DIABETES Y GESTACIN

DOCENTE: MERLYN FLORES SHUPINGAHUA

INTRODUCCIN
Es la condicin patolgica que con mayor frecuencia complica el embarazo, con influencia en el futuro de la mujer y de su hijo. El 0,3% de las mujeres en edad frtil son diabticas. En el 0,2 - 0,3% de todos los embarazos se conoce que la mujer ha tenido diabetes previa a la gestacin, y la diabetes gestacional complica el 1-14% de los embarazos

INTRODUCCIN
La mayor parte de estas complicaciones pueden ser reducidas al nivel de la poblacin general mediante una atencin mdica adecuada.

Es una importante causa de morbimortalidad materna y perinatal, con elevados costos para el sistema de salud.

Mujer diabtica queda embarazada DIABETES PREGESTACIONAL Mujer desarrolla diabetes durante el embarazo o se le reconoce la diabetes por 1 vez durante el embarazo DIABETES GESTACIONAL

Cuando la mujer recibe el tratamiento ptimo, la mortalidad perinatal es aproximadamente igual a la poblacin en general. Cuando no recibe un tratamiento adecuado, perinatal aumenta en ms del doble. la mortalidad

DEFINICIN

DESORDEN METABLICO CARACTERIZADO POR HIPERGLICEMIA PRODUCIDA POR: Deficiencia de insulina Deficiencia de la accin de unin insulina-receptor Deficiencia de Receptores Mltiple.

GESTACIN

RIESGO AUMENTA CON EDAD MATERNA OBESIDAD HISTORIA FAMILIAR 24 28 SEMANA INCREMENTA POSIBILIDAD DE TIPO II

FACTORES DE RIESGO
Edad: > 35 aos Obesidad: previa o durante Presencia de glucosuria Antecedentes familiares de diabetes Antecedentes previos de complicaciones obsttricas Antecedentes de muerte fetal intratero sin causa evidente Hijos previos con malformaciones o macrosoma

FACTORES DE RIESGO
Relaciones genticas, inmunolgicas y ambientales en la produccin o aprovechamiento de la insulina. La herencia se ha considerado siempre un factor etiolgico de gran importancia de la diabetes, como lo demuestra la predisposicin familiar. La DG aparece aproximadamente en 2% de las mujeres gestantes de forma precoz o entre la 24 y 28 semana de la gestacin. Para establecer el diagnstico de DG es preciso demostrar que el metabolismo de los carbohidratos era completamente normal antes de la gestacin.

FACTORES DE RIESGO
Factores responsables de la reduccin de la utilizacin de la glucosa materna: cambios hormonales que afectan las hormonas producidas por las glndulas gnadas, estrgeno-progesterona, lactgeno placentario, hipercortisolismo e hipertiroxicosis, que producen un aumento de la resistencia a la actividad de la insulina.

El control de la glucosa, sobre todo durante la organognesis, reduce la incidencia de malformaciones.

FACTORES DE RIESGO
La obesidad durante el embarazo es un importante factor de riesgo de los RN con alto peso que intoleran la glucosa.

Relacin directa entre DG y parlisis facial, debido a que la glucosa se metaboliza a sorbitol, el cual infiltra el nervio con la consiguiente prdida progresiva de las fibras mielnicas neuropata perifrica.

DIABETES MELLITUS CLASIFICACIN

DIABETES MELLITUS TIPO I INSULINO DEPENDIENTE

DIABETES MELLITUS TIPO II NO INSULINO DEPENDIENTE

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DIABETES MELLITUS SECUNDARIO

DIABETES MELLITUS INSULINO DEPENDIENTE Inicio en infantes o jvenes

DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE

Inicio en Adulto

HLA: ANTGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS

Complicaciones en poco tiempo

Complicaciones en largo tiempo Antgenos HLA (-) Autosmico multifactorial

Antgenos HLA (+)

Autosmico dominantes

5% de los casos

95% de los casos

DIABETES TIPO 1
Las edades ms frecuentes en las que aparece: infancia, adolescencia y los primeros aos de la vida adulta. Presentacin de forma brusca, y muchas veces independientemente de que existan antecedentes familiares.

Se debe a la destruccin progresiva de las clulas del pncreas, que son las que producen insulina.
sta tiene que administrarse artificialmente desde el principio de la enfermedad. Sus sntomas particulares son el aumento de la necesidad de beber y de la cantidad de orina, la sensacin de cansancio y la prdida de peso.

DIABETES TIPO 2
Se presenta en edades ms avanzadas y es 10 veces ms frecuente que la D1. Circunstancia de que tambin la sufren o la han sufrido otras personas de la familia. Debido a una produccin de insulina escasa, junto con el aprovechamiento insuficiente por parte de la clula.

Segn qu defecto de los dos predomine, al paciente se le habr de tratar con ADO o con insulina (o con una combinacin de ambas).
No acostumbra a presentar ningn tipo de molestia ni sntoma especfico, por lo que puede pasar desapercibida para la persona afectada durante mucho tiempo.

DIABETES GESTACIONAL
Durante el embarazo la insulina aumenta para incrementar las reservas de energa. A veces, este aumento no se produce y puede originar una diabetes por embarazo. Se considera una diabetes ocasional.

Se puede controlar igual que los otros tipos de diabetes.

Tampoco tiene sntomas y la deteccin se realiza casi siempre tras el anlisis rutinario a que se someten todas las embarazadas a partir de las 24 semanas de gestacin.

 Comienza o se diagnostica por vez primera durante el embarazo.

Aparece 2 a 5% de los procesos de gestacin. Habitualmente, la paciente recobra el estado de normalidad tras el parto.

Las mujeres con diabetes gestacional tienen, a corto, medio o largo plazo, mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Los factores de riesgo para la diabetes gestacional son la obesidad y los antecedentes familiares.

 En el 80% de los casos parece deberse a una deficiente respuesta pancretica incapaz de compensar la resistencia fisiolgica del embarazo a la insulina. En el otro 20% parece haber un incremento de la insulino-resistencia con respecto al embarazo normal, bien en el receptor insulnico, bien en el posreceptor, que no es adecuadamente compensada por una respuesta pancrtica normal.

CAMBIOS METABLICOS
El embarazo normal aumento de la resistencia a la insulina, probablemente debido al lactgeno placentario (HLP). La embarazada desarrolla una hiperinsulinemia compensatoria. Los niveles de glucosa (G) postprandiales aumentan significativamente durante el embarazo.

CAMBIOS METABLICOS
Al final del embarazo, los niveles de G e ayunas disminuyen debido al aumento del consumo de G por la placenta y el feto. El HLP alcanza su mximo al final del embarazo. Durante el 3er trimestre, los requerimientos de Insulina aumentan. La DG a menudo, aparece durante este periodo de mxima resistencia insulnica.

INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA DIABETES

Embarazo: Mecanismos como la produccin HLP (accin contrainsulnica) o el consumo de nutrientes (glucosa y aminocidos) por el feto, va a alterar el metabolismo de los HC y contribuir al empeoramiento de la diabetes preexistente (D. pregestacional) o al desencadenamiento de una diabetes hasta entonces ignorada (diabetes gestacional). Diabetes pregestacional: Al principio pueden disminuir algo las necesidades insulnicas, a partir de la 2 mitad del embarazo tienden a aumentar, con la consiguiente tendencia a hiperglucemia y cetosis.

 En el transcurso de la gestacin puede asistirse en ocasiones a un cierto empeoramiento de las complicaciones vasculares especificas de la diabetes (retinopata y nefropata), aspecto ste que se debe vigilar en toda gestante diabtica.

La diabetes gestacional suele ser ms leve, desde el punto de vista metablico en comparacin con la diabetes pregestacional.
Con la terminacin del embarazo esta alteracin suele corregirse en unas partes de los casos, si buen con el tiempo muchas de estas mujeres, cuya alteracin metablica se ha corregido, pueden tambin convertirse en diabticas permanentes.

INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO

Puede influir de manera negativa sobre la gestacin, tanto a la madre como al RN. Menos manifiesta e el caso de la diabetes estacional. Repercusiones maternas: favorece la existencia de una mayor frecuencia de abortos, partos prematuros, HTA, preeclampsia, infecciones urinarias o vaginales, polihidramnios, etc.

 En el producto: aumento de mortalidad fetal, mayor frecuencia de macrosoma, malformaciones congnitas, ictericia, hipoglucemia, hipocalcemia, policitemia, dificultad respiratoria, traumatismos obsttricos, etc. A largo plazo, pueden ser ms proclives al desarrollo de obesidad o diabetes que la poblacin general.

COMPLICACIONES FETALES Y NEONATALES

Malformaciones congnitas Macrosoma Hipoglicemia neonatal Hipocalcemia e hipermagnesemia Policitemia fetal Hiperbilirrubinemia e ictericia neonatal Sndrome del distrs respiratorio neonatal Cardiomiopata fetal y neonatal Traumatismo en el parto y asfixia perinatal.

COMPLICACIONES FETONEONATALES CON DM TIPO 1

Malformaciones congnitas Morbilidad Hipoglicemia Macrosoma Hiperbilirrubinemia Sndrome del distrs respiratorio Policitemia fetal Hipocalcemia Mortalidad fetal perinatal

4-10%
30-50% 20-30% 20-40% 20-30% 15-18% 15-30% 3-7%

HIPOGLUCEMIA Y DISTRS RESPIRATORIO

La hipoglucemia es debida al hiperinsulinismo por hiperplasia de la clula beta pancretica, producida, a su vez, por la transferencia pasiva de cantidades excesivas de glucosa a travs de la placenta. El hiperinsulinismo fetal parece afectar tambin la madurez pulmonar; produciendo la supresin de la sntesis de fosfatidilglicerol, el mayor componente del surfactante necesario para la expansin pulmonar.

POLICITEMIA E HIPERBILIRRUBINEMIA
La glicosilacin de la hemoglobina reduce la vida media de los hemates y los niveles de eritropoyetina estarn aumentados. Esta sobreproduccin de eritropoyetina fomenta la policitemia y la hiperbilirrubinemia en el neonato.

COMPLICACIONES MATERNAS
Cetoacidosis diabtica Hipoglicemia Retinopata Nefropatia Ateroesclerosis Aborto espontneo Polihidramnios Hipertensin crnica Pre eclampsia Parto pretrmino

TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ORAL

Se debe llevar a cabo de la forma siguiente: Realizar el test por la maana, despus de 3 das por lo menos de dieta sin restricciones (ms de 150 gramos de carbohidratos al da) y de actividad normal, manteniendo a la paciente en ayunas durante 8 horas o ms pero menos de 14 horas. Pida a la paciente que permanezca sentada. Si fuma, deber abstenerse durante el test. Administrar una carga de 100 gramos de glucosa oral. Medir la glucosa venosa antes y a las 1, 2 y 3 horas de la administracin de la glucosa.

MACROSOMA
MACROSOMA: Se define como un peso al nacer mayor del percentil 90 o 4000 gr.

En la etiopatogenia de la macrosoma, la hiperglucemia materna estimula las clulas pancreticas fetales que aumentan su produccin llevando a un hiperinsulinismo. El aumento de insulina estimula la sntesis lipdica y en ltima instancia da lugar al feto macrosmico.

TRATAMIENTO
La clave fundamental es el control metablico. La dieta Ejercicios (natacin) Insulina Los antidiabticos orales estn contraindicados en la mujer embarazada.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Si el nivel de la glucosa en ayunas excede 105 mg/dl y/o el valor postprandial a las dos horas excede 120 mg/dl, el tratamiento con la insulina humana debe ser iniciado. Los pacientes que requieren la insulina deben ser instruido en la automonitorizacin de la glucosa.

TIEMPO DE TEST
En ayunas 1 hora 2 horas 3 horas

CONCENTACIN DE GLUCOSA 105 mg/dl

190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl

 Si la prueba inicial de la TG es normal pero se sospecha que la paciente puede tener alto riesgo para la DG, considerar repetir el test a las 32 semanas de gestacin. Aunque las medidas de la glucosa de la sangre que usan tiras de prueba son tiles para supervisar el tratamiento, no son lo suficientemente exactas con fines de diagnstico. La glucosuria y las pruebas de la hemoglobina glicosilada no son tampoco lo suficientemente sensibles para ser utilizadas para diagnosticar la diabetes gestacional.

MOMENTO DEL PARTO

La diabetes no es una indicacin de cesrea per se preferible va vaginal. Parto obligado cuando hay compromiso del estado materno o fetal que pone en peligro la vida de cualquiera de los dos. Recomendar parto con determinacin de la madurez fetal (L/E y Fosfatidilglicerol en LA) que no signifiquen un riesgo inmediato.

 Induccin del parto a las 38 semanas en embarazos no complicados Crvix maduro y maduracin pulmonar. Peso fetal estimado mayor de 4500 gr. es indicacin cesrea. La modalidad del parto en fetos de 3800 a 4500 gr. depender de la historia de los partos anteriores, la pelvimetra y el progreso del trabajo de parto.

CUIDADOS POSTPARTO
Todas las pacientes con diabetes gestacional debern ser sometidas a un test de tolerancia a 75 g de glucosa por va oral a las 6 a 8 semanas postpartum para determinar si persiste un metabolismo anormal a los carbohidratos.

30,60, 90 min hasta

 Diagnosticar una tolerancia anormal a la glucosa de acuerdo con los siguientes criterios:
HORA DEL TEST Ayunas TOLERANCIA MALA NORMAL TOLERANCIA DIABETES MELLITUS

< 115 mg/dL < 140 mg/dL > 140 mg/dL

Despus de < 200 mg/dL Un valor > > 200 mg/dL la glucosa 200 mg/dL (30, 60, 90 min) 120 minutos < 149 mg/dL >140 pero > 200 mg/dL < 200 mg/dL

Alta probabilidad de volver a desarrollar DG en embarazos posteriores (60%), as como de desarrollar tambin una diabetes franca en aos sucesivos, entre un 30% y un 50% en el plazo de 15 a 20 aos. A las 6 semanas del parto o tras finalizar el periodo de lactancia, se le realizar otro TTG para determinar si continua o no siendo diabtica. Con cifras normales, deber hacerse controles anuales de los niveles de glucosa en sangre. Para prevenir la posible aparicin de diabetes en el futuro es muy importante corregir la OBESIDAD mediante la instauracin de un rgimen diettico adecuado y la prctica de ejercicio fsico.