INFECIILE IV

Curs Chirurgie Colea

FASCEITA NECROZANT
Infecie grav caracterizat prin:
Necroza fasciei i esutului celular subcutanat Progresiune rapid Se nsoete de manifestri generale grave

Semnalat de J. Jones (1871) gangrena de spital

Descris de Meleney (1924) gangren cu streptococ hemolitic

Wilson (1952) fasceit necrozant

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante:
Asocieri de germeni aerobi cu anaerobi n majoritatea cazurilor flor autolog

n anul 1977, Giuliano descrie 2 tipuri:

Tip I :
Flor intestinal aero-anaerob (dup intervenii abdominale) Evoluie grav

Tip II :
Stafilococ patogen + peptostreptococ Mai ales la extremiti Evoluie mai bun

Cauze favorizante:
Intervenii chirurgicale:
Organe cavitare Supuraii toracice Tumori infectate

Traumatisme

ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic:
Infiltraie a esutului subcutanat + fascie Microabcese care se extind Focare de necroz Pielea iniial intact necroz (tromboz vascular)

Microscopic:
Infiltrat cu polimorfonucleare + necroza fasciei

! N.B. biopsia fasciei i tegumentului (extemporaneu) pune rapid diagnosticul

CLINIC
Debut necaracteristic (2-7 zile):
Postoperator Posttraumatic

Semene generale:
Febr Frison Tahicardie Agitaie

Semne locale:
Celulit ce nu rspunde la trat. local + antibiotice Extensie rapid regional

Necesit urmrire din or n or

5

CLINIC
P. de stare dominat de sindromul toxi-infecios:

Alterarea strii generale Febr 39-40 C Frisoane Agitaie Astenie Apatie Dispnee Oligurie anurie Icter

LOCAL:
Plaga: Eritem rapid extensiv Necroz subcutanat (cenuiu-verzuie) fr burelet Fr puroi Edem cu extensie rapid Serozitate: tulbure, fetid Crepitaii Decolare ntins a grsimii de tegument i fascie Pielea pete cianotice, Necroza fasciei (culoare gri, aspect putrid) flictene sanghinolente
Musculatura subiacent normal
6

PARACLINIC
Frotiu + culturi

Rx prezena de gaze

Analize uzuale

Biopsie H.P. Extemporaneu:

Necroz subcutanat Infiltrat polimorfonuclear

DIAGNOSTIC
POZITIV:
Clinic

Paraclinic
Biopsie extemporanee

DIFERENIAL:
Celulit Erizipelul Gangrena postoperatorie sinergic bacterian Ulcerul tunelizant

Gangrena gazoas

EVOLUIE + COMPLICAII
Evoluie:
Rapid extensie la distan necroz tegumentar Practic necroza pielii oc septic salvarea vieii devine o problem

Sub tratament rapid i corect:

Vindecare Spitalizarea > 70 de zile

Complicaii:
Locale:
Necroza pielii Gangrene parietale

Generale:
MSOF

oc toxico-septic

TRATAMENT MEDICO-CHIRURGICAL
OBIECTIVE:
Oprirea difuziunii infeciei Distrugerea germenilor Creterea rezistenei organismului Corectarea defectelor

MEDICAL:
Rapid i corect Antibioterapie Vaccinoterapie nespecific Susinerea strii generale Oxigenoterapie hiperbar

CHIRURGICAL:
Incizii largi debridare Excizia zonelor necrozate Lavaj continuu Drenaj Repararea defectelor (tegumentare + parietale)
10

GANGRENA SINERGIC BACTERIAN POSTOPERATORIE

Infecie postoperatorie gangrenoas

Necroza pielii + esut subcutanat

Secundar:
Necroza fasciei Necroza muchiului

Descris de Cullen (1924) i Melency (1933)

11

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante asocieri microbiene:
Stafilococ auriu + streptococ microaerofil (peptostreptococ)

Cauze favorizante:
Intervenii chirurgicale pt. supuraii:
Toracice Abdominale Caviti naturale

n jurul unor:
Colostomii Cistostomii

12

ANATOMIE PATOLOGIC

MACROSCOPIC:
Gangrena pielii + esut celular subcutanat

Respectarea: Muchilor Fasciilor

13

CLINIC + PARACLINIC
DEBUT:
7-14 zile de la operaie Subfebrilitate Astenie Jen dureroas cu progresiune rapid

P. DE STARE:
Febr, frisoane Dureri la nivelul i n jurul plgii Tegumente roii crmizii + edem Ulceraii excentric Marginile plgii roii-negricioase Fascia i muchii normale

PARACLINIC:
Frotiu + culturi (aerobi + anaerobi) Laborator uzuale Fluorescein I.V. zona n UV arat limita necrozei cutanate
14

DIAGNOSTIC
POZITIV:
Izolarea asociaiei stafilococ + peptostreptococ Aspectul local

DIFERENIAL:
Gangrena gazoas

Fasceita necrozant
Ulcerul tunelizant

15

EVOLUIE + COMPLICAII
NETRAT extensie excentric a necrozei fr tendin la vindecare SUB TRATAMENT delimitare, granulare gref

COMPLICAII:
Necroz cutanat cu extensie la planurile profunde Afectarea funciei unor organe oc toxico-septic
16

TRATAMENT
OBIECTIVE:
Limitarea extensiei necrozei Distrugerea germenilor Susinerea strii generale Repararea pierderilor

MEDICAL:
Antibioterapie Reechilibrare volemic Simptomatic

CHIRURGICAL (esenial):
Debridri largi fascie Lavaj Excizii esuturi necrozate Grefe

17

ULCERUL TUNELIZANT

Infecie necrozant a esutului celular subcutanat

Descris Meleney

18

ETIOPATOGENIE
Cauze determinante streptococul microaerofil

Cauze favorizante asemntoare gangrenei gazoase:

Apare dup: Intervenii pe torace
Intervenii pe tubul digestiv

Intervenii pe tractul urinar

Traumatisme

19

ANATOMIE PATOLOGIC

MACROSCOPIC:
Necroz a esutului celular subcutanat progresie lent

sfaceluri se elimin esut de granulaie

Uneori ulceraiile pot deveni profunde

Pielea intact iniial, apoi ulcereaz

20

CLINIC + PARACLINIC
DEBUT:
5-14 zile de la intervenie Manifestri generale minore

P. DE STARE:
Generale:
Afectarea strii generale Subfebrilitate Tahicardie

Locale:
Plaga nu se cicatrizeaz Margini decolate Tunele pline cu puroi (esut gras subcutanat) Pielea intact

PARACLINIC:
Frotiu + culturi Fistulografii Analize uzuale de laborator

21

DIAGNOSTIC
POZITIV aspectul local

DIFERENIAL:
Supuraii parietale Fistule ganglionare sau osoase Fistule pleurale Fistule peritoneale

22

EVOLUIE + COMPLICAII
FR TRATAMENT progresie lent fr tendin la vindecare

SUB TRATAMENT vindecare lent

COMPLICAII:
Extensie spre profunzime Necroze secundare ale pielii

23

TRATAMENT
CHIRURGICAL:
Incizii pe traiect esut sntos Excizia esutului de granulaie Suturi secundare Grefe Tratamentul complicaiilor

MEDICAL:
Antibiotice Tratament simptomatic

24

TETANOSUL

GR. TEINEIN a ncorda

Toxiinfecie teluric produs de bacilul tetanic

25

ETIOPATOGENIE
CAUZE DETERMINANTE B. Tetanic (clostridium tetani) CAUZE FAVORIZANTE:
Plgi: Anfractuoase Murdrite cu pmnt Mucate nepate Arsuri Degerturi Fracturi deschise Avort septic Chirurgical catgut

26

MECANISM
MECANISM b. Tetanic cantonat la poarta de intrare

Toxine

Circulaie

Difuzeaz electiv n lungul trunchiurilor nervoase

Fixare
- Terminii nervoase - Trunchiuri nervoase - Centri nervoi + mduv

Dup ce s-a fixat, nu mai este influenat de seroterapie

27

CLINIC
INCUBAIA 3-5 zile gust de sare cu piper DEBUT:
Plag necicatrizat: Uscat Granularea oprit Durere Parestezii Plag cicatrizat: Reapar durerile Sensibilitate la frig Fibrilaii musculare perilezionale
28

CLINIC
P. DE STARE perioada contracturilor:
Contracturi localizate: Trismus contractur a m. Pterigoidieni (afectat n. Trigemen) limitarea pn la imposibilitatea deschiderii gurii
Rigiditatea cefei contractura mm. paravertebrali Disfagie contractura mm. limbii, faringelui

Contracturi musculare generalizate: Rsul sardonic rs convulsiv prin contracia m. frontal

Ortotonus contracie m. flexori + m. extensori Opistotonus contractur predominant m. extensori (sprijinit n

vertex i clcie)

Emprostotonus contractura m. flexori (poziia ftului n uter) Pleurostotonus contractura m. lateral

29

30

CARACTERELE CONTRACTURII

Indolor Poate produce:

Rupturi musculare Fracturi osoase

Pierdere rapid n greutate:

Consum energetic Lipsa alimentaiei

Poate fi declanat sau accentuat de micare, lumin, zgomot

31

TRATAMENT

PROFILACTIC rmne tratamentul de baz i cel mai eficient

IMUNIZARE:
Activ:
Anatoxin nativ ATPA anatoxin purificat adsobit

Pasiv:
Ser antitetanic Imunoglobuline antitetanice

32

IMUNIZAREA ACTIV
Sugar 3 luni: 0,5 ml la interval de 4 sptmni, 3 doze
R1 6 luni R2 18 luni R3 6-7 ani R4 13-14 ani

Adult vaccinare 0,5 ml ATPA IM. X 2, la interval de 4 sptmni

R1 1 an R2 5 ani

Se recomand:
Rapel din 5 n 5 ani La gravide La brbai la 20 de ani
33

IMUNIZAREA PASIV

SER ANTITETANIC plgi tetanigene la nevaccinai 1500 UI timp de 10-15 zile

IMUNOGLOBULINE 250-500 UI:

Nu dau sensibilitate

Asigur imunitate

34

ATITUDINEA FA DE PLAGA TETANIGEN (CU RISC TETANIGEN)

Toaleta chirurgical a plgii:
ndeprtarea resturilor telurice i vestimentare Splare abundent cu H2O2 i alte antiseptice Se las plaga deschis

La persoanele imunizate activ:

Se daug 0,5 ml ATPA IM. Tratament cu antibiotice

La persoanele neimunizate activ:

1500-3000 UI ser antitetanic Imunoglobuline antitetanice Paralel se ncepe vaccinarea

CURATIV:
Internare obligatorie Tratamentul plgii corect Excizia cicatrici (dac plaga este vindecat)

Tratament specific

35