Sunteți pe pagina 1din 41

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT RAA

Definiie

afeciune inflamatorie acut nesupurativ a esutului conjunctiv

Definiie
Caracteristici:

Clinic: consecin tardiv (perioad de laten de 3 sptmni) a infeciei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A Anatomic: alterarea fibrilelor de colagen i a substanei tesutului conjunctiv Leziunile inflamatorii afecteaz mai multe organe: articulaii, inim, tegumente, esut celular subcutanat i sistem nervos central Importan: determin fibroz la nivelul aparatelor valvulare cardiace, determinnd modificarea cronic a hemodinamicii cardiace

Epidemiologie
superpozabil cu a faringitei streptococice: 1. factorul economic sau de mediu 2. factorul bacteriologic 3. factorul gazd

Epidemiologie

1. factorul economic sau de mediu:


condiiile de via necorespunztoare malnutriia supraaglomeraia

- frecven n rile dezvoltate

Epidemiologie
2. factorul bacteriologic: streptococ beta hemolitic de grup A
(M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, i 29). Tulpinile streptococice reumatogene:

coninut proteina M de suprafa capsula bogat n acid hialuronic formeaz colonii "mucoide" i manifest virulen exacerbat; rezist la fagocitoz

Epidemiologie

3. factorul gazd:
vrstele 5 - 15 ani predispoziia genetic recurena reumatismal inciden egal brbai / femei

Etiopatogenez
infecia cu streptococ beta hemolitic de grup A la nivelul cilor respiratorii superioare, n antecedente

prezena infeciei

intensitatea rspunsului de aprare al organismului

Etiopatogenez
Argumente pentru etiologia streptococic a RAA:
studii clinice i epidemiologice: faringita streptococic perioad de laten de 3-6 sptmni RAA studii imunologice: titrul crescut de anticorpi mpotriva unor antigene streptococice RAA i recurenele reumatismale pot fi prevenite prin tratamentul antibiotic contra infeciei streptococice faringiene

Etiopatogenez

Mecanismul patogenic: reacie autoimun mediat de anticorpi - indus de infecia streptococic, prin intermediul anticorpilor cross-reactani

Etiopatogenez
Argumente pentru reacia autoimun:
perioad de laten relativ lung debut faringit - apariia RAA similitudine antigenic = constituenii somatici ai streptococului de grup A - esuturile umane reacii imunologice ncruciate: carbohidratul specific de grup coninut n peretele celular streptococic - o glicoprotein de la nivelul valvelor cardiace valvulita reumatismal membrana celular streptococic - sarcolema miocardic miocardita reumatismal anticorpii cross-reactani mpotriva nucleului caudat chorea Sydenham

Etiopatogenez

? caracterele genetice ale gazdei

Anatomopatologie
Caracteristica fazei acute: reacie inflamatorie exudativ i proliferativ, ce intereseaz esutul conjunctiv. Leziunile caracteristice: focare inflamatorii perivasculare la nivelul vaselor sanguine mici - diseminate n organism,
- afecteaz n special esutul conjunctiv, cordul, articulaiile i tegumentele - faza acut: inflamaie exudativ i proliferativ + degenerescen fibrinoid a colagenului.

Anatomopatologie
1. Leziuni cardiace:
endocard, miocard, pericard
1. nodulii Aschoff miocardici - leziunea patognomonic a carditei reumatismale, n stadiul

proliferativ
2. miocardita interstiial difuz 3. valvulita verucoas - inflamaia esutului valvular (cea mai frecvent manifestare clinic a carditei reumatismale) insuficiene valvulare - fibroza i calcificarea valvelor stenoze valvulare - valva aortic i mitral 4. pericardita reumatismal serofibrinoas

Anatomopatologie

2. Leziuni extracardiace:
leziuni articulare: inflamaie exudativ sinovial: vindecare fr sechele noduli subcutanai aparat respirator: pleurezie fibrinoas, pneumonie interstiial sistem nervos central: infiltrat inflamator perivascular + degenerescen celular

Tablou clinic
tablou infecios +

manifestri clinice specifice:


poliartrita, cardita, noduli subcutanai, eritem marginat chorea minor.

Tablou clinic

Tablou nespecific

febr altralgii epistaxis durere abdominal

Tablou clinic
1. Artrita reumatismal
75% poliartrit acut migratorie afectarea predominant a articulaiilor mari i ocazional a celor mici cel puin dou articulaii eroare frecvent: administrarea precoce a medicaiei antiinflamatoare

Tablou clinic
2. Cardita reumatismal
45-50% -inflamaie inaparent clinic - miocardit sever

Diagnosticul de cardit reumatismal:


apariia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri semnificative: suflul sistolic apical de regurgitare mitral suflul mezo-diastolic Carey-Coombs suflul diastolic de regurgitare aortic cordului (Rx i/sau eco) frectur pericardic / revrsat pericardic - eco semne de insuficien cardiac congestiv

Tablou clinic

Clasificarea carditei reumatismale:


uoar - sufluri / frectur pericardic; fr cardiomegalie
medie cardiomegalie, fr manifestri de insuficien cardiac sever - insuficien cardiac congestiv

Tablou clinic
3. Nodulii subcutanai
< 5% dimensiuni reduse, nedureroi, neadereni localizare: tendoanele extensorilor, articulaia pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea rotulei, la nivelul scapulei i a proceselor spinoase vertebrale semnificaie: cardit reumatismal sever sau medie

Tablou clinic
4. Eritemul marginat
<10% erupie tranzitorie localizare: n zona proximal a extremitilor rash-ul este nepruriginos, migrator i poate fi accentuat sau evideniat prin aplicarea cldurii locale semnificaie: cardita reumatismal

Tablou clinic
5. Chorea minor (chorea Sydenham)
15%, femei perioad de laten: cteva luni de la infecia streptococic. afectarea sistemului nervos central tabloul clinic se instaleaz treptat: iniial apare nervozitate, dificultate munci manuale, mers greoi, mpiedicat; apoi micri spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor, devin deosebit de violente, + hipotonie muscular; caracter autolimitat; se vindec fr sechele n 1 3 luni.

Investigaii paraclinice

Nu exist nici un test de laborator specific

Investigaii paraclinice
Teste de laborator
- reactanii de faz acut

1. izolarea streptococului de grup A din cultura faringian (sensibilitate test 25-40%) 2. detectarea anticorpilor antistreptococici: - ASLO (sensibilitatea testului 80%)(valori patologice: adulti antecedente de infecie streptococcic
>240 Todd U; copii >320 Todd U) - antideoxyribonuclease B (anti-DNAse B), antistreptokinase, antihyaluronidase, and anti-DNAase (anti-DNPase)

Investigaii paraclinice

Electrocardiograma intervalul PR Ecocardiografia pancardita reumatismal

Diagnostic pozitiv
criteriile Jones
cel putin dou criterii majore sau un criteriu major + dou criterii minore

+
antecedente de faringit streptococic
Indic o probabilitate crescut pentru diagnosticul de RAA.

Diagnostic pozitiv
Criterii majore
1. Cardit 2. Poliartrit 3. Chorea minor 4. Eritem marginat 5. Noduli subcutanai

Criterii minore
Clinice -artralgii -febr Paraclinice -reactanilor de faz acut: proteina C-reactiv, VSH - intervalului PR pe ECG

Documentarea faringitei streptococice n antecedente: -cultura faringian: streptococul beta-hemolitic de grup A -titrul anticorpi antistreptococici

Diagnostic pozitiv
Sindromul poststreptococic minor
artrita reactiv poststreptococic
artrit i alte manifestri sistemice care apar dup o

faringit streptococic acut nu se ntrunesc criteriile Jones nu rspunde dramatic la tratamentul antiinflamator Importan: unii pacieni pot prezenta ulterior RAA meninui sub observaie atent cteva luni

Evoluie, prognostic

vindecare n 6-12 sptmni

la 5% din cazuri boala persist peste 6 luni, ani: cardita reumatismal cronic = tablou clinic de insuficien cardiac cronic; prognostic rezervat
recurenele reumatismale - n primii 5 ani

Tratament

nu exist un tratament specific al RAA

Tratament

Obiective majore:
1. tratamentul infeciei streptococice 2. tratamentul atacului acut - Ameliorarea manifestrilor inflamatorii 3. tratamentul complicaiilor 4. preventie

Tratament

Terapia antibiotic antistreptococic:


Penicilin antibiotic de elecie doz unic 1,2 milioane U benzatin-penicilin G im. Pacieni alergici la penicilin : cefalosporine / Eritromicin 10 zile profilaxia recurenelor reumatismale

Tratament
Terapia antiinflamatoare
aspirina
nivelul seric eficient:15-20 mg/dl; aduli i copii: 100-125 mg/kgcorp/zi divizare n 4 doze. se ncepe doar cnd exist diagnostic !!!! ameliorare simptome + febra doza la 2/3doza de atac pn la normalizarea datelor de laborator doza la doza de atac, 8 sptmni.

Corticosteroizi
pacienii cu cardit sever, insuficien cardiac congestiv
prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, VSH treptat doza pe o perioad de 2 sptmni, apoi se ntrerupe. n aceste 2 sptmni: + aspirin, care se continu 2-3 sptmni dup ntreruperea corticoterapiei.

Tratament

Tratamentul complicaiilor:
Tratamentul insuficienei cardiace: - repaus la pat - diuretice - ? glicozide tonicardiace Digoxin tahicardia nocturna ! bloc AV Tratamentul choreei: - repausul total fizic i psihic + sedare (haloperidol)

Profilaxia RAA

A. Profilaxia primar B. Profilaxia secundar

Profilaxia primar a RAA

= prevenirea atacului reumatismal iniial prin

antibioterapia corect a infeciei faringiene produs de streptococul de grup A

Profilaxia primar a RAA


AGENT DOZ < 27 kg - 600,000 U > 27 kg - 1,200,000 U MOD IM DURAT doz unic

Benzathine penicillin G
SAU

Penicillin V

Copii: 250 mg 2-3 times daily Aduli: 500 mg 2-3 times daily

10 zile

Pacieni alergici la penicilin:

Erithromicin

40 mg/kg/zi (maxim 1 g/zi) 2-4 ori / zi

10 zile

Profilaxia secundar a RAA

= prevenirea recurenelor reumatismale

Profilaxia secundar a RAA


AGENT DOSE
1,200,000 U la fiecare 3 4 sptmni

MODE
IM

Benzathine penicillin G
SAU

Penicillin V Sulfadiazine

250 mg x 2 / zi < 27 kg - 0.5g / zi > 27 kg - 1.0 g / zi

O O

Pacieni alergici la penicilin i sulfadiazine:

Cefalopsporine Erithromicin

250 mg x 2 / zi

Profilaxia secundar a RAA


Durata:
RAA + cardit + valvulopatie rezidual RAA + cardit 10 ani / pn la 40 de ani 10 ani / pn la vrst adult (care e mai lung)

RAA -cardit

5 ani / pn la 21 de ani
(care e mai lung)