Dra.Paulina Becerra Pomeri. Ginecologa y Obstetricia Facultad Medicina. Universidad de Concepcion .

Introduccin
Ciclo Menstrual: Manifestacin externa de la ciclicidad ovarica.
Menstruacin: Flujo rojo producido por el desprendimiento de la capa superficial del endometrio. Dura de 3-5 das. 30 ml aprox.
Secundario a la luteolisis que pone termino a un ciclo

ovulatorio en el que no se produjo embarazo.

Generalidades
La presencia de ciclos menstruales peridicos regulares y

predecibles depende de la accin integrada de hipotlamo, hipfisis, ovarios y endometrio. Duracin 28 das (D.S.21-35 ) Por convencion se considera el primer da de menstruacin como el da 1 del ciclo menstrual, y termina el dia que precede a la menstruacion siguiente
Se define la longitud de un ciclo menstrual como el intervalo

entre dos menstruaciones sucesivas.

 Definiciones:
Hipomenorrea:Menos de 20 cc

Hipermenorrea:Ms de 80 cc
Oligomenorrea:ciclo mayores de 35 dias, y menores de 3 meses.

Polimenorrea: Ciclos menores de 21 das.

Menorragia: sangrado por ms de 7 das. Metrorragia: Sangrado sin relacin con menstruacin. Amenorrea: Ausencia de regla por ms de 3 meses.

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Ciclo Ovrico

Ciclo ovrico
Cambios cclicos (excepto en embarazo y lactancia) 1. Crecimiento folicular (foliculognesis)
Durante toda la vida reproductiva

2. 3. 4.

Ovulacin Formacin del cuerpo lteo Lutelisis

Fases
Folicular Estrognica Proliferativa Hipotrmica 10 - 22 das
Mas variable

Ltea Progestativa Secretora Hipertrmica

indicador indirecto de ovulacion

11 16

Cada una se subdivide en 3 perodos de igual duracin: temprana, media, tarda.

Menstruacin ocurre en los primeros das de la fase folicular temprana y la ovulacin al final de la fase folicular tarda

Ciclo ovrico: Fase folicular:

Es un perodo, en el cual un folculo primordial se

convierte en un folculo maduro, desarrollando sucesivamente una etapa preantral una antral y finalmente una preovulatoria.

Crecimiento folicular: Foliculo primordial

Al 5 mes intrauterino el feto femenino posee 7 millones de folculos

primordiales.
Al nacer: 2 millones Foliculo mide 40-50 um, rodeado de una capa nica de clulas planas

de granulosa y una lmina basal.

Contiene oocito primario en fase de dictioteno de su 1 divisin

meitica El nmero total de estos decrece progresivamente, llegando a aprox. 400.000 al alcanzar la pubertad. 80.000 a los 35 aos 10.000 en la menopausia

 Mide 60 um. Cambio en la forma de las clulas de granulosa (CG) de planas a cbicas.

Folculo Primario

nmero de capas de CG que rodean al ovocito con aumento de tamao de la clula. Formacin de zona pelcida e inicio en la expresin de receptores para FSH.

Folculo Secundario
Tamao 300um de diam. Las CG continan proliferando (4 -5

capas), el ovocito completa su crecimiento 120 um (maximo), zona pelcida gruesa.

A fines de esta etapa ocurre migracin de las clulas

mesenquimticas desde el estroma ovrico hacia la lmina basal del folculo las que darn origen a las cel de la teca interna y externa, las irrigan capilares sanguneos.

Folculo Terciario
Luego de 80-90 das en que el folculo es slo modificado por factores intrnsecos ovricos, las gonadotrofinas lo pueden modular.
Su caracterstica principal es la formacin de un antro lleno de fludo formado por transudacin de capilares sanguneos que irrigan las cel de la teca y por productos de secrecin de CG.

Folculo Terciario
Las CG se disponen en 2 grupos: cmulo oforo y cel. parietales.
Tejido conectivo circundante forma la teca interna y externa que son ricas en capilares sanguineos y terminaciones nerviosas. Las clulas tecales tiene receptores para LH y produce andrgenos (testosterona y androstenediona). Los andrgenos atraviesan la membrana basal llegando a las granulosas donde las aromatasas los transforman en estrgenos (Estradiol y Estrona). FSH estimula activacin y aumento de expresin del complejo P450 aromatasa en CG, para formacin de estrgenos (E2) a partir de los andrgenos producidos en la teca, adems de ejercer accin estimulatoria de la proliferacin.

La aromatasa es una enzima FSH

dependiente y los receptores de FSH estn en las clulas granulosas.

Folculo

de Graaf (preovulatorio o maduro)

16-24 mm

Profase I

(dictioteno) Ovocito Primario 18-20 capas CG (avasculares)

Foliculo Terciario
RECLUTAMIENTO (cohorte: 1 a 4 del ciclo) SELECCIN

(5 a 7 del ciclo) MADURACIN (8 a 12 del ciclo) OVULACIN (13 a 14 del ciclo)

Folculo dominante

Folculo de Graaf

Foliculo Dominante
El folculo seleccionado es

aquel con ndice mittico ms alto en las CG(capacidad aromatasica), aumentando el nivel de estrogenos en forma progresiva. Libera inhibina

Foliculo Dominante
El aumento de E2 + Inhibina Disminucion FSH
Es capaz de secuestrar FSH en el fludo folicular en momentos en que la FSH ha disminudo (accin de E2 e inhibina a nivel hipofisiario). Este puede seguir creciendo y el resto de los folculos se atrofia. La accin de las gonadotrofinas puede ser

amplificada por factores intraovricos asegurando la Dominancia del folculo ovulatorio.

 Uno de los folculos de la cohorte ha producido mas

estrgenos que le resto, lo que se manifiesta por un antro mayor y la adquisicin de receptores para LH. Pulsos de LH al comienzo de la fase folicular son cada 94 minutos, al final de la fase intervalo se acorta a 75 minutos. Al aumentar los estrgenos, junto con la secrecin de inhibina por la granulosa, se produce un descenso de la FSH que hace que los otros folculos que producen menos estrgenos y mas andrgenos no progresen (dominancia). En este proceso de dominancia, la teca juega un papel importante, incorporando mas receptores para LH y vascularizacin.

 El estradiol contina

incrementndose fundamentalmente a expensas del folculo dominante y llega al pico 72 Hs. antes de la ovulacin. Este alto nivel de E2 induce por feed back positivo sobre FSH

 El aumento en la

concentracin de estrgenos superando concentraciones crticas de 250 pg/ml por 50 hrs determinan a nivel hipotalamico un up regulation , se secretan GnRH condicionndose una liberacin masiva de LH principalmente, acompaado de un peak menor de FSH.

Ovulacin
LH de menos de 20 mUI/ml. a 100 mUI/ml en 14 hrs.

(Aprox. 24 hrs. Post estradiol ). Alcanza valores basales en 48 hrs. El FSH de 6 mUI/ml a 24 mUI/ml,sus concentraciones siguen el mismo curso temporal que el LH. 24-36 hrs post alza mxima estradiol 35 hrs aprox post inicio peak LH 10-14 hrs peak LH en plasma

Ovulacin
Respondiendo al peak de LH, la lmina basal del folculo dominante se interrumpe y los vasos

sanguneos de las cel de la teca comienzan a introducirse en la capa de CG.

Las cel del cmulo y de la corona radiada pierden las uniones gap y se disocian parcialmente lo que facilita la captacin de este complejo por la fimbria del oviducto.
Adems se inicia la diferenciacin de las cel de la teca y granulosa hacia cel lteas.

 El folculo dominante experimenta grandes cambios

estructurales y funcionales asociados con la liberacin del ovocito, tales como:

La ruptura de la pared folicular

La transformacin del folculo en cuerpo lteo

La reiniciacin de la meiosis

Peak de LH estimula al ovocito a continuar hasta metafase II, con formacin del ovocito 2

Fase ltea
Inmediatamente despus de la ovulacin Caracterizado por la presencia del cuerpo lteo formado por los restos del folculo que sufren una transformacin por la presencia de LH. Esta transformacin consiste en: Aumento en el tamao de las clulas de la granulosa, las que se llenan de lpidos y de pigmentos.
Prdida de la lamina propia, con lo que quedan

conectadas la Teca y la granulosa. Desarrollo de una rica red capilar que va a permitir su nutricin. (Colesterol)

Fase ltea
La progesterona secretada por el cuerpo lteo alcanza

niveles mx 7 a 8 das post peak de LH. Esto hace que pulsos de LH se espacien a 1 c/ 4 hrs. PG alcanza valores de 10-16 ng/ml ( 20 veces mas que la fase folicular), produccin diaria de 25 mg/dia. Estradiol disminuye los primeros das. Luego aumenta progresivamente alcanzando niveles mx el da 7 u 8 de la fase ltea para luego declinar La inhibina tambin es secretada por el cuerpo lteo; alcanza su peak en la mitad de la fase ltea , por lo tanto FSH se mantiene baja a pesar de Estradiol bajo. Aumenta pregnadiol urinario

 La prog y el E2 aumentan y

llegan a su plateau al da 22.Esto induce un feed-back negativo en la LH y FSH que disminuyen sensiblemente en la circulacin.
Al caer FSH y LH,cae la

Progesterona y comienza la menstruacin. La inhibina llega a un punto mnimo, lo que va permitir desde ese momento un alza en la GnRh hipotalmica.

 El cuerpo lteo produce un cambio en la produccin de inhibina. Por eso an cuando los niveles de

estrgenos han disminudo la produccin de FSH se mantiene baja. Los mximos niveles de inhibina se alcanzan en la mitad de la fase ltea debido a lo cual se va produciendo un bloqueo de la sntesis de LH. Al caer FSH y LH, la inhibina llegando a un punto mnimo en el comienzo de la menstruacin lo que va permitir desde ese momento un alza en la GnRh hipotalmica.

Luteolisis
Si la implantacin no ocurre no hay hGC, el cuerpo

luteo no es sustentado por mucho tiempo y disminuye el E2 y la Progesterona. La menstruacin aparece por que los niveles de progesterona bajan a los requeridos para mantener el endometrio secretor. Esto permite una reactivacin de la produccin hipotalmica de GnRH, inicindose un nuevo ciclo. El cuerpo lteo involuciona convirtindose en un cuerpo albicans

Regulacin Neuroendocrina

Hipotalamo- Hipofisis :
GnRH: hormona peptdica, de

secrecin pulstil. Se libera en el ncleo arcuato del hipotlamo. Secrecin pulsatil :

Fase folicular : 1/90

Fase folicular media: 1/60

Fase ltea : 1/100 Fase ltea tarda : 1/180-300 Estimula sntesis y secrecin de

Gonadotrofinas (FSH/LH) en hipfisis, accin en ovario.

Hormonas Ovaricas
Peptdicas: inhibinas, activina,oxitocina, relaxina
Esteroidales: Progestinas, Andrgenos y Estrgenos.

Estrogenos: 18 tomos de carbono, producidos principalmente

por las cel de la granulosa. Estradiol (E2); Estrona (E1); Estriol (E3) Regulan todo el proceso reproductivo Se forman por aromatizacin del anillo A de testosterona y Androstenediona. El estradiol es el estrgeno ms abundante y activo que sintetiza el ovario.

Hormonas ovaricas esteroidales

Progestinas: 21 tomos de C progesterona, 17 alfa OH-progesterona y 20 alfa OH progesterona. Esencial para iniciar y mantener el embarazo. La progesterona es sintetizada en el ovario, placenta y glndula suprarrenales. La conversin del colesterol en Pregnelolona est regulada por la hormona LH. Puede ser transformada en andrgenos, estrgenos y en la glndula suprarrenal en glucocorticoides

Hormonas ovricas esteroidales

Andrgenos: 19 tomos de C
Dehidroepiandrosterona, Androstronediona y

Testosterona. Esta ltima es importante en la diferenciacin sexual, en la mantencin de la lbido y por su efecto anablico. La 17-OH-Pregnenolona es transformada en DHEA, a partir de la cual el ovario produce Androstenediona y testosterona.

LH

Endometrio
CICLO ENDOMETRIAL.

FASE PROLIFERATIVA PRECOZ

Endometrio delgado (2 mm)
Perdida del epitelio y estroma

durante la menstruacin Glndulas tubulares rectas. Estroma profundo denso Estroma superficial,ncleos redondos y ms grandes Epitelio columnar plano Vasos sanguneos evidentes

Ciclo endometrial
FASE PROLIFERATIVA TARDIA Se inicia actividad mittica del epitelio y estroma hacia el 5 da. Engrosamiento endometrial por hiperplasia y aumento del estroma superficial. Epitelio glandular seudoestratificado. Vasos sanguneos en la mitad del endometrio.

FASE SECRETORA PRECOZ

Zona basal sin

FASE SECRETORA TARDIA

Endometrio muy

modificaciones Zona esponjosa: glndula tortuosa Zona superficial compacta: glndulas ms rectas con secrecin mucosa.

vascularizado. Clulas del estroma se agrupan alrededor de los vasos sanguneos. Desarrollo de las arterias espirales

FASE PREMENSTRUAL

2 a 3 das antes de la menstruacin la secrecin de E2 y P. Invasin del estroma por PMN y mononucleares. Se desintegra la zona superficial. Se colapsan glndulas y arterias. 1 5 das antes de la menstruacin hay circulacin lenta, vasoconstriccin y hemorragia.

tipo I proliferativo

End

End

Tipo III secretor

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Moco Cervical
Accin Estrognica: ES y EL (y EP) Transparente Cristalizado en forma de helecho Abundante, muy fluido Acelular Filante ES encargado del transporte espermtico EL detiene a los espermatozoides anormales. EP parecido a EL. Predomina en periodo periovulatorio

Moco cervical
Despus de ovulacin el moco disminuye, se torna

opaco, poco filante y denso (impenetrable a espermios). Moco tipo G. (Gestagenico)

Moco Cervical
La cantidad de varia de acuerdo a los cambios hormonales.
6 a 7 das antes de la ovulacin el moco cervical aumenta hasta alcanzar valores de 500 mg/da. Despus de ovulacin el moco disminuye a 50 mg/da.

Diagnstico de Ovulacin

Ecografa Crecimiento folicular Ruptura folicular (cuerpo luteo) Moco Cervical: moco E 6-7 das preovulacin (E2 > 100 pg/ml)40% ovula durante el ultimo dia en que se constata moco E Deteccin del peak de LH: ocurre 12 hrs antes de la ovulacin. LH Plasma >25 mUI/ml Progesterona: P>4 ng/ml Pregnandiol urinario> 2 mg/24 hrs Temperatura basal. Aumento en 0.3C.

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Diagnstico de Ovulacin

Biopsia de endometrio: (Noyes 1950)

mitosis glandular, pseudoestratificacin de los ncleos, vacuolas basales, secrecin, edema del estroma, reaccin seudodecidual, mitosis del estroma e infiltracin leucocitaria

Colpocitograma E: proliferacin y maduracin. P: descamacin de clulas de capa intermedia

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Urocitograma

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Bibliografa
1.Corrine K Welt, MD; Physiology of the normal

menstrual cycle; Harvard Medical School; (Up To Date febrero 2011) 2.Prez Snchez; Donoso (Croxato; Vigil); Obstetricia, cuarta edicin, captulo dos, Ed. Mediterrneo 2011. 3.Dr. Macaya P.; Fisiologia ciclo menstrual; Pontificia Universidad Catlica de Chile.