Jos Julin Arango J Residente Anestesiologa Universidad de Antioquia

Contenido
Introduccin Definicin Diabetes y ciruga Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en ciruga Esquemas de utilizacin de insulina Conclusiones

Introduccin
Sexta causa de muerte. 171 millones de diabticos en el mundo Aumento del 100% en el ao 2030 En Estados Unidos 1,6 m casos

nuevos/ao, prevalencia de 23,7 millones 90% pacientes diabetes tipo 2 50% ciruga en algn momento de la vida. Mayor morbimortalidad perioperatoria.

Standards of Medical Care in Diabetes2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Contenido
Introduccin Definicin Diabetes y ciruga Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en ciruga Esquemas de utilizacin de insulina Conclusiones

Definicin

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Definicin

Standards of Medical Care in Diabetes2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

Seguimiento
Realice la prueba de A1C por lo menos

dos veces al ao en los pacientes que estn cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucmico estable). (E)
Realizar la prueba de A1C trimestrales

en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia.
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Contenido
Introduccin Definicin Diabetes y ciruga Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en ciruga Esquemas de utilizacin de insulina Conclusiones

Contenido
Introduccin Definicin Diabetes y ciruga Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en ciruga Esquemas de utilizacin de insulina Conclusiones

Consideraciones preoperatorias
Tipo de diabetes Enfermedad coexistente:
Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesquelticas

Control metablico Medicamentos Paraclnicos Ayuno

Anaesthesia, 2006, 61, pages 11871190

Control metablico
HbA1C 7% reduccin

complicaciones microvasculares y neuropticas (A)

NO reduccin significativa en los

resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular

DCCT y UK Prospective Diabetes Study

(UKPDS) 7% cerca al diagnstico, reduce a largo plazo el riesgo de

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Correlacin de HbA1C con promedio de glucosa HbA1C Promedio de glucosa plasmtica

6 7 8 9 10 11 12

126 154 183 212 240 269 298

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 3555 pacientes CABG abril 2002 junio

2006 Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infeccin de herida esternal HbA1C: Puede ser til estratificacin.

J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

 Mayor nmero de estudios Relacin HbA1C y complicaciones Valores HbA1C 9 Incremento isquemia Incremento infecciones Evidencia limitada
Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314319

 Estudio observacional

retrospectivo enero 2000 septiembre 2003

490 pacientes

diabeticos
HbA1C 7

disminucin complicaciones

Arch Surg. 2006;141:375-380

Paraclnicos
Morbimortalidad asociada a

complicaciones especificas de la diabetes.

HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN Creatinina EKG
Anaesthesia, 2006, 61, pages 11871190

Medicamentos Orales

Sulfunilureas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687703

No sulfunilureas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687703

Biguanidas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687703

Tiazolidinedionas

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687703

Inhibidores de Alfa Glucosidasa

Anesthesiology Clin 27 (2009) 687703

Insulina
Tipo de Insulina Rpida accin Lispro Corta accin Regular Accin intermedia NPH Glargina Ultralente Inicio de accin 5 15 min Duracin 5 horas Pico 1 2 horas

30 60 min

5 8 horas

2 4 horas

2 4 horas

10 16 horas

4 8 horas

2 4 horas 6 10 horas

20 24 horas 18 24 horas

NO Impredecible
JAMA 2003; 289:2254

Insulina

Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22: 718-724

Insulina Inhalatoria

Exubera Uso preprandial Inicio de accin via

subcutanea Duracin de accin similar a regular subcutanea Insulina larga accin fase III

Current Opinion in Anaesthesiology 2008, 21:401405

Monitor de glucosa

CGMS Gold

(Medtronic) Medicin subcutanea Envi de informacin a monitor cada 5 minutos Alarma: Sonido o vibrador Peligro inminente

Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:401 405

Bombas de infusin continua

Mantener en cirugas

de 2 horas si DAD.
Reemplazar por

infusin de insulina regular si duracin 2 horas

Bombas inteligentes
Current Opinion in Anaesthesiology 2008,21:401 405

Ayuno perioperatorio

Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 10411047

Ayuno perioperatorio

Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 10411047

Contenido
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Objetivos de control en ciruga

Anaesthesia, 2006, 61, pages 11871190

Valor de glicemia: UCI

2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia (80-110

mg/dl)
Reduccin Mortalidad Reduccin infecciones Falla Renal Aguda Nmero de transfusiones Polineuropata Mejora en IAM e isquemia cerebral Disminucin das de estancia
N Engl J Med 2001; 345:1359-67

Valor de glicemia: UCI

Meta- anlisis 29 RCT
Control convencional vs Control estricto

No diferencias en mortalidad Disminucin riesgo de septicemia Aumento de 5 veces el riesgo de

hipoglicemia
JAMA2008; 300:9635

Valor de glicemia: Intraoperatorio

UCI: Ciruga cardiaca Estudios CABG:
reduccin de mortalidad 57% Niveles de glicemia 150mg/dl

Recientes estudios
No reduccin en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia 200 mg/dl
Anesthesiology 2009; 110:40821

Valor de glicemia: Intraoperatorio

CABG: Hiperglicemia
Complicaciones infecciosas Mortalidad

Ciruga vascular:
Complicaciones infecciosas No diferencias vasoespasmo,

mortalidad.
Anesthesiology 2009; 110:40821

Valor de glicemia

Anesthesiology 2009; 110:408 21

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Esquemas de utilizacin de insulina

Condicionado por situaciones:
Tipo de ciruga Gestacin Sesgos por mdico tratante Tipo de diabetes

Objetivos claros

monitoria adecuada ajustes necesario

Esquemas de utilizacin de insulina

Tipo 1 Ciruga menor Ciruga mayor Insulina Insulina Tipo 2 No Insulina

Esquemas de utilizacin de insulina

Esquemas de utilizacin de insulina

Esquemas de utilizacin de insulina

Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 1U/ 10 ml Infusin 0.5 - 1U/hora (10 cc/h)

Esquemas de utilizacin de insulina

Glicemia mg/dl 80 80 120 120 180 180 220 220 Rata Infusin Cierre infusin 30 min. Administre 25 ml DAD 50%. Nueva glicemia 30 min Disminuya infusin por 0.3 U/hora No cambios Incremente Infusin por 0.3U/hora Incremente infusin por 0.5U/hora

Medicin de Glucosa cada 1 -2 h

Cuidados postoperatorios

Vigilancia estricta Riesgo de

hipoglicemia latente
Dolor, nauseas y

vmito
Garantizar va oral al

alta

Contenido
Introduccin Definicin Diabetes y ciruga Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en ciruga Esquemas de utilizacin de insulina Conclusiones

Conclusiones
Individualizar el paciente Desconocemos verdadera utilidad de

HbA1C en el escenario perioperatorio.

No cambios cifras de glicemia: Evitar

hipoglicemia
Mejor esquema Monitora frecuente

 El cuidado

perioperatorio del paciente diabtico es ms arte que ciencia clnica Gracias