Aspectos clnicos del Trastorno de Dficit de atencin e Hiperactividad en nios

Dr. C. A. Nez Chvez

Demanda de atencin
Al ser las personas que rodean al nio quienes experimentan su comportamiento como un problema y la desatencin. La demanda de atencin es planteada por ellos, habitualmente los padres presionados por el colegio

Padres TDAH Nio

Profesores

Servicio de salud

Evolucin en el tiempo del concepto de TDA

Con la DSM-III se paso a considerar la desatencin como el sntoma principal del diagnostico conocido hasta entonces como hiperactividad
Reaccin hpercintica de la infancia
Trastorno por dficit de atencin 1980 DSM-III
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 1987 DSM-III-R TDAH con predominio del dficit de atencin DSM-IV

La DSM-IV rescata la desatencin y reconoce el tipo con predominio del dficit de atencin

Trastorno por dficit de atencin y comportamiento perturbador

A.- Seis (o ms) de los siguientes sntomas que han persistido mas de 6 meses:
Desatencin Hiperactividad impulsividad B.- Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que ocasionan alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos. C.- Algunas alteraciones provocados por los sntomas se presentan en dos o mas ambientes D.- Pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral E.- No aparecen exclusivamente en el transcurso de un TGD, E, u otros trastorno psictico y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.

Tipos de TDAH
Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado. (F90.0) Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, con predominio del dficit de atencin. (F90.8) Trastorno de dficit de atencin con hiperactividad, con predominio del hiperactivoimpulsivo. (F90.09

Estudios epidemiolgicos
En los mbitos clnicos psiquitricos:
El tipo combinado conforma el (Eiraldi, 1997.Faraone, 1998) 45 al 62 %

En la poblacin general:
El tipo predominio dficit de atencin 4.5 al 9.0 % El tipo combinado 1.9 al 4.8 % El tipo predominio hiperactivo-impulsivo 1.7 al 3.9 % (Baumgaertel, 1995; Gaub y Carlson, 1997;Wolraich, 1996)

En la revisin de trabajos de investigacin se comprob que los sntomas constituan dos factores separados, diferentes en sus pautas conductuales, emocionales y funcionamiento cognitivo:
- la desatencin crnica - impulsividad e hiperactividad combinadas.

Estudios longitudinales que evaluaron las diferencias entre los 2 tipos primarios:
Hart y cols (1995), 4 aos Levy y cols (1997) 3aos,

Concluyeron que: - Los sntomas de desatencin persistan - Los sntomas de hiperactividad-impulsividad disminuan

1.- Dficit de atencin:

La atencin es una construccin clnica que abarca un serie de funciones que se superponen.
El concepto de atencin no es unitario, existiendo diferencia entre los especialistas dependiendo del marco terico utilizado y del nfasis dado a una u otra de sus propiedades.

Asimismo, otros profesionales y la familia suelen adaptar este termino a las actividades que el nio realiza y ellos comparten, difiriendo entre ellas. Esta dificultad para definirla y delimitarla, genera en la clnica dificultades para su evaluacin y medida.

Concepto amplio de dficit de atencin

En la DSM-IV el concepto de dficit de atencin abarca una amplia gama de sntomas, y representa alteraciones en un conjunto de funciones cognitivas, que siendo diversas estn relacionadas.

- Problemas por la facilidad para distraerse. - Dificultad crnica para organizar tareas y actividades - Dificultad para atender detalles, seguir instrucciones y acabar tareas. - Extraviar objetos y ser excesivamente olvidadizo.

Brown (1995-96) desarrolla una escala de 40 tems referidos a diversos aspectos de la desatencin, agrupadas en cinco factores independientes, pero relacionados
Organizacin y activacin en el trabajo. Mantenimiento de la concentracin y atencin. Mantenimiento de la energa y el esfuerzo en el trabajo. Control de interferencias afectivas y Uso de la memoria de trabajo y de la evocacin de recuerdos

Aquellos diagnosticados con TDA, que presentaban dificultades crnicas en uno de estos factores, tendan a presentar similares alteraciones en los otros cuatro.

Dficit de atencin y funcin ejecutiva

El dficit de atencin es un alteracin de la funcin ejecutiva
Concepcin neurologa y neuropsicolgica Concepcin clnica psiquitrica

nfasis en la alteracin de la funcin ejecutiva

nfasis en la alteracin del comportamiento perturbador

Se destaca la relacin entre atencin y memoria y entre atencin y un conjunto de otras funciones cognoscitivas La funcin ejecutiva permite que algunas funciones cerebrales se activen, organicen, integren y controlen otras funciones.

Demandas evolutivas de la funcin ejecutiva

La alteracin de la funcin ejecutiva se hace evidente cuando se utilice esta funcin en particular
A esta edad mas evidentes los trastornos del comportamiento
La mayor parte del control ejecutivo es asumido por los pares Este control es asumido por el nio al aumentar la demanda de regular conducta y conocimiento Mas evidentes los trastornos de la funcin ejecutiva y de la atencin

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Dficit de atencin y memoria a corto plazo

En el TDA las alteraciones de la atencin se relaciona a una ineficacia crnica de la memoria de trabajo
La Memoria de Trabajo como subgrupo de funciones de la memoria a corto plazo, contiene y manipula la informacin que se procesa de manera inmediata
(Baddeley,1986, Goldman-Rakic, 1995 y Richardson, 1996).

Sistema de almacenamiento temporal, Sistema de procesamiento de situaciones inmediatas, nuevas y rutinarias. Capacidad cerebral para quedarse conectado y utilizar partes de informacin crucial para el procesamiento inmediato, mientras lleva a cabo otras funciones.

La atencin: activacin/alerta
Un modelo adecuado de atencin debe incorporar elementos de alerta, activacin y esfuerzo.
El estado de alerta y la activacin pueden variar de un individuo a otro y de una situacin a otra en las mismas personas.
La atencin implica flujo de informacin en la corteza, con intensidades variables de alerta y activacin, interviniendo y desprendindose de un flujo constante de estmulos internos y externos.

Dos sntomas del DSM-IV del dficit de atencin se relacionan con problemas del estado de alerta, la activacin y esfuerzos sostenidos insuficientemente :
A menudo evita, le disgusta o es renuente a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares..

La atencin y los sistemas cerebrales

La atencin no es una funcin cerebral unitaria ni modular.
El TDAH, ejemplifica la necesidad de incluir sustratos neuronales de activacin, orientacin, motivacin y vigilancia conectados con la funcin ejecutiva e ir mas all de la corteza prefrontal.(Denckla, 1991) Posner y Raichle, 1994, evidencian 3 redes anatmicas que funcionan por separado y conjuntamente en la atencin:
1.- Red orientativa: circuitos parietales, cerebrales medios y talmicos 2.- Red ejecutiva de la atencin, incluye reas frontales izquierdas y cingulado anterior. 3.- Red de vigilancia, comprende lbulos frontales y parietales derechos y locus coeruleus.

Dficit de atencin: consecuencias

Esta variedad de dificultades que se atribuyen a la atencin, hacen difciles y conflictivas sus relaciones familiares y sociales. A/ Sin embargo, el principal problema que se plantea en nios es el fracaso escolar. los profesores se quejan: Son impuntuales, distrados, olvidadizos, desorganizados, pierden cosas, suean despiertos, olvidan o no acaban sus tareas. Calificndolos de vagos.

Dficit de atencin: consecuencias

B/ En casa y en las interacciones con los dems tienen dificultades de integracin y participacin:
Los padres se quejan y comentan:
Son dispersos y, no escuchan, hay que repetirles las cosas y estar encima de ellos para que las hagan Siempre tiene problemas con los hermanos y amigos no quieren jugar en grupo, prefiere estar solo, viendo tv o los video juegos

2.- HIPERACTIVIDAD: caractersticas

No es una dimensin unitaria, es una actividad excesiva diferente tanto en cantidad como en calidad. Inapropiada y disruptiva, no suele tener un propsito determinado. Suele producirse fuera o sin relacin con la tarea ejecutada, o del lugar apropiado.

En general encontramos en estos nios un aumento importante de la actividad y un gran comportamiento disruptivo.

Otras consideraciones sobre la hiperactividad

La hiperactividad varia de nio a nio y depende: De la edad del nio y su ciclo vital. Del nivel de estructuracin de la actividad a realizar. De la disponibilidad del adulto. En el contexto que se da la actividad El control inhibitorio en determinadas circunstancias puede mejorar la actividad: al aumentar el nivel de ansiedad cuando se presenta una situacin nueva o novedosa. cuando el adulto muestra un mayor inters.

3.- IMPULSIVIDAD
La impulsividad es la incapacidad de demorar una respuesta a pesar de las consecuencias negativas (respuestas prematuras).

Caractersticas:
Muestran una marcada dificultad para aprender de la experiencia. Presentan un estilo cognitivo caracterizado por un corto tiempo de reaccin. Este rasgo tiende a perdurar en el tiempo y generar riesgos y consecuencias mas trascendentes.

Otras consideraciones sobre la impulsividad:

La impulsividad puede ser:
Motora: Cambiar de una actividad o de un lugar a otro. Actuar de forma precipitada. Verbal o cognitiva: Sacar conclusiones apresuradas. Opinar antes de contar con la informacin completa.

Los nios con ADTH no solo actan y hablan antes de pensar, sino que tambin piensan antes, se anticipan generalizando a partir de los primeros mensajes recibidos.

Consecuencias de su impulsividad:
La impulsividad suele afectar su relacin con los dems, quiere que las cosas sean a su modo. Por su impulsividad tiene dificultades acadmicas, se adelantan en sus respuestas de manera importuna. Son poco responsables y, con facilidad rompe los acuerdos o compromisos.

Suelen ser mas atrevidos que los dems nios, ponindose frecuentemente en riesgo.

4.- Comportamiento:
Estos nios funcionan mejor en relaciones de a dos que en actividades grupales y, en estas interacciones responden mejor cuando las relaciones son menos familiares.

Asimismo reaccionan mejor en actividades nuevas que cotidianas y, tienen dificultad para funcionar en situaciones en las cuales las consecuencias no son inmediatas.
Por la marcada variabilidad de su actuacin, son poco consistentes, sintindose fracasado y menos listo que los dems.

Consecuencias de su comportamiento:
Pueden comportarse emocionalmente como insensibles con aquellos que los rodean. Tambin pueden reaccionar en escalada precipitando crisis, frente a situaciones de tensin o del humor de los dems. Si bien, suelen presentar sntomas de desorden de oposicin desafiante, muchos de estos pacientes tienen dificultades con el comportamiento regulado. Por ello, siempre necesitan mayor supervisin y limites claros.

5.- A nivel cognitivo:

Tienen menos sentido del tiempo que los nios normales, lo cual los hace vivir exclusivamente el presente. Este pobre sentido del tiempo conlleva problemas con la elaboracin de planes, a saber esperar y adecuarse a actividades compartidas. Su memoria a largo plazo puede ser buena, recordando incluso detalles, sin embargo a corto plazo es pobre.
Incapacidad para recordar y seguir instrucciones. Dificultad para hacer manipulaciones de conceptos y nmeros. Falta capacidad para acceder a informacin que ha estado presente en el pasado. Dificultad en la activacin de la memoria.

6.- A nivel emocional:

Estos nios presentan una desregulacin de los afectos, que genera dificultades relacionales. Las personas que viven con ellos se quejan de cambios de carcter y de humor.
- Pueden ser explosivos, intenso y contagiantes. - Y as como sus respuestas emocionales aparece al instante, tambin desaparece dramticamente - Estas reacciones no suelen acompaarse de una intencionalidad o planificacin. - Debe tomarse en cuenta su frecuente asociacin ansiedad o depresin

La atencin: afectos y emociones

Los criterios diagnsticos de la DSM-IV para el TDAH no incluyen sntomas afectivos, sin embargo:
la modulacin del afecto como un aspecto significativo en la funcin ejecutiva a menudo se altera como resultado de la dficit de atencin. el procesamiento de la informacin emocional es un aspecto importante en las redes neurolgicas de la atencin.

6.- A nivel social

No son populares con sus iguales y se llevan mal con sus hermanos, padres y profesores.
Tiene dificultades en cooperar y compartir, seguir reglas. Cuando experimentan rechazo, son provocadores y se vuelven agresivos verbal y fsicamente Tiene un alto sentido de justicia que los hace ser excesivamente demandantes.

Las amistades duraderas son pocas y pueden terminar en un aislamiento social. Estos nios tienen dificultades para: hacer lo que esta bien, no hacer lo que esta mal,saber que hacer y hacer lo que uno sabe.

Pronostico:
Aproximadamente, de un tercio a la mitad de los nios con un ADHD, continan presentando alteraciones durante la adolescencia. La presencia asociada de un TC junto con el ADHD indica un peor pronostico, incluyendo la probabilidad de abuso de sustancias. Existen pocos datos que indiquen que estos nios tienen una mayor propensin a los trastornos del estado de animo o de ansiedad en la edad adulta.
J.Diamond/ A. Mattsson (1998)

Diagnostico diferencial:
1.- Causas fsicas de inatencin: Dficit auditivo o visual, falta de sueo, enfermedades crnicas.

2.- Ansiedad excesiva o depresin: Pueden ser comrbidos o causa principal de trastornos del comportamiento y la atencin. En la ansiedad generalizada, 4 de sus 6 sntomas son similares (inquietud, dificultad de concentracin, irritabilidad, interrupcin del sueo). El desorden de estrs post-traumtico, clnicamente tambin puede parecerse. En cuadros depresivos que se acompaan de intranquilidad motora, agresividad y tendencia a aislarse

Diagnostico diferencial:
3.- Desordenes especficos del aprendizaje:
Pueden desencadenar problemas secundarios de atencin e inquietud por no entender lo que le ensean.

4.- Abuso infantil y/o hogar catico:

La presencia de abuso en un hogar catico puede generar un desorden del comportamiento que imita al TDAH.

5.- Trastorno negativista desafiante

Pueden ser comrbidos, observndose en la mitad de los nios con TDAH, pero tambin pueden cursar con sintomatologa parecida por su impulsividad.

Diagnostico diferencial:
6.- Desorden bipolar o hipomana:
Pueden ser comrbidos o imitar al TDAH (actividad excesiva, comportamiento impulsivo y juicio pobre) y se diferencian en su historia de familia y la ausencia de un humor elevado.

7.- Alto nivel de actividad:

Padres con poca experiencia, pueden confundir la inquietud como respuesta a la sobre estimulacin a un cuadro TDAH.

Comrbilidad: TDAH y Comportamiento

Disruptivo.
Mas de la mitad de nios con TDAH, tambin renen criterios de otro desorden de comportamiento disruptivo. Los nios pequeos con CD casi siempre tienen TND y/o ADHD; sin embargo, pocos nios con TND desarrollan un CD. El CD comrbido con TDAH empeora el pronostico a largo plazo y conduce a un mayor comportamiento antisocial, abuso de sustancias y agresividad en la adultez.

Comorbilidad: TDAH y Depresin

La comrbilidad entre TDAH y desorden depresivo mayor (MDD) no es infrecuente, sin embardo existen grandes diferencias, que fluctan entre 3 al 75 %. Usando el DSM-IV solo se alcanza al 6%.

Tambin es posible que estos nios con TDAH desarrollen secundariamente un carcter deprimido. En estudios de familia presentan sus parientes de primer grado elevadas tasas de depresin.

Comorbilidad: TDAH y Desordenes Bipolares:

Es un rea de controversia, especialmente en aquellos casos de aparicin temprana (primariamente irritables y con humor variable) del desorden bipolar.
Tres de los sntomas de la mana son idnticos a los de TDAH (distrado, hablador e hiperactivo). Algunos estudios clnicos sugieren que el 16% de chicos con TDAH presentan mana. Estudios genticos familiares indican que los parientes en primer grado son propensos a tener TDAH Y BP.

EJE SINCRONICO DTAH

Duerme bien si no hay estmulos sensoriales. Por sobre estimulacin de sentidos y emociones. Consecuencia de su inquietud, distraibilidad y olvidos. Patrn que dirige la actividad. Patrn persistente, no depende de la afectividad
SUEO

MANA
Dificultad para conciliar el sueo e inestable. Si se les dice N0 Intensa y prolongada. Habra intencionalidad y premeditacin

IRRITABILIDAD

TRASTORNO DE CONDUCTA

HIPERACTIVIDAD

Acompaa la actividad y al estado de animo

FALTA DE ATENCIN

Va a depender del estado de animo prevalente

EJE DIACRONICO

DTAH
De inicio precoz, al empezar a caminar Persisten sus sntomas, solo se atenan por accin del frmaco. Fecha de inicio Curso y evolucin

MANIA
Ms tardamente, no antes de los 6 aos. Cursa en ciclos, que se alternan, + ciclaje rpido.

Antecedentes familiares Responden a psicoestimulante en ms de un 70 % Respuesta al tratamiento Los psicoestimulantes pueden precipitar su inicio, o cambiarla hacia ciclaje rpido.

Comorbilidad: ADHD y desordenes de ansiedad.

Estudio de tratamiento multimodal descubri que 1/3 de nios con ADHD reunan las caractersticas de un desorden de ansiedad. Los estudios genticos familiares indican que son desordenes separados, sin embargo comparten problemas sociales. Para algunos autores la presencia de ansiedad adems de TDAH, tiene un mejor pronostico y con el uso de estimulantes mejora el comportamiento y la memoria funcional. (Tannock, 1994)). ADHD-ANX, representan un subtipo distinto, con respuesta al tto. diferente y, requiere psicoterapia para ANX y para el ADHD medicacin.

Comorbilidad, ADHD y Discapacidades del aprendizaje

El promedio de comorbilidad entre trastorno del aprendizaje con ADHD depende de la definicin utilizada, y vara entre 10% a 90% (si nos referimos a trastornos mas globales o especficos). La investigacin en la discapacidad para la lectura (RD) y ADHA indica que son 2 desordenes distintos heredados independientemente. El RD solo no responde a los estimulantes, pero el ADHD-RD si, combinado con tto. educativo especial para la lectura. (Faraone, 1993). Sin embargo, para otros autores, los estimulantes tienen efectos especficos sobre el RD, sobre la memoria funcional (Tannock, 1995) y sobre la caligrafa (Shain y Reynard, 1997)

Inhibicin del comportamiento

Inhibicin del comportamiento Inhibir respuesta prepotente Interrumpir respuesta en curso Control de la interferencia

Memoria funcional (No verbal)

Memoria funcional (verbal)

Internalizacin del habla

Autoregulacin del afecto, motivacin, excitacin.

Reconstitucin

Control motor/fluidez/sintaxis

Inhibicin del comportamiento

1.- Memoria Funcional: Recordar sucesos. Manipular sucesos.
Imitacin de secuencias complejas. Funcin prospectiva y retrospectiva. Anticipacin.Auto-consciencia.Sentido del tiempo.Organizacin del comportamiento en el tiempo

2.- Internalizacin del habla: Descripcin y reflexin. Autopreguntas/ solucin de problemas.Instruccin.Generacin de reglas y meta-reglas. Comprensin lectora.Razonamiento moral.

3.- Auto-regulacin de Afecto/motivacin/exitacin: autoregulacin del afecto. Objetividad/perspectiva social. Auto-regulacin de la motivacin.Auto-regulacin de la excitacin al servicio de la accin dirigida a una meta.

4.- Reconstitucin: Anlisis y sntesis del comportamiento. Fluidez

verbal/ fluidez del comportamiento. Creatividad de reglas. Creatividad y diversidad del comportamiento dirigido a una meta. Simulacin del

Control motor/fluidez /sintaxis

Inhibicin de respuestas relevantes a la tarea. Ejecucin de respuestas dirigidas a una meta Ejecucin de secuencias motoras novedosas o complejas. Persistencia dirigida a una meta. Sensibilidad al feedback. Flexibilidad del comportamiento. Reenganche a la tarea tras la disrupcin. Control de l comportamiento mediante informacin representada internamente.

Gracias