-caso clinico -justificacion -definicion -anatomia -Clasificacion -factores asociados al manejo -manejo medico -pregunta pico

Consecuencias para el paciente

Estancia hospitalaria necesidad de reoperaciones Morbilidad y mortalidad Sufrimiento- calidad de vida Costos Impacto social y familar

Consecuencias para el cirujano

Autoevaluacin: - Adecuada estrategia? - Adecuada tcnica? - Adecuada valoracin pre y post-operatoria?

Consecuencias legales

Comunicacin entre dos superficies epitelizadas

Billroth

Acknowledgment Classification Nutrition TPN Enteral Nutrition

Edmunds

Chapman Dudrick

Levy

Sitges-Serra

Somatostatin

Byrne
M. Pertkiewicz, 2005

Home TPN
.....?????

Fstula: comunicacin anormal entre dos superficies epitelizadas. Clasificacin:

Anatmica: Interna Externa (FEC) rgano afectado Fisiolgica: Gasto alto Gasto bajo

Etiolgica: Espontneas 15-25% Postquirrgicas 75-85%

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Entidades asociadas:
Enfermedad de Crohn Cncer

Enfermedad ulcerosa pptica

Pancreatitis Radiacin

5 -50% 2-15% 3-6% 3-10%

Riesgo de complicaciones GI en 5- 10%

Postquirrgicas:
Las cirugas ms frecuentemente asociadas

a FEC son por cncer, enfermedad inflamatoria intestinal, y adherensiolisis. Ciruga gstrica y duodenal 1-2% Ciruga yeyunal o ileal 1%

Factores del paciente:

Cirugas por las enfermedades de riesgo. Malnutricin: Peso 10-15% Albumina, transferrina, linfocitos. Cx urgencias: Shock, hipotermia, hipoxia. Sepsis.
Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Factores tcnicos:
Preparacin prequirrgica. Hemostasia.

Suturas sin tensin.

Eleccin del sitio de la anastomosis. Iatrogenia.

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Estudios tempranos: mortalidad >65% (10-30%). Estudios recientes: 6.5 -21% (vs 2-3% ). Principales causantes de morbilidad:
Desequilibrio hidroelectroltico Sepsis. Malnutricin.

Favorables

Desfavorables

Tracto fistuloso largo (>2cm), defecto pequeo (<1cm)

Continuidad intestinal Ausencia de obstruccin Biliopancreaticas y colnicas Postquirrgicas (dehiscencias anastomosis) Ausencia de sepsis Intervencin en el mismo hospital Bajo gasto

Trayectos cortos, epitelizacin

Enfermedad intestinal adyacente Obstruccin distal Gstricas, duodenales, ileales Secundarias a malignidad, EII, y enteritis por radiacin Sepsis, abscesos Pacientes remitidos de otros hospitales Gasto alto

Fstulas de corta evolucin

Estado nutricional adecuado

Fstulas crnicas
Malnutricin

Presente en el 55-90% de los pacientes.

Factor predictivo de mortalidad y de cierre de la fstula:
Factores fisiolgicos: Gasto bajo 16-26%

Gasto alto 50-54%

Fazio VW, Coutsoftides T, Steiger E. Factors influencing the outcome of treatment of small bowel cutaneous fistula. World J Surg 1983;7:4818.

Prdida de lquidos ricos en protenas

Ingesta inadecuada Desnutricin

Hipercatabolismo

Sepsis incontrolada + NPT:

2% protena corporal /da

2 semanas:

1.4Kg proteina corporal (24% del total) 1.9Kg grasa

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Serum Albumin
(g/dl)

Albumin
Initial Final

Alive
2,49+0,7 2,85+0,3

Death
2,27+0,6 1,97+0,7

p
0,319 0,001

Albumin < 2,0 (20 pts): 60% mortality Albumin > 2,0 (27 pts): 25% mortality
p<0,001 Campos et al, Rev Col Bras Cir 21:173, 1994

Correlacin albumina - transferrina:

Albumina < 2.5 g/dl Albumina > 3.5 g /dl 0% Transferrina > 200 mg/dl
Kuvshinoff BW, Brodish RJ, McFadden DW, et al. Serum transferrin as a prognodtic indicator of spontaneous closure and mortality in gastrointestinal cutaneous fistulas. Ann Surg 1993;217:61522.

Mortalidad 42% Mortalidad

Estabilizacin: Investigacin Decisin Manejo definitivo Cicatrizacin

24 - 48 h 7- 10 das

10d - 6 sem
4 - 6 sem
5 - 10 d post- cierre hasta nutricin total

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Identificacin. Resucitacin:

Prevenir y tratar la sepsis: Soporte nutricional. Terapia enterostomal:

Control de drenajes. Cuidados de la piel.

Cristaloides, coloides, electrolitos, sangre.

Drenaje de abscesos. Antibioticoterapia: profilaxis**

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Nutritional Support - Most Important Factor

Kcal Spontaneous Closure Mortality (%) (%)

> 1600 < 1000

89 37

12 55
Chapman et al. 1964

Valoracin estado nutricional. Estimacin de requerimientos:

Ecuacin de Harris Benedict * F. estrs.

Promedio: 25-32 Kcal/Kg/da Relacin Calorias-Nitrgeno: 150:1 200:1 Proteinas 1.5g /Kg/dia

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Bajo gasto < 200ml/da Va Protenas Caloras Lpidos Vitaminas Enteral 1-1.5 g/Kg /da GER Enteral, 20-30% caloras totales Requerimientos diarios, 2 veces Vit C No problemticos

Gasto alto >500cc/da NPT 1.5-2.5 g/Kg/dia GER * 1.5 Parenteral, 20-30% caloras totales 2 v los requerimientos, 5-10v Vit C

Mg, Se, Zn, Na, K, HCO3

Minerales

NPT:
404 pacientes con FEC:

Mortalidad
1945-1960 Antibiticos 48% 1960-1970 Soporte crtico 15% (ventilacin mecnica) 1970-1975 NPT ? Impacto en la tasa de cierre
Soeters PB, Ebeid AM, Fischer JE. Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas. Ann Surg 1979;190:189202.

Proveer el 20% de los requerimientos calricos por via enteral favorece la integridad de la mucosa, y la funcin inmunolgica y hormonal del intestino.

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Dado que los pacientes no cumplen sus requerimiento calricos totales desde el principio con la via enteral, es recomendable iniciar tempranamente la via parenteral y enteral, para suspender la NP una vez logradas las metas con la NE

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Evaluacin de la condicin general, gasto de la fstula Alimentacin por boca es imposible o est contraindicada?

Si Parenteral Enteral

Necesita nutricin artificial?

No

Fstula clnicamente significativa Si

Manejo en casa

NPT por 7 dias

Octreotide, Somastostatina Anti H2 - IBP

No
No tto farmacolgico

Identificacin. Resucitacin: Prevenir y tratar la sepsis: Soporte nutricional. Terapia enterostomal:

Control de drenajes. Cuidados de la piel.

Sonda nasogstrica. Supresin de acidez gstrica:

Antagonistas receptores H2 o inhibidores de

la bomba de protones. Sucralfate.

Somatostatina y anlogos

Cierre espontaneo 30%*. Ocurre en 4- 6 semanas. Identificacin temprana de propbabilidades de cierre. Momento de la cirugia:

Mortalidad 13% 21%

Peritonitis obliterativa

11%
2% 6 sem 4 meses *

10 dias

Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Cierre quirrgico:
Preparacin: Mejor estado nutricional posible. Ausencia de infeccin. Suprimir la alimentacin das previos. Ciruga: Abordaje. Correccin y reanastomosis. Cierre de pared.
Evenson, A; Fischer, J. Current management of enterocutaneous fistulas. J. Gastroint Surgery. Vol 10 N 3. 2006.

Factores asociados al no cierre de las fstulas

F R I E N D

Foreign body Radiation Inflammation/infection/IBD Epithelization Neoplasm Distal obstruction

Foster & Lefor, Surg. Clin. N. Am. 76:1019, 1996

Moment to Operate

....time heals all wounds

M. Pertkiewicz, 2005

Moment to Operate

Patient is able to walk

M. Pertkiewicz, 2005

P pacientes con fstula intestinal

I manejo con ciruga

C manejo mdico
O cierre y mortalidad

Modelo multivariado para determinar el pronstico de las fstulas intestinales Campos, AC; Andrade, DF; Campos, GMR; Matias, JEF; Coelho, JC Estudio prospectivo 10 aos universidad de Parana-Brazil 188 pacientes includos rganos involucrados: - Duodeno: 22,3% - Yeyuno-ileon: 28,8% - Colon: 23,9% - Biliopancreticas: 25%
Campos et al, J Am Coll Surg 188:483 , 1999

rganos comprometidos

Pancreas (21) Duodenum(42)

Biliary (26) Jejunum/Ileum (54)

Colon (45)

11% 29% 14%

22%

24%

(n=188)
Cierre
No cierre (muerte)
Espontneo

Total (%)
58 (30.8)
59 (31.4)

Ciruga paliativa
Ciruga definitiva

34 (18.1)
37 (19.7)

Campos et al, J Am Coll Surg 188:483 , 1999

Gasto y mortalidad (p=0,001)

100 80 60 40 20 0
>500ml/day Total=94 Death=44 (46,8%) <500ml/day Total=94 Death=14 (14,9%)

Alive Death

Mortalidad y rganos comprometidos

60 50 40 30 20 10 0
Duodenum Total=42 Death=15 (30,8%) Jejunum/IleumColon Total=54 Total=45 Death=21 Death=11 (38,9%) (24,4%) Biliopancreatic Total=47 Death=11 (23,4%)

Death

Alive

Mortalidad y complicaciones

(p<0,001)
100 80 60
Death Alive

40 20 0
No Total=95 Death=0 (0%) Infectious Total=53 Death=40 (75,5%) Non-infectious S.N. Total=19 Total=21 Death=14 Death=2 (73,3%) (9,5%)

Mortalidad y edad
(p=0,027)
120 100 80 60 40 20 0
>50 years Total=69 Death=28 (40,5%) <50 years Total=119 Death=30 (25%)

Death

Alive

Mortalidad y niveles de albmina

120 100 80 60 40 20 0
>3,5 Total=30 Death=6 (20%) 2,5 - 3,5 Total=54 Death=10 (18,5%) <2,5 Total=104 Death=42 (40,4%)

Death

Alive

 El soporte nutricional juega um papel fundamental en el manejo

de las fstulas gastrointestinales.

Healing of intestinal anastomoses remains a topic of ongoing research interest because compromised healing may lead to dehiscence and leakage, which is associated with high morbidity and mortality.

El soporte nutricional preoperatorio es clave para la prevencin de

filtraciones intestinales.

Munera F, et al. Pentratingneck injuries: helical CT angiographyforinitialevaluation. Radiology 2002;224(2):366-372