Brucelosis

Introduccin
Zoonosis que afecta a animales domsticos y silvestres y es transmisible al ser humano causando una infeccin granulomatosa crnica. En los animales produce una infeccin crnica que persiste durante toda la vida. Se localiza principalmente en los rganos de la reproduccin y se elimina en grandes cantidades en la leche, orina y productos de concepcin.

El mayor riesgo ocupacional lo presentan los granjeros, veterinarios, trabajadores de mataderos y laboratorios.

Agente patgeno
Cocobacilos GRAM negativos, capsulados, pequeos, inmviles, no formadores de esporas, intracelulares facultativos. Se desarrollan en anaerobiosis. Son catalasa positivos, generalmente oxidasa positivos, mientras que la ureasa y produccin de H2S es variable.

Agente patgeno

Agente patgeno

Agente patgeno

Agente patgeno
Nomenclatura de Verger y colaboradores:
-abortus (9 subespecies) -suis (5 subespecies) -melitensis (3 subespecies) -canis -ovis -neotomae -maris Dos nuevas especies fueron aisladas en los ltimos aos, B. Pinnipediae y B. Cetaceae.

Agente patgeno
S-LPS (lipopolisacrido)
-principal antgeno de la pared celular y el factor de virulencia mas importante -contiene los antgenos A y M -responsable de la reaccin cruzada antgenoantgeno con Escherichia hermanni, Escherichia Coli O:157, Salmonella O:30, Stenotrophomona maltophilia, Vibrio cholerae O:1 y Yersinia enterocolitica O:9

Distribucin
-distribucin mundial predominan en la cuenca del Mediterrneo, la pennsula de Arabia, India, regiones de Mxico y Sudamrica -B. Abortus: -ganado vacuno (bfalos y camellos). -Europa, Estados Unidos, Latinoamrica, Sudfrica y la India. -B. Melitensis: -cabras y ovejas (camellos) -pases del Mediterrneo, Asia Central, Latinoamrica y Sud frica.

-B. Suis: -bio vares 1-3 cerdos y la bio var 1 ganado vacuno. Europa y Asia. -Bio vares 4 afecta exclusivamente a los renos y caribes y a sus predadores de la tundra subrtica.

-B canis: -perros de criaderos. -infeccin en humanos se deben a accidentes en laboratorios

Prevalencia
La verdadera incidencia en humanos no se conoce. La World Health organization registra medio milln de casos nuevos por ao a nivel mundial Prevalencia: 0.01 a ms de 200 por 100000 segn la zona, con mayor prevalencia en pases como Per, Kuwait y regiones de Arabia Saudita. Hombres, jvenes y adultos de mediana edad. Meses de verano (84 % de los casos)

Vas de transmisin
-contacto directo con animales o sus secreciones a travs de cortes y/o abrasiones cutneas -inhalacin de partculas aerolizadas contaminadas o de su inoculacin en la conjuntiva ocular o puncin accidental al vacunar el ganado -ingestin de productos lcteos o derivados no pasteurizados - la transmisin persona a persona es extremadamente rara

Patogena
-B. melitensis y suis son mas virulentas que abortus y canis -La expresin clnica depende de: -estado nutricional e inmunidad del husped -del tamao de inculo infeccioso -posiblemente, de la va de transmisin

Patogena

-Las bacterias ingresan por va linftica al los ganglios regionales y se diseminarse por va hematgena, localizndose en los rganos con mayor desarrollo del sistema retculoendotelial (hgado, bazo y mdula sea) -La mortalidad global es del 3%, disminuyendo a un 1% con tratamiento efectivo y aumentando al 80% en aquellos pacientes con compromiso cardaco.

Clnica
-infeccin sistmica -sntomas son inespecificos: 2-4 semanas de la inoculacin fiebre, diaforesis, malestar general, anorexia, cefaleas, lumbalgia, depresin -10-20% linfoadenopatas y un 20-30% hepatoesplenomegalia. -compromiso de un rgano especfico: enfermedad focal o localizada (32% de los casos, sntomas >30 das)

Clnica
-Sntomas gastrointestinales: (70%) - anorexia -dolor abdominal -nauseas, vmitos, diarrea o constipacin. -hgado: B. Abortus forma granulomas indiferenciables de la sarcoidososis, B. Melitensis clulas mononucleares agrupadas rodeando focos de necrosis e inflamacin inespecfica difusa, B. Suis forma abscesos supurados. -menos frecuente: colecistitis aguda, pancreatitis y peritonitis bacteriana espontnea

Clnica
-Sntomas msculo esqueltico: (20-60%) -compromiso articular (rodilla, tobillo y cadera), lquido articular : predominio de clulas mononucleares, cultivos positivos 50%. -espondilitis -osteomielitis -tenosinovitis y bursitis -Cambios radiolgicos tardos. La centellografa y RMN diagnstico ms precoz

Clnica
-Sntomas del SNC: -depresin y disminucin de la concentracin. -invasin directa del SNC 5 %: meningitis, encefalitis, mielitis radicular, abscesos cerebrales o epidurales y sndromes de desmielinizacin. -meningitis (aguda o crnica): - menos de la mitad rigidez de nuca - LCR pleocitosis linfoctica, aumento de protenas, glucorraquia normal o poco disminuida -Cultivos positivos 25%. -Anticuerpos especficos en LCR (tests de aglutinacin suelen ser negativos, no asi ELISA).

Clnica
-Sntomas cardiovasculares: (<2%) -endocarditis, principal causas de muerte, vlvula artica, en un 1/3 sin valvulopata predisponerte. Requieren ciruga. -pericarditis primaria o secundaria a la endocarditis. -Sntomas respiratorios: - trabajadores de matadero que aspiran la bacteria. -cuadro simil gripal o bronquitis; bronconeumona, ndulos pulmonares, abscesos pulmonares, linfoadeonpatas hiliares o derrame pleural

Clnica
-Sntomas genitourinarios: -raros: nefritis intersticial, pielonefritis, nefropata por IgA. - 20% de los hombres orquiepididimitis. -La afeccin ginecolgica en la mujer es rara, (salpinguitis, cervicitis o abscesos pelvianos). -Sntomas hematolgicos: -anemia, leucopenia (16%) con linfocitosis relativa, trombocitopenia (5-20%) y trastornos de la coagulacin. -75% granulomas en la medula sea.

Clnica
-Sntomas cutneos: -raros (5%) -lesiones transitorias e inespecficas (erupciones cutneas, ppulas, lceras, eritema nudoso, petequias y vasculitis).

-Sntomas oculares: -La uvetis es tarda, respuesta inmune, responde a corticoides. - Iridociclitis crnica, queratitis numular, coroiditis multifocal o neuritis ptica

Diagnstico
-considerarlo siempre en pacientes con fiebre de origen desconocido. Interrogar sobre exposicin (profesin, exposicin a animales, viajes, ingesta de alimentos de alto riesgo).

-Los datos del laboratorio son inespecficos

-Las imgenes sirven para diagnstico de compromiso focal pero no dan diagnstico etiolgico. -gold estndar: cultivo de medula sea (BACTEC 82.6% )

Diagnstico
(hemocultivo) -15-70% positivos segn los mtodos utilizados y la etapa de la enfermedad -B. Melitensis (70-80%) que en la B. Abortus o suis (3050%). -Los cultivos convencionales raramente se positivizan si se incuban el tiempo convencional de 7 das -BACTEC se detectan el 95 % de las bacteremias en la fase aguda de la enfermedad por B. Melitenis con un tiempo de incubacin promedio de 7 das.

Diagnstico
pruebas serolgicas -diagnstico, predecir cura o recada de la enfermedad -IgM comienzan a elevarse durante las primeras semanas de la infeccin , seguidos de un ascenso de IgG en la segunda semana, pico entre las 6 a 8 semanas -dependiendo del mtodo utilizado, tienen una sensibilidad del 65-95% -reacciones cruzadas con otras enterobacterias y su utilizacin es muy limitada en la fase temprana de la enfermedad.

Diagnstico
pruebas serolgicas (tamiz) -test de Huddleson: inespecifica -test de rosa de bengala sirve como screening rpido -BPA (buffered plate antigeno test): -diagnstico de brucelosis bovina -en humanos, sensibilidad del 100% y una tasa de falsos positivos menor al 1% (menor reaccin cruzada con bacterias gram negativas)

Diagnstico
pruebas serolgicas (confirmatorias)

-SAT (test de aglutinacin estndar)

-mide la cantidad total de anticuerpos (no diferencia isotipos de inmunoglobulinas) -ttulos positivos los mayores de 1:160. En la fases tempranas 1:80. En reas endmicas 1:320

-presenta falsos negativos por fenmeno de prozona

Diagnstico
pruebas serolgicas (confirmatorias) -SAT (test de aglutinacin estndar) -falsos positivos reaccin cruzada con Francisella tularensis, Escherichia coli O116 y O157, Salmonella urbana, Yersinia enterocolitica O:9, Vibrio cholerae, Xanthomonas maltophilia y Afipia clevelandensis. -B. Canis no produce anticuerpos que reaccionen contra los antgenos estndar de la brucelosis -sensibilidad del 73% y una especificidad del

100%

Diagnstico
pruebas serolgicas (confirmatorias) -test de Mercaptoetanol: -modificaron la SAT agregndole 2mercaptoetnol para diferenciar la inmunoglobulina G

-se considera brucelosios definida cuando el paciente presenta dos o ms sntomas (fiebre, escalofros, cefaleas, mialgias, artralgias, fatiga, anorexia, sudoracin, disminucin de peso) con un test de 2 mercaptoetanol positivo (ttulo mayor a 20:1).

Diagnstico
pruebas serolgicas (confirmatorias) -test de Coombs para brucelosis: -se consideran ttulos positivos aquellos mayores a 1/320 -algunos estudios plantean para este test una sensibilidad y especificidad cercana al 100% -en pacientes con enfermedad crnica los ttulos de IgM tienden a disminuir pudiendo negativisarse la SAT, pero este test persiste positivo por dosaje de IgG e IgA

Diagnstico
pruebas serolgicas (confirmatorias) -test de Brucella capt (tcnica de aglutinacin por inmunocaptura) -sensibilidad del 96% y especificidad del 97,5%. -se consideran positivos ttulos mayores a 1:320. -persiste positiva en pacientes con enfermedad crnica (ms sencilla que Coombs).

-disminuye sus ttulos ms rpidamente. Con el tratamiento 92% son negativas al mes de tratamiento, mientras que la SAT persiste positiva en el 46% de los casos luego de este periodo

Diagnstico
pruebas serolgicas (confirmatorias) -ELISA: -puede dosar IgM e IgG -especificidad cercana al 99% -rpida, sencilla y econmica. -mas sensible en la fase crnica de la enfermedad, en la fase aguda todas las pruebas son comparables.

Diagnstico
pruebas serolgicas (confirmatorias) -PCR (reaccin de polimerasa): - todava no hay datos contundentes. Se propone como un mtodo de diagnstico rpido -positiva en el 97% de las muestras de tejidos, comparado con el cultivo que identifica solo el 29%. Puede tener falsos positivos con mycobacterium tuberculosis -el test se positiviza luego de 10 das de la inoculacin, sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,3%

Tratamiento
-alivia los sntomas, acorta la enfermedad y reduce las complicaciones

-ninguno de los tratamientos es 100% efectivo

-frmacos de alto grado de penetracin celular

-los resultados de los antibiogramas no siempre son extrapolables a la prctica clnica, los betalactmicos que son activos in vitro y, sin embargo, inefectivos en la prctica clnica
-no esta indicado realizar pruebas de sensibilidad debido a que los regmenes teraputicos estn estandarizados y el organismo usualmente no adquiere resistencia

Tratamiento
Tratamientos recomendados por la OMS:

-Tetraciclinas 500 mg/6 hs vo por 6 semanas + estreptomicina 1 gr/d IM durante los primeros 14 a 21 das (las tetracicilinas pueden reemplazarse por doxiciclina 100 mg/12 horas vo)

-Doxicilina 100 mg/12 vo + rifampicina 600-900 mg (15 mg/kg/da) da por 6 semanas. -efectos adversos (36.5%): sntomas digestivos, rash y fotosensibilidad.

Tratamiento
-fallas del tratamientos (similares): -4.3% para la primera opcin -4.9% para la segunda, salvo en el caso de afeccin osteoarticular, que responde peor al segundo esquema -las quinolonas deben ser reservadas como frmacos adyuvantes (ofloxacina 400 mg da en combinacin con rifampicina) la ceftriaxona no es considerada de primera eleccin

-neurobrucelosis y endocarditis deben tratarse idealmente con tres drogas (doxiciclina, rifampicina, trimetroprimasulfa) la duracin del tratamiento es ms prolongada (de hasta 19 meses)

Tratamiento
-las recidivas: - se producen en el curso de 3-6 meses despus de la interrupcin del tratamiento y no es debida a la resistencia antibitica -un segundo curso de antibiticos con el mismo rgimen puede ser efectivo -pacientes con enfermedad focal tienen mayor posibilidad de recada (10,6 versus 3,6%) debe evaluarse minuciosamente la presencia de complicaciones locales -el curso crnico de la enfermedad, el sexo masculino, la presencia de bacteriemia y trombocitopenia se asocian a un mayor ndice de recidivas

Prevencin
-Debe orientarse al control y eliminacin de la Brucelosis animal: -vacuna, con microorganismos vivos atenuados, es eficaz contra B. Abortus (19 cepas) y B. Melitensis (cepa Rev-1), pero no es efectiva contra B. Suis, canis y las otras cepas de B. Melitensis

-no hay vacuna para humanos

-solicitarse serologas para deteccin de animales infectados y pasteurizar los lcteos y derivados -proteger a los trabajadores en granjas con el uso de guantes, botas, mscaras, en caso de existir riesgo de contacto con animales.

Profilaxis
-la profilaxis post exposicin inhalatoria en laboratorios es discutida (no se conoce el verdadero riesgo de adquisicin de la enfermedad luego de la misma): - cursos de 3 semanas de doxiciclina asociada a rifampicina a dosis habituales -seguimiento con serologas cada 2 semanas durante los 3 primeros meses de exposicin y luego mensualmente hasta los 6 a 12 meses

-tras inoculacin accidental, se recomienda un rgimen de tratamiento completo luego de la exposicin