KARINA LORENZETTI LOPEZ

La

neumona es una lesin inflamatoria pulmonar en respuesta a la llegada de microorganismos a la va area distal y al parnquima.
el concepto es histolgico y microbiolgico, en la prctica clnica el diagnstico descansa en la presentacin clnica y en la demostracin de un infiltrado radiolgico.

Aunque

La clasifican en neumonas intrahospitalarias o nosocomiales, las adquiridas tras ms de 48 horas de ingreso en un hospital o residencia, y neumonas adquiridas en la comunidad. Las neumonas intrahospitalarias se clasifican en precoces (antes de los 5 das) y tardas o con factores de riesgo. Las neumonas comunitarias se clasifican en funcin de su pronstico y de la necesidad, o no, de ingreso hospitalario o en la unidad de cuidados intensivos

 En

la neumona neumoccica es caracterstico el inicio como un edema que ocupa el espacio areo distal y se extiende a los acinos adyacentes, con pocas clulas inflamatorias en esta fase, seguido por la aparicin de hemates en los espacios alveolares (hepatizacin roja) y luego por intenso infiltrado polimorfonuclear (hepatizacin gris); posteriormente se resuelve de forma completa.

Da el llamado patrn neumnico o de ocupacin alveolar pues se caracteriza por zonas extensas de consolidacin, incluso de todo el lbulo. En la afectacin por grmenes como S. aureus o bacilos gram-negativos (BGN) hay un exudado inflamatorio agudo con intensa infiltracin polimorfonuclear, con frecuencia con necrosis y microabscesos; suele haber una fase de organizacin previa a la resolucin. Con frecuencia la lesin afecta a los bronquiolos y sus espacios areos distales de forma parcheada: es la denominada bronconeumona. Cuando la necrosis es extensa, se forman zonas de pus que, si se comunicancon un bronquio, se drenan parcialmente formando cavidades o abscesos, dando la neumona necrotizante o el absceso pulmonar, segn el tamao y nmero de cavidades. En la neumona intersticial, frecuente en ciertas neumonas virales o por Pneumocystis jiroveci,hay edema e infiltrado inflamatorio intersticialagudo o linfocitario, o lesiones de dao alveolar difuso.

Prevalencia de NAC en consultas por causa respiratoria ambulatoria: 3-5%

20 % requiere hospitalizacin y 10-20% manejo en UCI Costo econmico 20 veces mayor en el manejo intrahospitalario Mortalidad global: 8-13% (hospitalizados). 1% para pacientes ambulatorios. 21-54% para pacientes hospitalizados en Unidad de cuidados intensivos. El 90% de los pacientes con NAC muere a consecuencia directa de la neumona: Shock, hipoxemia refractaria o falla orgnica mltiple

1.
2.

Extensin directa a partir de un foco contiguo

Propagacin hematgena a partir de un foco sptico distante

3.

Penetracin a travs de vas areas:

Inhalacin de aerosoles contaminados Aspiracin de secreciones orofarngeas

4. En pacientes inmunodeprimidos reactivacin local de un germen que permaneca latente

1.

Neumona de la comunidad

NIOS

Bacterias: Chlamydia, S aureus, H influenzae, S pneumoniae Virus: VRS, parainfluenza, adenovirus S pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Legionella pneumophila, anaerobios

ADULTOS

2.

Neumonas intrahospitalarias:
BGN: 50% S pneumoniae: 15% S aureus: <10% S agalactiae y enterococos

1. 2.

Para instaurar el tratamiento especfico La clnica no es infalible

3.

Conocimiento de la sensibilidad actual de los microorganismos

Mejor conocimiento de la etiologa de las neumonas y descubrimiento de nuevos microorganismos Control de las enfermedades transmisibles

4.

5.

 Cuadro
CEG,

infeccioso agudo

fiebre, calofros, tos, expectoracin purulenta, dificultad respiratoria taquipnea, fiebre y signos focales: matidez, disminucin mp, crepitaciones, broncofona y egofona. atpica con sntomas inespecficos: decaimiento, anorexia, confusin o descompensacin de otras patologas

Taquicardia,

Presentacin

Neumona multilobar

Absceso pulmonar

Derrame paraneumnico

 Las

principales manifestaciones clnicas de la neumona son la tos, la expectoracin purulenta o herrumbrosa, la disnea, el dolor pleurtico y la fiebre. Los sntomas son inespecficos y distinguen mal entre neumona y otras enfermedades respiratorias. La semiologa pulmonar, crepitantes y signos de consolidacin, es tambin poco sensible y poco especfica para el diagnstico.

TBC Insuficiencia cardica congestiva Neoplasias: Carcinoma broncognico, broncoalveolar, linfoma. Vasculitis: Wegener, hemorragia alveolar Bronquilitis obliterante con neumona organizada Neumona eosinofila Neumona intersticial aguda Proteinosis alveolar Sarcoidosis Neumonitis por frmacos Neumonitis por hipersensibilidad Enfermedades vasculares: TEP, insuf cardiaca, valvulopatias.

1. Identificacin del agente y su patrn de sensibilidad permite la seleccin de un esquema antibitico ptimo. 2. El tto Ab dirigido, de espectro reducido, reduce costos, peligro de resistencia Ab y el riesgo de reacciones adversas.
3. Permite vigilar el espectro de patgenos que producen neumonia comunitaria en el tiempo.

 Slo

en pacientes hospitalizados:

1. Hemocultivos 2. Tincin Gram de expectoracin (TGE) 3. Cultivo de expectoracin 4. Serologa 5. Deteccin de antgenos especficos - St. Pneumoniae: en orina - Legionella: en orina - Virus Influenza A y B: hisopado nasofaringeo (A) 6. PCR (reaccin de polimerasa en cadena) 7. Tcnicas microbiolgicas invasivas 8. Hemograma,funcin renal y heptica, ELP, GSA, PCR, glicemia: valor pronstico y teraputico

Bacterias: P. aeruginosa S. aureus Enterobacterias Otros bacilos Gram negativos L. pneumophila Nocardia spp Actinomyces Otras bacterias tpicas y atpicas Hongos: Aspergillus spp Mucor spp Candida spp Cryptococcus neoformans Virus: Citomegalovirus Herpes simple y varicela zoster Virus respiratorio sincitial Virus influenza y parainfluenza Otros virus P. jiroveci Micobacterias Parsitos

Enfermedad EPOC Alcoholismo Fibrosis Quistica Broquiectasias

S, pneu. +

H. influe. +

K. pneu.

P.aerug

S.aureus

Legionella

+ + + + + + +

Transplantados
Fumadores In. Renal Crnica SIDA Neo. Hematolgicas + +

+
+ + + +

Neumona nosocomial Neumona precoz sin factores de riesgo S. pneumoniae H. influenzae S. aureus meticilin-sensible Enterobacterias (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus spp, Serratia marcescens) Otros segn factores de riesgo (anaerobios, S. aureus, L. pneumophila) Neumona tarda o con factores de riesgo BGN entricos (E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter, Proteus, Serratia) P. aeruginosa Acinetobacter spp S. aureus meticilin-resistente Citrobacter spp Stenotrophomona maltophila L. pneumophila (segn zonas)

Neumona adquirida en la comunidad Grmenes habituales o principales Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus respiratorios Chlamydia psittaci Coxiella burnetii Legionella pneumophila Grmenes asociados a ciertas situaciones de riesgo Streptococcus pneumoniae resistentes Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Legionella pneumophila Bacilos Gram negativos entricos o enterobacterias Anaerobios Pseudomonas

>65 aos Comorbilidad Estado mental alterado FC 120 lpm FR 20 resp/min Rx Tx: NAC multilobar, cavitacin, derrame pleural SaO < 90% con FiO ambiental Comorbilidad descompensada Factores sociales/ adherencia al tto
Segn factores de riesgo: Ninguno --> Manejo ambulatorio 1--> juicio clnico 2--> manejo intrahospitalario

Sociedad Americana de trax -Criterios mayores (1): -Requiere VM -Shock sptico -Criterios menores (2): -Presin sistlica <90 mmHg -Compromiso radiolgico multifocal -PaO/FiO< 250 Sociedad Britnica de trax (2): -FR> 30 resp/min -Presin diastlica <60 mmHg -UN> 20 mg/dl -Cunfusin mental reciente

 Frecuencia

respiratoria > 30/min. PaO2 /FIO2 < 250 200 para EPOC. Necesidad de ventilacin mecnica. Progresin radiolgica. Hipotensin. Necesidad de drogas vasoactivas por ms de 4 horas. Diuresis < a 20 ml/hora. Acidosis (ph < 7,3) CID Insuficiencia renal que requiera dilisis, Compromiso de otros parenquimas

Grupo 1: pacientes <65 aos sin comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 2: > 65 aos y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio. Grupo 3: hospitalizados en sala general que tienen criterios de gravedad moderada. Grupo 4: NAC grave que requiere manejo en UCI o Intermedio.

Categora de la neumona Grupo 1: menores de 65 aos sin comorbilidad y factores de riesgo. Antibitico de eleccin, dosis, va y duracin del tratamiento Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas va oral por 7 das. Rgimen alternativo Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral por 7 das Claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das, o Azitromicina 500 mg/da va oral por 5 das. Categora de la neumona Grupo 2: mayores de 65 aos o de cualquier edad con comorbilidad especfica Amoxicilina-cido clavulnico 500/125 mg cada 8 horas o 875/125 mg cada 12 horas va or por 7 das, o Cefuroximo 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das.

Eritromicina 500 mg cada 6 horas va oral por 7 das, Claritromicina 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das, o * En caso de alergia a -lactmicos se Azitromicina 500 mg/da va oral por 5 das.

recomienda usar macrlidos. ** En pacientes con intolerancia

Categora de la neumonia

Grupo 3: pacientes de cualquier edad, con criterios de gravedad moderada, hospitalizados en sala de cuidados generales.

Antibitico de eleccin, dosis, va y duracin del tratamiento.

Ceftriaxona 1-2 gramos/da EV, o Cefotaximo 1 gramo cada 8 horas EV. En presencia de: -Falta de respuesta inicial a los -lactmicos (definicin en el texto). - Serologa positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella sp. Se recomienda agregar: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o

Azitromicina 500 mg/da VO.

Rgimen alternativo

Amoxicilina-cido clavulnico 1000/ 200 mg c/8 h EV, Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV, o Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV. En presencia de: - Falta de respuesta inicial a los -lactmicos (definicin en el texto). - Serologa positiva para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella. Se recomienda agregar: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO, Claritromicina 500 mg cada 12 h VO, o

Categora de la neumonia Grupo 4: pacientes con neumona comunitaria grave hospitalizados en la Unidad de Intermedio o UCI. Antibitico de eleccin, dosis, va y duracin del tratamiento. Ceftriaxona 2 gramos/da EV, o Cefotaximo 1 gramocada 8 horas EV. Asociado a: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Levofloxacino 1g/da EV, o Moxifloxacino 400 mg/da EV.

Rgimen alternativo Amoxicilina-cido clavulnico 1000/ 200 mg cada 8 h EV, o Amoxiclina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV, o Ampicilina-sulbactam 1000/500 mg cada 8 h EV. Asociado a: Eritromicina 500 mg cada 6 h EV, Levofloxacino 1 g/da EV, o Moxifloxacino 400 mg/da EV.

Cambio a terapia oral: -Signos vitales estables durante 24 horas -Mejora significativa -Disminucin de requerimientos de oxgeno -Estado mental normal o retorno al basal -Tolerancia oral

Alta hospitalaria: - vo -Saturacin O2 90% con aire ambiental o bajo flujo -Comorbilidades compensadas -Psicosociales

>72 horas de tto persiste febril, sin mejora, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rpida progresin radiolgica. Causas:

Retardo de resolucin clnica Antibiticos inapropiados Patgeno resistente Cobertura Complicaciones Causas no infecciosas

 Agudas:

Derrame paraneumnico Empiema pleural Absceso pulmonar Fstula broncopleural Neumona en organizacin SDRA Focos a distancia Pericarditis purulenta

Crnicas:

Bronquiectasias Fibrosis pulmonar

Indices de Severidad CURB-65 y CRB-65 para Neumona Adquirida de la Comunidad (NAC)

CURB-65

= Confusion (Confusin), Urea nitrogen (Urea nitrogenada), Respiratory rate (Frecuencia respiratoria), Blood pressure (Presin arterial), 65 years of age and older (65 aos de edad o ms).

C Confusin. Desorientacin tmporo-espacial. U Urea srica > 7 mmol/L R Frecuencia respiratoria. (Respiratory Rate) 30/min Hipotensin arterial (low blood pressure). B Presin arterial diastlica 60 mmHg o Presin arterial sistlica < 90 mmHg 65 Edad 65 aos

0 1 Mortalidad baja (1,5%). Posibilidad de tratamiento ambulatorio 2 Mortalidad intermedia (9,2%). Considerar tratamiento hospitalario 3 4 5 Elevada mortalidad (22%). Ingreso hospitalario y manejo como neumona grave. Considerar ingeso en UCI si CURB-65= 4 5