LAS CALORAS DE LOS REFRESCOS SON EL PROBLEMA?

Dr. Paolo Alexander Sosa S. Viernes 19 de octubre de 2012

2012

Introduccin
Desde 1942 se propusieron algunas medidas para que la cantidad de azcares

fuera regulada. Sin embargo, pese a algunas advertencias, los hbitos alimentarios de las personas han ido cambiando desde la dcada de los 70s.

Cada vez se observa un incremento en el consumo de bebidas azucaradas (con

diferentes sustancias), el promedio en Estados Unidos de caloras provenientes de refrescos entre los adolescentes es de 357 kcal/da. Este consumo se ha visto incluso aumentado entre los mxico-americanos y afroamericanos en comparacin con los individuos de raza blanca.

El consumo de refrescos ha ido aumentando a nivel mundial, includo Mxico,

donde algunas fuentes noticiosas, han publicado que el consumo de bebidas carbonatadas alcanza los 152 litros al ao por persona.
n engl j med 360;18 nejm.org april 30, 2009
April 2007, Vol 97, No. 4 | American Journal of Public Health

Introduccin
Se han realizado varios estudios en donde las bebidas azucaradas (refrescos,

jugos con altas cargas de fructuosa o jarabe de maz), se han relacionado con diferentes desenlaces, principalmente incremento de obesidad, diabetes, hgado graso y dislipidemias.
Con el incremento de la epidemia de obesidad, el papel de las bebidas

azucaradas cobra ms importancia, puesto que durante las ltimas dos dcadas, se han incrementado los estudios que demuestran una clara asociacin entre su consumo y diferentes desenlaces cardiometablicos.
Por ahora, sigue siendo un tema controversial, puesto que tiene implicaciones

no slo por parte de las autoridades de salud, sino tambin de las grandes industrias mundiales que se dedican a la produccin y distribucin de las mismas.

n engl j med 360;18 nejm.org april 30, 2009

 El objetivo fue identificar las principales fuentes dietticas de energa,

grasas slidas y azcares aadidos entre nios y adolescentes de 2 a 18 aos en los Estados Unidos.

Fue un estudio transversal donde se utilizaron datos obtenidos de la

NHANES 2006 (que incluyeron datos desde el 2003 al 2006) para identificar las principales fuentes de alimentos (se investig el porcentaje de contribucin y la ingesta media de la energa total y los errores estndar, adems se midieron datos de la energa total consumida, energa de las grasas slidas y azcares.

Se investigaron adems las diferencias entre raza, edad, sexo, ingresos

familiares. Tambin se investig la cantidad de caloras vacas que se definieron como la suma de energa de las grasas slidas y azcares agregados .

 Principales resultados:

Las principales fuentes de energa fueron los postres de harina(138 kcal/da), pizza (136 kcal / da), refrescos (118 kcal / da), otras bebidas azucaradas (bebidas gaseosas y jugos de frutas combinados) proporcionaron 173 kcal / da. Los principales contribuyentes variaron segn la edad, sexo, raza / etnia. Casi el 40% de la energa consumida totales (798 de 2.027 kcal / da) estaba en la forma de caloras vacas (433 kcal de grasa slida y kcal 365 de azcares aadidos). El consumo de caloras vacas superado con creces la indemnizacin correspondiente caloras discrecionales para todos los grupos de edad-sexo (que van desde 8% a 20%). La mitad de las caloras vacas de vino de seis alimentos: refrescos, bebidas de fruta, postres lcteos, postres de harina, pizza y leche entera.

Conclusin:

Los nios y adolescentes en EE.UU. Demuestran un incremento en los hbitos alimentarios que conducen a un consumo de energa basado en azcares simples, lo cual deja en evidencia la falta de inters por los alimentos bsicos y saludables, al preferir dietas no nutritivas.

 Conclusiones: Existe una superposicin entre las principales fuentes de energa y caloras vacas: refrescos, postres de harina, pizza y la leche entera.
La variedad de las opciones disponibles para nios, nias y

adolescentes deben cambiar para proporcionar menos alimentos poco saludables y ms alimentos saludables con menos energa.

La identificacin de las fuentes principales de energa y caloras

vacas pueden marcar las metas fijadas para los cambios en el mercado de alimentos y en el ambiente. Sin embargo, la reformulacin de los productos por s sola no es suficiente. reducido

El flujo de caloras vacas en el suministro de la comida debe ser

 Objetivo principal Establecer la relacin del consumo de fructuosa y glucosa en relacin con el peso corporal, los depsitos regionales de grasa, ndices del metabolismo de lpidos y carbohidratos en hombres y mujeres adultos obesos. Diseo: Seguimiento a 12 semanas con consumo programado de glucosa y fructuosa, tanto intrahospitalariamente como a nivel domiciliario.
El

gasto energtico en fructuosa o glucosa fue aproximadamente el 25% de los requerimientos durante 10 semanas.

 Principales resultados:
Ambos grupos mostraron un aumento de peso similar durante la

intervencin.

El volumen adiposo visceral se increment significativamente en los

consumidores de fructuosa.

Las

concentraciones plasmticas de ayuno de los triglicridos se incrementaron alrededor del 10% durante 10 las 10 semanas de la intervencin en los sujetos que recibieron glucosa pero no fructuosa.

A diferencia de lo anterior, los sujetos expuestos a la fructuosa aument la

lipognesis heptica de novo y los niveles de triglicridos aumentaron en las 23 horas post-prandiales.

El metabolismo de las LP cambi drsticamente en quienes consumieron

fructuosa, esto incluy aumento las concentraciones de apoB, LDL, LDL pequeas y densas, LDL oxidadas y de los remanentes, lo cual increment las cifras de triglicridos y colesterol.

El consumo de fructuosa se relacion con disminucin de sensibilidad a la

insulina, hiperinsulinemia.

 Los argumentos principales:

Los costos relacionados con la obesidad y el sobrepeso significan

un gasto anual de 147 billones de dlares/ao.

Evaluar la posibilidad de que todas las bebidas azucaradas

paguen impuestos (slo en Nueva York, agregar el impuesto de 1 centavo por onza hara recaudar cifras de hasta 1.2 billones de dlares al ao) deletreos en la salud del consumidor.

Dejar en claro que las bebidas azucaradas tienen efectos

Evaluar el impacto y las repercusiones que tendran dichas

medidas en los Estados Unidos (incluyendo las reacciones de las grandes industrias de refrescos). refresco podra reducir el consumo de stas bebidas en 10%. Con sta medida se reducira aproximadamente el peso corporal de 1 a 2% por ao/persona.

Proponen que incluso un centavo de impuesto por cada onza de

Cambios relativos en los precios de las frutas y vegetales, bebidas carbonatadas, azcares y dulces desde 1978 - 2009

Tendencias en el consumo de bebidas en Estados Unidos (Valores de 172 hasta 190 kcal/da)

Qu pasa en Mxico?

 Objetivo

Examinar la asociacin entre el consumo de bebidas

refrescantes azucaradas (BRA) y el ndice de masa corporal (IMC) en adolescentes mexicanos. Material y mtodos. Se analizaron datos de 10 689 adolescentes (10 a 19 aos de edad) de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (ENSANUT 2006). El consumo de bebidas refrescantes azucaradas (BRA: refrescos, bebidas de fruta y bebidas endulzadas) se evalu con un cuestionario semicuantitativo de frecuencia de consumo de alimentos. Se calcul el ndice de masa corporal (kg/m2).

 Resultados.
La media

de edad fue de 13.8 2.7 aos. El 50.4% fueron

mujeres. La media de IMC fue de 21.7 4.5. Un 30% de los adolescentes present sobrepeso u obesidad. El 90% de los adolescentes consumieron al menos una BRA en los 7 das previos a la encuesta, con una mediana de 0.89 porciones/da. El anlisis de regresin lineal mostr que por cada porcin consumida de refrescos, el IMC en los adolescentes varones aument 0.17 unidades, despus de ajustar por variables confusoras (IC 95%: 0.02, 0.32, p= 0.03). Se observaron interacciones entre el consumo de BRA con la edad y el tiempo viendo televisin en los varones adolescentes.

Conclusiones.
El consumo de refrescos se asoci positivamente con el IMC en

varones adolescentes mexicanos.

Tendencias en consumo de bebidas en nios Mexicanos, 1999-2006

Refrescos 400 350 Jugos y bebidas azucaradas Leche entera Otros

297
16

343
45

Caloras per capita (kcal)

300 250 200 150 100 50 0

8 24

165
17 116 37 19 226

190
26 110 17 38

158

86

55

1999

2006

1999

2006

Nios 1-4 aos

Nios 5-11 aos

Refrescos incluye bebidas indistrializadas carbonatadas y no carbonatadas con azcar adicionada Jugos y bebidas azucaradas incluye Jugos con azcar y aguas frescas con azcar.
Barquera S, Hernandez-Barrera L, Tolentino ML, Espinosa J, Rivera JA, Popkin BM Dynamics of adolescent and adult beverage intake patterns in Mexico (2007, enviado a publicacion)

Tendencias de consumo per capita de bebidas en hogares en Mxico (1989, 1998 y 2006)*
200 180 160 140 120
134 130 96 176 173 153

Kcal

100 80 60 40 20 0 1989 1998

59 11

15

21 7

2006
62 12

1989
Leche
59 9

1998

2006
48 7

1989
57 10 60 8

1998
48 7

2006
Otras bebidas
57 10 60 8

Refrescos

% consumidores % gasto en alimentos

Fuente: ENIGH 1989, 1998 y 2006. Consumo de mililitros por hogar ,ajustado por adulto-equivalente.
Barquera S, Hernandez-Barrera L, Tolentino ML, Espinosa J, Rivera JA, Popkin BM Dynamics of adolescent and adult beverage intake patterns in Mexico (2007, enviado a publicacion)

Tendencias en el consumo de bebidas en mujeres en Mxico en 1999 y 2006

Altas en azcar

Altas en energa y bajo beneficio

Bajas en energa

400 350 300 250

349
4 120

366
7 109

kcal

200 150 100 50 0

154 145
7 47 12 225 52 81 250

100

1999

2006

1999

2006

1218 aos

1949 aos

Altas en azcar incluye refrescos, jugos azucarados, aguas frescas con azcar y alcohol Altas en energa y bajo beneficio, principalmente leche entera Bajas en energa, caf con muy poca azcar y leche descremada
Barquera S, Hernandez-Barrera L, Tolentino ML, Espinosa J, Rivera JA, Popkin BM Dynamics of adolescent and adult beverage intake patterns in Mexico (2007, enviado a publicacion)

Patrn de consumo de bebidas en adultos (2006)

A.- Kcal. Consumidas Actualmente Hombres B.- Kcal. Consumidas Actualmente Mujeres

Alcohol (16 Kcal.)

Alcohol (149 Kcal.)

Refrescos (113 Kcal.)
Jugos y aguas con azcar (100 Kcal.) Caf y t (35 Kcal.)
Jugo y aguas sin azcar (24 Kcal.)

Refrescos (68 Kcal.)

Jugos y aguas con azcar (92 Kcal.) Caf y t (22 Kcal.)
Jugo y aguas sin azcar (35 Kcal.)

Leche Otros (1 Kcal.) Otros (1 Kcal.)

Leche (97 kcal.)

CBS News/ September 14, 2012, 3:24 PM New York City's sugary drink limits: What's next?

El ejemplo de Nueva York

Prohibicin de vender bebidas azucaradas mayores de 16 onzas en los restaurantes, cines, lugares para practicar deporte y en puestos ambulantes en toda las jurisdicciones de Nueva York.
Implicaciones a favor

Implicaciones en contra

Pretende limitar la ingesta calrica proveniente de los refrescos hasta en 74 kcal/da por cada persona si se evitan las bebidas de 32 onz.

Esta medida pretende disminuir la tasa de sobrepeso y obesidad y as podran reducirse los costos en relacin con las enfermedades cardivasculares asociadas al sobrepeso.
La medida podra extenderse incluso a otro tipo de productos como las bebidas con cantidades pequeas de alcohol y cafena. Probablemente se podran producir beneficios econmicos en cuanto a la recaudacin de impuestos.

Las consecuencias legales que podran atraerle a las autoridades gubernamentales las acciones interpuestas por las compaas dedicadas a la produccin, venta y distribucin del consumo de refrescos y bebidas azucaradas. El aumento de precio en otros productos y no solamente en las bebidas azucaradas. Los estados que tienen diferentes leyes a las de Nueva York, con el paso del tiempo podran continuar con las medidas tomadas por los neoyorkinos.

 Contexto: Algunos estudios observacionales mostraron el incremento en el peso relacionado con el consumo de bebidas azucaradas en nios.
Hasta el momento ningn estudio haba mostrado de manera muy

clara sta asociacin.

Mtodos: Doble ciego, aleatorizado y con seguimiento a 18 meses (2009 - 2011)

Realizado en un 8 escuelas primarias cercanas a Amsterdam, con 641

nios previamente sanos entre 4 aos y 10 meses hasta 11 aos 11 meses, quienes recibieron diariamente un refresco ya sea con azcar o con edulcorante artificial de 250 ml (8onz. cuyo contenido calrico fue de 104 kcal) aunque los datos de los nios que no completaron el estudio fueron imputados.

A los 18 meses el 26% de los nios dej de consumir los refrescos,

 Resultados principales:
El puntaje z del IMC se increment en un promedio de 0.02

unidades de SD en el grupo de la bebida sin azcar y en 0.15 unidades de SD en el grupo de la bebida azucarada con un IC del 95% . La diferencia fue de -0.21 a -0.05.
El

aumento de peso fue de 6.35 kg en el grupo sin azcar, en comparacin con 7,37 kg en el grupo de la bebida azucarada (95% IC para la diferencia, -1.54 a -0.48).

Las mediciones del espesor del pliegue cutneo-, relacin cintura-

estatura y masa grasa tambin aumentaron significativamente menor en el grupo sin azcar y los eventos adversos fueron leves.
Cuando se combinaron las mediciones a los 18 meses en 136 nios

que haban interrumpido el estudio con los de 477 nios que completaron el estudio, la puntuacin Z del IMC aument en 0.06 unidades de SD en el grupo de la bebida sin azcar y en 0,12 unidades de SD en el grupo de la bebida con azcar (P = 0.06)

 Conclusin:
El reemplazo de bebidas azucaradas por bebidas con

edulcorantes artificiales de forma enmascarada reduce la ganancia de peso y la acumulacin de grasa en los nios con peso normal.

 Objetivo principal:
Evaluar el efecto sobre la ganancia de peso de una intervencin que incluy

la provisin de bebidas no calricas en el hogar para adolescentes con sobrepeso y obesidad.

Mtodos:
Se asign aleatoriamente a 224 adolescentes (120 hombres y 100 mujeres)

con sobrepeso y obesidad, que regularmente consuman bebidas endulzadas con azcar como mnimo una porcin de 12 onzas/da bien sea de refresco o jugos de fruta 100% y se compar a dos grupos, el experimental (reemplazaron las bebidas endulzadas con azcar con edulcorantes artificiales y/o agua natural) y el grupo control.

Se tomaron en cuenta algunos parmetros como raza/etnia, nivel de

educacin de los padres e ingresos anuales del hogar

El grupo experimental recibi una intervencin de un ao diseado para

reducir el consumo de bebidas endulzadas con azcar, con un seguimiento por un ao ms sin intervencin.

La hiptesis fue asumir que el grupo experimental aumentara de peso a un

ritmo ms lento que el grupo control.

 Resultados Las tasas de retencin fueron de 97% a 1 ao y 93% a los 2 aos.

La notificacin de consumo de bebidas endulzadas con azcar fue similar al inicio del estudio en el grupo experimental y de control grupos (1,7 raciones al da), se redujo a casi 0 en el grupo experimental a 1 ao, siendo menor en el grupo experimental que en el grupo de control a los 2 aos. El resultado primario, la variacin en el promedio del IMC a los 2 aos no difiri significativamente entre los dos grupos (cambio en el grupo experimental cambio negativo en el grupo control, -0.3, p = 0.46). A 1 ao, sin embargo, no fueron significativas las diferencias entre los grupos para los cambios en el IMC (-0.57, P = 0,045) y el peso (-1.9 kg, p = 0,04). Se encontr evidencia de efecto modificacin segn el grupo tnico menos 1 ao (P = 0.04) y 2 aos (p = 0.01). Esto se explica en un anlisis pre-especificado de acuerdo al grupo tnico, entre los participantes hispanos (27 en el grupo experimental y 19 en el grupo control), hubo una diferencia significativa entre los grupos en el cambio del IMC en 1 ao (1.79, P = 0.007) y 2 aos (-2.35, P = 0.01). El cambio en la grasa corporal como un porcentaje del peso total no difiri significativamente entre los grupos a los 2 aos (-0,5%, P = 0,40). No hubo eventos adversos relacionados con el estudio de la participacin.

Contexto:

Mientras el consumo de bebidas endulzadas con azcar se asocia con diferentes efectos dainos a la salud, la predisposicin de ganancia de tejido adiposo es desconocida. Por tal razn se analiz la interaccin gentica en relacin al consumo de bebidas endulzadas con azcar y su interaccin con el IMC y el riesgo de obesidad.

Metodologa y Diseo:

Se analizaron los datos de tres importantes estudios previos para evaluar la predisposicin gentica relacionada con las variabilidades de 32 diferentes loci, de acuerdo al mapeo de SNPs. Los estudios incluidos fueron:

El Estudio de Salud de las Enfermeras (NHS) que incluy a 6,934 mujeres de un total de 121,700. El Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud (HPFS ) de donde se obtuvieron datos de 4,423 hombres de 51,559. El estudio del Genoma de las Mujeres de la Salud (WGHS) con un total de 21740 mujeres.

La predisposicin gentica se calcul sobre la puntuacin del IMC y los 32 loci asociados y la ingesta de bebidas azucaradas. Se asignaron puntuaciones de 0 a 64 de acuerdo con un software que analiz los genotipos, y as, mientras se asign un puntaje ms alto, el riesgo de desarrollar obesidad asociada al uso de bebidas azucaradas se increment.|

 Conclusiones:
Los resultados de los anlisis genticos de los tres

estudios muestran una relacin directamente proporcional al consumo de bebidas azucaradas con el incremento en el riesgo de desarrollar obesidad, ste aumento del riesgo se da con valores que van de 10 hacia arriba.
La principal fortaleza de ste estudio, fue entre otras, el

analizar tres grandes cohortes por separado y mezcladas, para tener datos ms confiables y evitar los anlisis ms pequeos, que podran dar lugar a confusin.

Puntos para reflexionar

Las evidencias cada vez ms crecientes indican una clara asociacin entre el

consumo de bebidas azucaradas con diferentes desenlaces cardiovasculares.

Estamos ante un reto que atae no slo a los mdicos, pues como se demostr,

las interacciones entre la predisposicin gentica y los factores dietticos se asocian claramente si se pone como ejemplo el consumo de bebidas azucaradas.
Recordar que el consumo de bebidas azucaradas no slo se asocia a menor

tiempo de actividad fsica, sino tambin a emplear ms tiempo al ver la televisin y al consumo de alimentos no saludables
El consumo diario de por lo menos una bebida azucarada aumenta alrededor

del 26% el riesgo de diabetes (ADA Diabetes Care 33:24772483, 2010) y obesidad en 60% (Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL. Lancet 2001)
Ser un camino tortuoso el que debern recorrer los profesionales encargados

de la regulacin de programas nacionales o internacionales para mejorar la salud de la poblacin?

La Sociedad Mexicana de Nutricin y Endocrinologa y el Panel de bebidas

Retos a superar
Polticos Intereses o conflictos econmicos o polticos entre las industrias y las autoridades. Falta de objetivos claros o normas claras de salud. Poca inclusin multisectorial Infraestructurales Poco acceso a fuentes de agua potable Influencias socioeconmicas, o socioculturales Poco inters por las personas que influyen en el consumo de las bebidas (maestros, directores de escuelas, padres, vendedores de comida) Oposicin de las grandes industrias Pocos recursos destinados a promover alimentacin saludable

Retos a superar
De implementacin:
Dificultad tcnica-cientfica en reducir el azcar y las

grasas de las bebidas. Problemas econmicos de las pequeas compaas y probable resistencia de parte de los consumidores. Altos costos de alimentos nutritivos.

Conclusiones Acciones Estratificadas

Generalizables
Complementarias

Cuantificables
Apoyadas en leyes/reglamentos Coordinadas por un centro operativo

Recomendaciones sobre polticas y programas de salud pblica

Ofrecer agua potable en forma universal en las

escuelas Restringir la disponibilidad de bebidas endulzadas Cambiar gradualmente la leche entera endulzada distribuida en los desayunos escolares a y leche descremada sin azcar. Proporcionar incentivos a las escuelas que la SSA declare libres de bebidas con azcares y de otras bebidas con alto aporte calrico

Sugar, rum, and tobacco are commodities which are nowhere necessaries of life, which are become objects of almost universal consumption, and which are therefore extremely proper subjects of taxation.
Adam Smith, La Riqueza de las Naciones, 1776 (Economista, Escocia)

Sugar recharge the body and hinders the work of the living machine
Ellen Gould. W. 1890 (Escritora, E.E.U.U.)

Tendran razn?