterfre pas sur lactivit normale- Excellent pronostic 2= Atteinte modre qui interfre avec lactivit normale- Traitement ncessaire- Bon pronostic 3= Atteinte svre, invalidante, ncessitant un traitement urgent, pronostic rserv 4= Atteinte extrmement svre, pronostic vital en jeu, le traitement est urgent, pronostic grave

Indications:

Stade A et B: Aucun critre dactivit : abstention thrapeutique avec surveillance clinique et hmatologique. 1 critre dactivit : polychimiothrapie type FCR (Fludarabine, Cyclophosphamide et Rituximab) ou chloraminophne selon les conditions physiques du patient

Stade C : Polychimiothrapie type FCR ou chloraminophne selon les conditions physiques du patient.
Allogreffe de MO : < 40 ans Autogreffe de CSH : < 60 ans

CAS CLINIQUE
Vous tes appel pour avis hmatologique auprs de Madame B 75 ans, hospitalise en orthopdie pour fracture du col du fmur gauche et dont le bilan pr-opratoire a mis en vidence des anomalies de lhmogramme. A lexamen clinique: TA 13/8 T 37C Pouls 65/min Adnopathies cervicales, inguinales et axillaires Splnomgalie 2TD

Examens biologiques: NFS: Hb 9 g/dl GB 55000/mm3 Lc 49000/mm3 PLQ 250000/mm3 VS 10 H1 CRP 5 mg/l 1- Quel est votre diagnostic hmatologique? 2- Quel examen est ncessaire au diagnostic positif de cette maladie? 3- Quels sont les mcanismes possibles de lanmie? 4- Quelles complications peuvent mailler lvolution de cette pathologie?