TRASTORNO DE DEFICIT DE ATENCION CON O SIN HIPERACTIVIDAD TDA/H

Lic. Blanca Fernndez

Sintomatologa Especfica TDA/H

Los sntomas especficos del TDA/H son la desatencin, la

hiperactividad y la impulsividad, que constituyen el ncleo diagnstico. Segn el subtipo de TDA/H que se trate, prevalecern unos sntomas u otros. En el TDA/H con predominio de dficit de atencin (el que algunos autores y clnicos denominan TDA sin hiperactividad), predominarn las dificultades para mantener la atencin y la concentracin. En el TDA/H predominantemente hiperactivo-impulsivo, prevalecern las dificultades para controlar las respuestas impulsivas y las dificultades para controlar el exceso de movimiento. Finalmente, el TDA/H combinado mostrar tanto sntomas de desatencin como de hiperactividad e impulsividad.

Otra sintomatologa
Adems de estos sntomas especficos, las personas con este trastorno tambin muestran otros comportamientos, que dependen de otros factores tales como la edad, la situacin ambiental, el () temperamento o la existencia de otros problemas (ansiedad, baja autoestima, etc.). De este modo, el nio TDA/H, aparte de los sntomas especficos del trastorno, tambin exhibe otras conductas que dependen de su nivel madurativo o de su situacin familiar y escolar.

La Conducta Desatenta
No sigue instrucciones y no finaliza las tareas u

obligaciones. Comete muchos errores. No se centra en los juegos. Parece no escuchar, cuando se le habla directamente. Tiene dificultades para organizarse. Evita las tareas que requieren esfuerzo mental sostenido. Pierde objetos que necesita para tareas o actividades. Se distrae con cualquier cosa. En las actividades diarias es descuidado.

La Conducta Hiperactiva
Movimientos constantes de manos y pies.
Se levanta de la silla continuamente. Corre o salta excesivamente en situaciones en

que no es apropiado. Le cuesta jugar a actividades tranquilas. Est activado, como si tuviera un motor. Habla en exceso.

La Conducta Impulsiva
Responde las preguntas antes de acabar de formularlas.
Tiene dificultades para guardar turno.

Acostumbra a interrumpir, ya sea en conversaciones o en juegos.

Funcionamiento Cognitivo en el TDA/H

La conducta desatenta observada en el TDA/H, (por ejemplo, no terminar las tareas, cometer muchos errores, dificultades para organizarse, etc.), tiene un origen cognitivo. Es importante determinar el perfil de atencin de los nios con TDA/H para, de esta manera, elaborar programas de intervencin ms especficos. Antes de detallar las dificultades atencionales observadas en el TDA/H, creemos interesante comentar los diferentes tipos de atencin que los investigadores han distinguido.

Tipos de Atencin
Atencin Selectiva: tambin llamada focalizada.

Hace referencia a la capacidad de la persona para centrarse en una sola fuente de informacin o bien en la realizacin de una nica tarea, mientras se excluyen otras fuentes que pueden interferir. Atencin Dividida. Hace referencia a la actividad mediante la cual se ponen en funcionamiento los mecanismos que utilizamos para dar respuesta ante las mltiples demandas del ambiente. Atencin Sostenida. Hace referencia a la capacidad de la persona para mantener el foco atencional durante amplios perodos de tiempo.

Bajo Rendimiento TDA/H

Un pobre rendimiento acadmico es un problema frecuentemente asociado al TDA/H. Algunas investigaciones apuntan que entre un 60-80 % de los nios con TDA/H presentan problemas acadmicos, dificultades de aprendizaje especficas. Se tiene que tener en cuenta, de todos modos, que la presencia de estas dificultades no conduce irremediablemente a un fracaso escolar. Una deteccin temprana del trastorno y una adecuada intervencin protegen al nio de tal fracaso.

Dificultades ms frecuentes en el rendimiento acadmico que requerirn una intervencin especfica

Clculo y matemticas
Omitir partes del enunciado.
Equivocarse al anotar los datos. No entender el problema. No saber qu operacin debe realizarse. Cometer errores de clculo. Sumar lentamente y con los dedos. No saberse las tablas de multiplicar.

Dificultades en la lectura
Mala comprensin de las instrucciones escritas.
Mala comprensin de los textos escritos.

Lectura silabeante.
Seguimiento del texto con el dedo o saltarse

lneas al leer. Omitir palabras al leer. Rechazo de la lectura.

Dificultades de escritura y coordinacin

Los nios con TDA/H suelen tener dificultades

en actividades de psicomotricidad fina. Su caligrafa puede ser pobre, desorganizada y con muchas omisiones.

Dificultades en la organizacin y planificacin del estudio

Estas dificultades, derivadas del funcionamiento cognitivo caracterstico del nio con TDA/H, se

traducen en problemas para planificar el estudio de los exmenes (estudiando uno o dos das antes del examen), entrega de los trabajos o deberes fuera del plazo establecido, no seguimiento de un horario diario de trabajo o dificultades para organizarse correctamente los apuntes, la carpeta o la agenda escolar.

Desarrollo Socioemocional
Baja Tolerancia a la Fristracin. Baja autoestima o autoestima aparentemente hinchada. Aparicin de sentimientos negativos. Comportamiento infantil, inestabilidad y cambios de humor. Necesidad de llamar la atencin. Dificultades en relaciones interpersonales. Dependencia de la aprobacin de los adultos.

Problemas Asociados a TDA/H

Rendimiento acadmico bajo. Dificultades de aprendizaje. Puntuaciones de CI entre 7-15 puntos ms bajas. Retraso en la adquisicin del habla. Problemas de sueo. Problemas de conducta. Dificultades en las relaciones familiares. Dificultades perceptivo-espaciales. Pobre coordinacin visomotriz Baja Autoestima. Problemas de relacin social.

Comorbilidad con otros trastornos

Trastorno negativista desafiante. 65% Trastorno disocial. A partir de los 7 aos.

Trastorno del nimo. 15-20%

Tics Trastorno de Ansiedad. 15-20%

Trastorno del aprendizaje. 10-25%

Trastorno obsesivo-compulsivo

Factores que influyen (-)

Ambiente familiar marcado por el estrs, la hostilidad y los

desacuerdos entre los progenitores. Precedentes familiares de alcoholismo, conductas antisociales u otros trastornos mentales, como la depresin. Estilo educativo parental permisivo o, por el contrario, un estilo autoritario, donde predominen los castigos verbales y/o fsicos, las rdenes y la crtica severa a los errores. Sobreactividad permanente. Bajo coeficiente intelectual. Alteraciones de conducta asociadas (conducta desafiante, agresiones, etc.). Relaciones escolares y familiares difciles.

Factores que influyen (+)

Deteccin temprana del trastorno. Tratamiento sistemtico en los primeros aos de escolaridad. Conocimiento del trastorno por parte de los padres y los profesores. Una familia bien estructurada y organizada. Normas flexibles pero claras. Transmisin de valores positivos por parte de la familia. Capacidad de la familia para adaptar las exigencias a las posibilidades del nio, evitando, no obstante, la sobreproteccin.

Factores que influyen (+)

Prevalencia del refuerzo social y ausencia de

castigo fsico para controlar la conducta del nio. Confianza de los padres en la capacidad intelectual del nio. Nivel alto de habilidades cognitivas y de lenguaje en el nio. Ausencia de negativismo, agresividad y trastornos de conducta importantes en el nio. Instruccin activa y flexibilidad en los mtodos de enseanza. Capacidad del profesor para reforzar conductas positivas e ignorar adecuadamente las negativas. Colaboracin entre escuela y familia.

Intervencin
A causa de su estilo cognitivo, los nios con TDA/H

presentan una serie de dificultades en: Atencin controlada frente a la automtica. Presentan ms dificultades atencionales en tareas complejas que en tareas sencillas y automatizadas. Dificultad en procesar varios estmulos de forma simultnea y de despreciar aquellos estmulos que no son relevantes para la tarea. Dificultad para mantener la atencin de forma continuada. Dificultad en aprender y recordar lo aprendido, por procesar la informacin de forma superficial o por atender a estmulos poco relevantes a la tarea.

Como consecuencia
Dficits en estrategias cognitivas elaboradas. Baja capacidad de rendimiento y de inters ante tareas complicadas, por expectativas de

fracaso y por incapacidad para prever consecuencias positivas y negativas a medio y largo plazo. Dficits en la capacidad para analizar, aplicar u modificar estrategias de solucin de problemas, presentando una conducta rgida y poco adaptativa.

Reeducacin
Las sesiones de reeducacin consisten en sesiones programadas de forma sistemtica con la finalidad de dotar al nio o adolescente de las mximas estrategias y recursos adecuados que le ayuden a compensar el mximo posible todos estos dficits y dificultades causados por las caractersticas de este trastorno. Estas sesiones deben incluir todas las reas en las que el nio con TDA/H presente algn problema, ya sea a nivel cognitivo, emocional, comportamental, social o de aprendizaje escolar.

Objetivo de la reeducacin
Autonoma en la regularizacin de su

comportamiento: autocontrol, adaptacin a las normas, etc. Autonoma fsica: hbitos de la vida diaria, orden, colaboracin, etc. Autonoma cognitiva: capacidad para seleccionar la informacin relevante de la que no lo es, autoevaluacin, autocorreccin, capacidad para resolver problema, etc. Autonoma personal: con independencia de los adultos, con una autoestima sana y unas relaciones sociales satisfactorias.

No es lo mismo que tutora

No se debe confundir este tipo de intervencin con el refuerzo escolar (o clases particulares), ya que en ste se trata de ayudar a que el nio comprenda aquellos conceptos que no ha asimilado de forma total o correcta.
En cambio, el objetivo final de toda reeducacin debe ser que el nio pueda llegar a ser autnomo en su trabajo escolar y que, de esta forma, no necesite la supervisin, ayuda y soporte constante para lograr el aprendizaje.

Objetivos Generales
El tratamiento se enfoca desde un punto de vista individual, escolar y familiar. Para cada nio se elabora un programa de intervencin

que contempla:
El tratamiento cognitivo conductual

individualizado. Pautas educativas para los padres. Tcnicas cognitivo-conductuales para aplicar en el aula.

A Nivel Cognitivo
Aumentar la motivacin y la autoestima del nio o del adolescente. Favorecer la capacidad atencional y

establecer un pensamiento organizado en el que se prevean las consecuencias del comportamiento y se busquen alternativas. Favorecer la capacidad de autocontrol (para reducir la impulsividad y precipitacin cognitiva ante tareas escolares) y desarrollar habilidades socioemocionales.

A Nivel Conductual
Favorecer la capacidad de autocontrol (para reducir la impulsividad y precipitacin conductuales ante las tareas escolares). Favorecer el control del exceso de movimiento.
Reforzar modelos de respuestas constructivas

incompatibles con el movimiento excesivo.

A Nivel de Refuerzo Pedaggico

Recuperacin y consolidacin de aprendizajes escolares especficos:
Lectura (mecnica y comprensiva).

Escritura.
Clculo (operaciones bsicas, problemas

matemticos, etc.). Ortografa (natural y arbitraria). Caligrafa.

Tcnicas para crear hbitos de trabajo.

A Nivel de Refuerzo Pedaggico

Ensear tcnicas y mtodos de estudio:
Ensear a cuidar el ambiente de estudio. Ensear la organizacin del tiempo de estudio. Ensear el mtodo adecuado: () prelectura,

lectura analtica, subrayado, resumen, esquema, repeticin mental activa, etc.) Preparacin de los exmenes. Ensear recursos para las tareas escolares que favorezcan las respuestas adecuadas ante los problemas de atencin, impulsividad y hiperactividad.

 Otro objetivo a trabajar en las reeducaciones es la intervencin tanto en casa como en la escuela. Este ltimo aspecto resulta de gran importancia, ya que es necesario que el reeducador mantenga

relacin con la escuela y con el ambiente familiar para que ambos puedan coordinarse y trabajar conjuntamente, para que el tratamiento resulte eficaz y el nio pueda aplicar lo que ha aprendido en las reeducaciones en otros ambientes.

 Todo programa psicopedaggico debe elaborarse de manera individualizada, es decir, teniendo en cuenta los puntos fuertes y dbiles de cada nio o adolescente.

Para ello, se seguirn los siguientes pasos:

Evaluacin del () nivel basal. Definicin de los objetivos psicopedaggicos.

Elaboracin del programa. Registro de los progresos. Generalizacin de los aprendizajes. Evaluacin de los resultados.

 En el TDA/H se trata de un trastorno crnico y, como tal, sus sntomas estarn presentes, en mayor o menor grado, a lo largo de la vida

del paciente.
Es necesario que tanto padres como

educadores tengan presente que los nios deben ser constantes en la aplicacin de todas las estrategias necesarias para que estos sntomas interfieran lo mnimo en su vida cotidiana.

LA DETECCIN Y EL DIAGNSTICO DEL TDA/H

 No hay ninguna prueba que permita

diagnosticar, en trminos de blanco o negro, el TDAH. Consideraremos que la fase de diagnstico tiene 4 pasos:
Buscar seales de alerta. Excluir otros trastornos o rasgos que puedan

presentar una sintomatologa similar. Utilizar criterios objetivos. Hacer una historia detallada del desarrollo del nio.

Seales de Alerta
El nio rinde muy por debajo de sus posibilidades, a pesar de tener una capacidad intelectual normal y no tener otros trastornos

de aprendizaje especficos. El nio presenta el tipo de problemas de comportamiento propios del TDA/H con una gravedad mucho mayor de lo que cabra esperar, teniendo en cuenta el tipo de educacin recibida, as como su ambiente familiar.

Manifestaciones que pueden inducir a error de dx

El preescolar normal activo
El retraso mental Deficiencias auditivas Trastornos de aprendizaje especficos Autismo y Sndrome de Epilepsia Depresin Disfuncin familiar

Utilizar criterios diagnsticos especficos

Cada vez, se intenta hacer ms cientfico el diagnstico de

TDA/H.
Se han elaborado cuestionarios para la valoracin de

distintas conductas desde los mbitos familiar y escolar.

Se han diseado unos criterios diagnsticos por parte de la

APA Los psiclogos han creado diversos test y perfiles.

Todava no existe ningn test fiable al cien por cien para

diagnosticar el TDA/H.
Todos estos mtodos permiten aportar cierta objetividad a

la clnica que explican los padres.

Signos en Historia Clnica y Observacin

Muchos nios TDA/H se convierten en tornados en

miniatura en cuanto empiezan a andar. Durante la etapa preescolar, la mayora eran muy movidos y algunos eran irascibles y pegaban a los dems. El primer informe escolar suele comentar: se distrae con facilidad y suele interrumpir en clase. Hay una gran diferencia entre su rendimiento escolar individualizado y en grupo sin supervisar. La mayora no saben estarse quietos y, mientras se les est hablando, no dejan de moverse y de mirar a todas partes.

Signos en Historia Clnica y Observacin

En casa, la mayora de nios con TDA/H son insaciables, insisten e insisten y generan una gran tensin. Su comportamiento en grupo es inadecuado y, cuando juegan con otro nio, son mandones y dominantes. Su impulsividad les hace propicios a los accidentes, tanto fsicos como verbales. Al hablar con sus padres, enseguida se percibe su frustracin, estrs y confusin.

 Se estima que en un 90% de los casos, haciendo una buena historia clnica, se puede diagnosticar el TDA/H. Los nios que slo

presentan inatencin y dificultades de aprendizaje resultan ms difciles de diagnosticar.

Valoracin Neuropsicolgica de TDA/H

Anamnesis/historia clnica. Evaluacin neurocognitiva:
Capacidad intelectual global: WISC-R/ K-ABC/ K-BIT/ CUMANIN

Memoria verbal-auditiva y visual:

TOMAL/TAVECI/ Figura de Rey.

Atencin:
Test de los Colores Stroop/ Diferencia de Caras/ d2/ Seleccin de subtests atencionales del WISC-R y K-ABC.

Lenguaje. reas a evaluar:

Comprensin/Expresin/Lectura y Escritura/Lenguaje espontneo.

 Funciones visoperceptivas y visoconstructivas: Figura de Rey/ Bender/ Seleccin de subtests de pruebas de rendimiento global.
Funciones ejecutivas: Se puede evaluar con la seleccin de subtests de las pruebas anteriormente citadas.

Evaluacin conductual mediante:

Escala de Conners. Cuestionario EDAH (Narbona y cols). Criterios diagnsticos del DSM-IV-R.

Cuestionarios de comportamiento de Achenbach.

CASOS CLINICOS