Le syndrome psychotique

Les troubles psychotiques sont caractriss par une profonde dformation de la pense et de la perception et par un affect inadquat ou affaibli (raction motionnelle) Lexistence de certains symptmes qui font penser la schizophrnie mais qui ne persistent que relativement peu de temps permet de diagnostiquer les troubles de type schizophrne (symptmes sur au moins 1 mois, mais pas plus de 6 mois) ou troubles psychotiques de courte dure (symptmes sur plus dun jour mais de moins d1 mois).

Le syndrome psychotique
Le trouble schizoaffectif est caractris par toute une
association de symptmes valables autant pour les troubles psychotiques que pour les troubles affectifs, tels que les dpressions.
Le trouble dlirant ou paranoa se distingue de la schizophrnie par le fait que les ides dlirantes caractristiques sont logiquement cohrentes et que dautres manifestations psychotiques napparaissent pas.
2

Le syndrome psychotique

Les symptmes typiques des troubles

psychotiques sont diviss en symptmes positifs et ngatifs :
les symptmes positifs comprennent une dformation ou le renforcement de fonctions normales qui rendent souvent ncessaire une hospitalisation, alors que les symptmes ngatifs se traduisent par un dficit du comportement normal et conduisent au repli social.

Le syndrome psychotique
Les principaux symptmes positifs des troubles psychotiques: hallucinations illusions sensorielle dlire comportement bizarre ou
inadquat

Les principaux symptmes ngatifs des troubles psychotiques: affadissement des affects indiffrence affective alogie volont faible anhdonie troubles de l attention
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troubles de la pense

Le syndrome psychotique

Les symptmes positifs et ngatifs ne sexcluent pas mutuellement et peuvent cohabiter chez un patient avec une intensit variable. Linteraction de ces caractristiques cliniques sous forme de clusters ou symptmes permet au psychiatre de faire un diagnostic diffrentiel.
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Le syndrome psychotique

Les symptmes ngatifs peuvent tre primaires, cest-dire rsulter directement du processus de la maladie, ou secondaires, cest--dire rsultant uniquement indirectement de ce processus.

Les causes principales des symptmes ngatifs secondaires sont :

a) les effets secondaires dun traitement antipsychotique (notamment la maladie de Parkinson) b) les symptmes positifs des psychoses c) les symptmes dpressifs accompagnant la maladie d) les conditions de lhospitalisation
6

Le syndrome psychotique
Les symptmes ngatifs secondaires sont relativement
simples traiter, par ex. par ladministration en mme temps dun antiparkinsonien, par le changement dantipsychotique pour induire moins de symptmes extrapyramidaux (SEP), par le contrle des symptmes positifs, par le traitement avec un antidpresseur ou par lamlioration des conditions de lhospitalisation.
Mme les antipsychotiques qui nagissent que sur les symptmes positifs peuvent permettre une amlioration des symptmes ngatifs sils sont secondaires.
7

Le syndrome psychotique

Les symptmes ngatifs primaires, par contre, ne

peuvent tre traits efficacement quavec un antipsychotique qui agit directement sur le processus initial de la maladie.

Dans la pratique clinique, il nest pas toujours

simple de faire la distinction entre les symptmes primaires et secondaires. En rgle gnrale, on peut reconnatre les symptmes ngatifs primaires au fait quils sont intenses et persistants et que les traitements standards nagissent pas sur eux.
8

Dbut, dveloppement et sortie des troubles psychotiques

Les troubles psychotiques commencent gnralement
par la formation progressive dides et de comportements bizarres (phase prodromique) qui culminent par des troubles graves du comportement (phase aigu) Lge courant lors de la premire atteinte par.ex. de la schizophrnie se situe chez les hommes entre 15 et 25 ans, chez les femmes entre 25 et 30 ans. Elle commence rarement au-del de 40 ans, bien quil y ait une tendance parler de schizophrnie tardive au del de 50 ans.

Dbut, dveloppement et sortie des troubles psychotiques

On distingue les quatre phases cliniques suivantes :

la phase prmorbide : pas de symptmes vidents la phase prodromique : symptmes typiques de forme attnue la phase aigu : symptmes suffisamment marqus pour le diagnostic la phase chronique : altration fonctionnelle prolonge
10

Dbut, dveloppement et sortie des troubles psychotiques

En gnral, lvolution de la schizophrnie est assez

longue, avec diffrents pisodes psychotiques aigus qui se suivent de manire imprvisible, des rmissions et des phases chroniques.

Quelques patients seulement ne subissent quun seul pisode psychotique sans altrations fonctionnelles durables.
11

Dbut, dveloppement et sortie des troubles psychotiques

Les principaux critres de gurison des patients sont :
La diminution ou la disparition des symptmes cliniques Une bonne rintgration sociale et professionnelle Les dernires tudes sur le long terme montrent que 20 40% des patients gurissent sur le plan clinique et que 40 70% se rinsrent socialement.

Cela montre que lintgration sociale est possible mme en

cas de symptmes psychotiques persistants.
12

Dbut, dveloppement et sortie des troubles psychtotiques

Quelques facteurs sont mis en corrlation avec une

issue favorable, dun point de vue purement statistique, mais ils nautorisent pas forcment de pronostics favorables dans les cas individuels.

On considre gnralement que plus la priode entre lapparition de la maladie et le dbut du traitement est courte, meilleure semble lissue.
13

Dbut, dveloppement et sortie des troubles psychotiques

Le risque de suicide chez les patients atteints de troubles
psychotiques est lev : peu prs 50% font au moins une tentative de suicide une fois dans leur vie, qui russit dans 10 15% des cas, la plupart du temps au stade prcoce de la maladie. Les patients atteints de troubles psychotiques semblent avoir par rapport lensemble de la population un niveau de vie plus bas et de moins bonnes habitudes alimentaires. Plus de 75% des patients fument et les critres de labus et de la dpendance lalcool concernent 30 50% des patients. Le risque daccident mortel est galement augment.
14

Prvalence et cots conomiques

Dispensaires 4% Injections effet retard avec hospitalisation 2% Hospitalisation de jour 14% Suivi ambulatoire 3%

Autres traitements mdicamenteux 3%

Hospitalisation 74%

Ref. Frangou et Murray (1996), donnes communiques par Davies et Drummond (1994)

15

Prvalence et cots conomiques

Plusieurs pisodes jusqu 1 an 1.5% Episodes isols durant en moyenne 22 semaines 0.8% Plusieurs pisodes sur 1 2 ans 1 /2 0.9% Suivi ambulatoire 3%

Plusieurs pisodes sur plus de 2ans 1/2 qui sont surtout suivis par les dispensaires

17.5%
Ref. Frangou et Murray (1996), donnes communiques par Davies et Drummond (1994)

Plusieurs pisodes sur plus de 2 ans 1/2 exigeant une hospitalisation longue dure ou un suivi intensif au dispensaire 79.3%

16

Prvalence et cots conomiques

Dans le monde, une personne sur 100 est atteinte de

schizophnie. L American Psychiatric Association (DSM-IV, 1994) a constat une incidence globale dun cas sur 10 000 habitants par an et un risque sur la dure de vie denviron 1%.

Seuls 50% des malades reoivent un traitement et

dans de nombreux pays, on trouve un nombre dmesurment lev de psychotiques dans la population des sans abri.

17

Prvalence et cots conomiques

Les charges financires des psychoses sont leves,

tant donn que la maladie commence dans les jeunes annes, volue normalement de manire chronique et influence peu la mortalit (diminution de lesprance de vie denviron 10 ans). Latteinte initiale se produit gnralement dans les annes dcisives de la formation scolaire et professionnelle, ce qui handicape la future aptitude au travail du patient.
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Prvalence et cots conomiques

Les hospitalisations reprsentent, de loin, la

plus grande partie des cots directs de la sant publique, suivies des hospitalisations de jour Le cot des mdicaments pour le traitement des symptmes schizophrniques se chiffre seulement 1 5% des dpenses totales.
19

Prvalence et cots conomiques

Dans les pays occidentaux, 2% du budget de la

sant est consacr aux traitements de la schizophrnie. Les cots par personne engags pour le traitement des psychoses dpassent de loin les cots engags pour les autres troubles mentaux ainsi que ceux des maladies physiques les plus importantes, comme par exemple les infarctus du myocarde.
20

Prvalence et cots conomiques

La plupart des patients psychotiques vivent chez eux

et leur maladie a de lourdes rpercussions sur la productivit des membres de leur famille qui soccupent deux.

Des tudes en Grande-Bretagne ont conclu quune grande partie des membres de la famille ne pouvait avoir quune activit professionnelle limite ou devait mme arrter de travailler pour soccuper du membre de la famille schizophrne. La mme tude a conclu quune famille sur 10 se retrouvait pour cela 21 dans des difficults financires.

Rpercussions sur le patient et sa famille

Pendant un pisode psychotique, le patient a des

hallucinations et des ides dlirantes quil peroit comme tant la ralit. Elles ne perturbent pas obligatoirement le patient, mme si elles sont lourdes supporter pour les autres.

Le monde du psychotique ne se distingue pas

entirement de celui de ses congnres, seuls quelques lments spcifiques influencs par la maladie restent trangers des personnes extrieures.
22

Rpercussions sur le patient et sa famille

Un patient psychotique peut avoir des

comportements trs varis diffrents moments de la journe et avoir lair souvent tout fait normal.

Au dbut, le patient psychotique conteste souvent

avec obstination quil est malade et refuse ventuellement de se faire traiter. Pendant les phases de rmission, le patient garde le souvenir des pisodes psychotiques et est souvent triste ou frustr lorsquil se rend compte quel point la maladie affecte sa vie.
23

Rpercussions sur le patient et sa famille

Egalement dans les bonnes phases, les psychotiques

ragissent avec une extrme sensibilit au stress, la critique, lnervement, etc. Tout cela peut dclencher un nouvel pisode sil persiste un haut niveau dmotions exprimes. Les patients dveloppent souvent, consciemment ou inconsciemment, des stratgies pour diminuer ou viter le stress.
24

Rpercussions sur le patient et sa famille

Les psychotiques ragissent souvent mal labus

des drogues. Ces drogues peuvent galement contrarier leffet des antipsychotiques ou dclencher une rechute prmature.

Lhypersensibilit et laltration des aptitudes

sociales et communicatives peuvent handicaper le 25 patient au niveau professionnel

Rpercussions sur le patient et sa famille

La schizophrnie, comme toutes les maladies

mentales est mal perue. Cest pourquoi les schizophrnes guris prfrent viter davouer leur maladie aux autres.

Les ractions des familles au diagnostic vont

de linquitude et de la consternation jusqu la culpabilisation mutuelle ou le dni total de la maladie. 26

Rpercussions sur le patient et sa famille

Le souci quon se fait pour le patient psychotique

occupe en gnral le centre de la vie familiale, ce qui peut conduire un repli social et un sentiment disolement social.

Lorsquil prodigue des conseils la famille, le

mdecin a un rle important jouer, dune part en aidant le membre de la famille se dbrouiller par lui-mme avec la maladie et dautre par en plaant la famille dans la situation de mieux pouvoir contribuer la gurison du malade.
27

Solian
(Amisulpride)

28

Pharmacologie
un neuroleptique hautement Affinits relatives, in vitro slectif
clozapine
5HT2 D2 M1 H1 Alpha1

amisulpride
D2

rispridone
5HT2 D2

Alpha1/5HT2
Alpha1

qutiapine
H1 M1 5HT2 D2 Alpha1

olanzapine
5HT2

halopridol
D2

ziprasidone
5HT2 D2 5HT1D

D2 Alpha1
M1 H1 5HT2

5HT1A

De Richelson 1996; Schoemaker et al 1997; Seeger et al 1995

29

Pharmacologie
Structure chimique de lamisulpride
CONHCH2 N

OCH3 C2H5
C2H5O2S NH2

30

Pharmacologie
Haute slectivit

Haute affinit slective pour les rcepteurs dopaminergiques D3/D2

Activit prfrentielle du systme limbique

A faible posologie, blocage slectif des autorcepteurs
dopaminergiques prsynaptiques D2/D3 et blocage postsynaptique des rcepteurs D2/D3 doses plus leves.

Aucune affinit avec dautres types de rcepteurs, par ex. 5HT2 ,

ACH, alpha1, H1 e part en aidant le membre de la famille se dbrouiller par lui-mme avec la maladie et dautre par en plaant la famille dans la situation de mieux pouvoir contribuer la gurison du malade. 31

Pharmacologie
Les 4 voies dopaminergiques du cerveau
Basal ganglia Faisceau nigro-stri Faisceau msolimbique Substantia nigra Faisceau msocortical Hypothalamus

Tegmentum

Faisceau tubro-infundibulaire

32

Pharmacologie
Lhypothse dopaminergique
Voies dopaminergiques msofrontale et msolimbique

Hipoactivitatea cortexului frontal

Hiperactivitatea sistemului limibic

Simptome negative

Simptome pozitive
33

Lamisulpride bloque prfrentiellement les rcepteurs prsynaptiques D3/D2 faible posologie, augmentant la transmission dopaminergique D D1 (DA) D DA
2 3

Pharmacologie

D3 D2

Libration de dopamine (% contrle)

Corps cellulaire
700 600 500 400 300 200 100 0

Axone

Neurone postsynaptique

DA
amisulpride
10 mg/kg
Mdicament

3 mg/kg 1 mg/kg Vhicule

20 40 60 80 100 120

-20

Temps (min)

Rsultats de Schoemaker et a, 1997

34

Pharmacologie
Lhypothse du mcanisme daction
Cortex frontal

Activation corticale Rduction des symptmes ngatifs

D1
D3

D2

Aires limbiques

eg. Nucl. Accumbens

Blocage de la transmission dopaminergique

VTA

D3 D2

Rduction des symptmes

DA

positifs 35

Pharmacologie
Proprits Pharmacologiques Intrt clinique
Efficacit antipsychotique avec une meilleure tolrance: pas dhypotension, de sdation, deffets indsirables tels que troubles gastro-intestinaux et urologiques

Blocage slectif des

rcepteurs dopaminergiques D3 et D2 rcepteurs dopaminergiques D3/D2 dans le systme limbique, compar ceux situs au niveau du striatum

Blocage prfrentiel des

Tolrance neurologique amliore

Efficace dans le traitement des symptmes ngatifs primaires de la schizophrnie
36

Blocage prfrentiel des

rcepteurs prsynaptiques D3/D2

Efficacit sur les symptmes positifs et ngatifs

Solian dans la phase aigu Au moins aussi efficace que halopridol et rispridone dans le traitement des symptmes positifs
halopridol
N.S.
Rduction du sous-score positif PANSS (%) Rduction du sous-score positif PANSS (%)

PANSS positive
60 50 40 30

rispridone
N.S.

60 50 40 30 20 10 0

53

45

52

48

20
10 0
amisulpride 800 mg rispridone 8 mg (n = 115) (n = 113)

amisulpride 800 (600) mg halopridol 20 (15) mg (n = 94) (n = 94)

Mller et al. 1997

Peuskens et al. 1999

37

Efficacit sur les symptmes positifs et ngatifs

Solian dans la phase aigu Meilleur efficacit dans le traitement des symptmes ngatifs que halopridol
halopridol
Rduction du sous-score ngatif PANSS (%) p = 0.038

PANSS ngative
Rduction du sous-score ngatif PANSS (%)

rispridone
N.S.(p=0.09)

50

39
40 30
20 10 0

40

37 24

31

30
20 10 0

amisulpride 800 (600) mg halopridol 20 (15) mg (n = 94) (n = 94)

amisulpride 800 mg (n = 115)

rispridone 8 mg (n = 113)

Mller et al. 1997

Peuskens et al. 1999

38

Efficacit sur les symptmes positifs et ngatifs

Dbut d action plus rapide que halopridol Solian dans la phase aigu
45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 38%
p = 0.003

p = 0.004

Taux de rponses

24%

13% 4%

J7

J14

amisulpride 400-800 mg halopridol 15-20 mg Taux de rponse = rduction du score global BPRS > 50% Turjanski et al.,1998 39

Efficacit sur les symptmes positifs et ngatifs

Plus grand soulagement des symptmes affectifs que sous halopridol et flupentixol Solian dans la phase aigu
8 7 6 Rgression moyenne du sous-score anxit-dpression sur lchelle BPRS
p<0.05 p<0.05 p<0.05

5,6

5 4,5 3,3 3,6 3,1

5
4

n.s.
3,2 2,7

3
2

1
0 amisulpride halopridol flupentixol rispridone
Rein et al. , 1998 (Mller, 1997 ; Puech, 1998 ; Wetzel, 1998 ; Pueskens, 1999) 40

Soulagement plus marqu des symptmes ngatifs que sous halopridol

Efficacit sur les symptmes positifs et ngatifs Efficacit long terme de Solian
25

Sous-score ngatif sur la PANSS par visite

halopridol (n=117)
5-20mg

20

p=0.0001

amisulpride (n=365)
200-800mg

15

Colonna L et al, 2000.

J0 J30

J90

J180

J270

J360
41

Efficacit sur les symptmes positifs et ngatifs

Efficace sur un large spectre de symptmes

Solian dans la phase chronique

Changement du score entre J0 - Jfin N.S. 8 7 6 5 4 3 N.S. p=0.05 N.S.

Efficacit long terme base sur le sous-score BPRS

p=0.0002

p=0.02

2
1 0 Symptmes productifs

Agitation

Ides Troubles paranoques de la pense

Anergie

Anxit /dpression

amisulpride

halopridol
Data on file.

42

Efficacit sur les symptmes positifs et ngatifs

Efficace dans le traitement des symptmes ngatifs
% 60 50 40 30 20 10 0
moussement affectif Alogie Apathie/Aboulie Anhdonie /Retrait social Troubles de lattention

p<0.0002 p<0.0002 p<0.02 p<0.0007

p<0.0005

amisulpride 100mg (n=69)

placebo (n=72)

Loo et al. 1997 43

Efficacit sur les symptmes positifs et ngatifs

Efficacit lors des phases aigus et chroniques sur les symptmes positifs et ngatifs
Efficace tant sur les symptmes ngatifs que sur les symptmes positifs (plus particulirement sur les symptmes ngatifs primaires) de la schizophrnie
Dbut daction rapide Taux de rponses significativement plus lev

Efficace sur les symptmes dpressifs

44

Scurit et tolrance
Symptmes extrapyramidaux (SEP) comparables rispridone
chelle de Simpson-Angus 0,1
N.S. Changement moyen entre le Dmax - D0

0,05 0,01

0
-0,01
amisulpride 800mg (n = 114) rispridone 8 mg (n = 113)

-0,05

-0,1
Peuskens et al. 1999 45

Scurit et tolrance
Moins de symptmes extrapyramidaux (SEP) que

halopridol
Echelle de Simpson-Angus 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0,00 -0,05 -0,10 -0,15
p = 0.0001

0,22

Changement moyen

-0,11
amisulpride 200 (800) mg (n = 346)

halopridol 5 (20) mg (n = 111) 462000 Colonna et al.

Scurit et tolrance
Moins de prise de poids que sous rispridone
p=0.026

Changement moyen du poids corpporel (kg)

1.5

1,4

0,4

0.0
Peuskens et al. 1999

amisulpride 800 mg (n = 114)

rispridone 6 mg (n = 110)

47

Scurit et tolrance
Incidence des effets endocriniens quivalente halopridol et rispridone 6%
6% 5%

4%
amisulpride n=579

Patients

4% 3% 2% 1% * p< 0.05 vs rispridone 0% Au moins 1 effet indsirable endocrinien

Coulouvrat, 1999 48

1%*

halopridol n=214 rispridone n=113

Scurit et tolrance
Prise de poids avec les neuroleptiques
Amisulpride Halopridol Rispridone Thioridazine Qutiapine Olanzapine Clozapine 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4
0.82

1.08

2.1

3.19

3.67

4.15

4.45

4.5

Prise de poids (kg) aprs 4-6 semaines Taylor et al., Acta Psychiatrica Scandinavica, 101, 2000 49

Scurit et tolrance
Provoque moins de symptmes extrapyramidaux (SEP) que les neuroleptiques classiques Induit moins de dyskinsies tardives que lhalopridol Associ une prise pondrale moins importante que sous les autres neuroleptiques 0.8 cas dhyperprolactinmie reports par million de jours de traitement
50

Qualit de vie et fonctionnement social

Meilleure amlioration de la qualit de vie que halopridol
chelle de qualit de vie 0,7 0,6 0.64
p=0.02

valuation globale du Fonctionnement social 25 20.1 20 15

p=0.001

0,5
0,4 0,3 0,2 0,1 0
amisulpride 400-800 mg halopridol 5-20 mg n=346 n=111

13.6

0.3

10 5
0
amisulpride 400-800 mg n=346 halopridol 5-20 mg n=111

Colonna et al. 2000

51

Qualit de vie et fonctionnement social

Amliore chaquepoint de lchelle valuant les aptitudes psychiatriques
Total moyen du score PARS
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 D0 (n=445) D90 (n=323) D180 (n=223)

Facteurs:

69.5 48.9

69.9

Activits Loisirs Relations familiales Relations hors famille Vie sociale Relations personnelles Information Argent Apparence Habitation Nourriture
52

amisulpride

*p<0.0001 vs D0

Chabannes et al. 2000.

Recommandations thrapeutiques
Recommandation de dosage

Symptmes positifs: Ides dlirantes, hallucinations, discours dsorganis, comportement dsorganis, agitation. 400-800 mg/jour divis en deux doses journalires. Aprs stabilisation du patient, diminution progressive du dosage. Dosage d entretien: 50-300mg/jour en une seule dose matinale. 53

Recommandations thrapeutiques
Recommandation de dosage

Symptmes ngatifs: Emoussement affectif, alogie, diminution de l attention, anhdonie / repli social, avolition / apathie. 50-300mg/jour en une seule dose matinale.
54

Recommandations thrapeutiques
Switch sur Solian

Pas de difficult:

La combinaison de Solian avec d autres

substances est en gnral trs bien tolre en raison de son profil spcifique de slectivit vers les rcepteurs D2/D3.

Solian ne ncessite pas de titration.

55

Recommandations thrapeutiques
Switch sur Solian

Dans la pratique:
Aprs l arrt (progressif) de l ancien antipsychotique, Solian peut
immdiatement tre introduit avec un dosage thrapeutique.

L ancien mdicament devrait si possible tre arrt compltement

avant l introduction de Solian. Toutefois, si les symptmes aigus persistent, le traitement avec Solian peut commencer alors que la diminution de l antipsychotique prcdent est toujours en cours. Dans ce cas galement la titration de Solian n est pas ncessaire.

Chez des patients traits avec des antipsychotiques dpt, la dose

thrapeutique de Solian peut tre introduite immdiatement aprs la dernire injection.
56

Recommandations thrapeutiques
Arrt d autres antipsychotiques

Antipsychotiques per os: L arrt d un antipsychotique devrait toujours se faire

progressivement en raison d un risque d exacerbation des symptmes qui peut suivre un arrt abrupt. Il est recommand de rduire la dose de 30% 50% tous les 3 jours en tenant compte des symptmes individuels.

Quand il s agit du switch d un antipsychotique

atypique un autre atypique, la rduction de dosage peut tre effectu en 3 5 jours.

57

Recommandations thrapeutiques
Arrt d autres antipsychotiques

Antipsychotiques per os (suite):

Exception de la clozapine: en raison d une forte activit
anticholinergique il existe un risque lev de manifestations de sevrage, ce qui impose une rduction de dosage plus longue. Il est alors recommand que l arrt progressif de la clozapine dure entre 3 6 semaines.

Antipsychotiques dpt:
D un temps d limination trs long, accompagn d une lente
diminution des taux plasmatiques, ces formes d antipsychotiques peuvent tre arrtes brusquement sans risque.
58

Recommandations thrapeutiques
Traitements associs

Anticholinergiques
Si le traitement avec un antipsychotique forte activit
cholinergique est accompagn d un mdicament anticholinergique, ce dernier ne devrait pas tre ncessaire une fois le relais thrapeutique achev. Le retrait des traitements anticholinergiques devrait tre tent dans les semaines suivant l arrt d un traitement antipsychotique oral prcdent et dans les mois suivant l arrt d un traitement injectable.
59

Recommandations thrapeutiques
Traitements associs

Sdatifs et anticonvulsifs

Afin d viter les effets rebonds qui peuvent

suivre l arrt des antipsychotiques, l arrt des sdatifs, si administrs en association, devrait s effectuer durant au moins 1-2 semaines. D ventuels mdicaments anticonvulsifs doivent galement tre arrts progressivement. 60

Recommandations thrapeutiques
Traitements associs

Antidpresseurs

Dans le cas o la patient est trait

paralllement avec des antidpresseurs, le traitement est maintenu pendant le switch. Le switch simultan de deux classes de mdicament n est en gnral pas recommand. 61